張健 鄒長虹

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《2016年歐洲心臟病學會急慢性心力衰竭診斷與治療指南》非藥物治療部分解讀

張健 鄒長虹

心力衰竭； 起搏器； 心肌梗死

在2016年5月召開的歐洲心力衰竭年會上，歐洲心臟病學會(ESC)正式頒布了《2016年ESC急慢性心力衰竭診斷與治療指南》(以下簡稱《2016年指南》)[1]。該指南是在《ESC急慢性心力衰竭診斷與治療指南2012》(以下簡稱《2012年指南》[2]基礎上，結(jié)合最新研究證據(jù)，進行廣泛討論后制定的。本文重點介紹與心力衰竭介入治療相關的內(nèi)容。

在射血分數(shù)降低的心力衰竭(heart failure with reduced left ventriular ejection fraction，HFrEF)患者非外科器械治療方面，《2016年指南》主要介紹了植入式心臟轉(zhuǎn)復除顫器(implantable cardioverter defibrillator，ICD)及心臟再同步化治療(cardiac resynchronizaton therapy，CRT)的應用推薦，其他特殊治療措施，如壓力反射激活治療、迷走神經(jīng)刺激、膈神經(jīng)起搏以及心臟收縮調(diào)節(jié)器等，由于循證醫(yī)學證據(jù)尚不充分，未在《2016年指南》中詳細闡述。此外，《2016年指南》在心力衰竭合并冠心病、心房顫動以及瓣膜性心臟病診治方面的推薦建議也有更新。本文也將對其中介入治療相關部分進行解讀。

1 植入式心臟轉(zhuǎn)復除顫器

與《2012年指南》相比，《2016年指南》對ICD的治療建議總體變化不大。

二級預防：對于從室性心律失常所致的血流動力學紊亂中恢復，預期能以良好功能狀態(tài)生存>1年的患者，建議植入ICD以降低猝死和全因死亡風險(Ⅰ，A)。

一級預防：對于癥狀性心力衰竭[紐約心臟病學會(NYHA)分級Ⅱ～Ⅲ級]，已接受至少3個月的優(yōu)化藥物治療，但左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fractions，LVEF)≤ 35%，預期能以良好功能狀態(tài)生存>1年的患者，建議植入ICD以降低猝死和全因死亡風險[缺血性心肌病(急性心肌梗死40 d以內(nèi)除外；Ⅰ，A)，擴張型心肌病(Ⅰ，B)]。

不建議在急性心肌梗死發(fā)作40 d內(nèi)植入ICD，此時植入ICD并不能改善預后(Ⅲ，A)。

不建議給癥狀嚴重的NYHA分級Ⅳ級、并且對藥物治療反應差的心力衰竭患者植入ICD，除非患者準備植入CRT、左心室輔助裝置或者接受心臟移植(Ⅲ，C)。

除此之外，《2016年指南》在ICD應用的一些具體治療細節(jié)方面，根據(jù)最新臨床試驗結(jié)果，提出了一些新的建議。

根據(jù)MADIT-RIT試驗[3]和ADVANCE-Ⅲ試驗[4]結(jié)果，《2016年指南》強調(diào)，優(yōu)化ICD程控，如提高檢測頻率或延遲發(fā)放治療(延長診斷時間)，可以顯著減少不恰當放電(由信號干擾或心房顫動引發(fā))或非必要放電(由可自行終止的室性心動過速引發(fā))。

《2016年指南》推薦，如果ICD電池接近耗竭，建議由有經(jīng)驗的心臟專科醫(yī)師對患者進行仔細評估后再考慮更換[5]，因為治療目標、患者需求和臨床狀態(tài)可能有所改變(Ⅱa，B)。對于LVEF已經(jīng)明顯改善的患者以及植入ICD后從未發(fā)生過治療事件的患者，是否還需要更換ICD目前仍存在爭議。

《2016年指南》指出，皮下ICD可能與傳統(tǒng)ICD一樣有限，而且手術操作風險較低，尤其適合用于經(jīng)靜脈入徑困難或由于感染需要去除ICD的患者[6]。盡管如此，仍需謹慎選擇適應證。因為皮下ICD治療嚴重心動過緩的能力有效，不能抗心動過速起搏(antitachycardia pacing，ATP)及沒有CRT功能。期待大樣本臨床研究來證實皮下ICD的安全性和有效性。對于有心臟性猝死風險的心力衰竭患者，例如，急性心肌損傷后LVEF明顯降低的患者在左心室功能恢復前、等待心臟移植的過渡期等，可考慮短期應用可穿戴式ICD或?qū)⑵渥鳛橹踩隝CD之前的過渡治療(Ⅱb，C)[7]。但目前還缺乏前瞻性臨床研究。

2 心臟再同步化治療

與《2012年指南》相比，《2016年指南》對于植入CRT的建議有較大變化。

《2016年指南》建議，對于竇性心律，心電圖QRS間期≥150 ms，QRS波呈左束支傳導阻滯形態(tài)，優(yōu)化藥物治療后LVEF≤ 35%的癥狀性心力衰竭患者(NYHA分級Ⅱ～Ⅳ級)，建議植入CRT以改善癥狀、提高生活質(zhì)量及降低心力衰竭死亡率(Ⅰ，A)。而在《2012年指南》中，對于NYHA分級Ⅲ級或非臥床的Ⅳ級患者，要求QRS間期≥120 ms；對于NYHA分級Ⅱ級的患者，要求QRS間期≥130 ms。

《2016年指南》對于竇性心律，心電圖QRS間期≥150 ms，QRS波呈非左束支傳導阻滯形態(tài)，優(yōu)化藥物治療后LVEF≤ 35%的癥狀性心力衰竭患者，應該考慮植入CRT以改善癥狀、提高生活質(zhì)量及降低心力衰竭死亡率(Ⅱa，B)。而在《2012年指南》中，如果QRS波為非左束支傳導阻滯形態(tài)，只要QRS間期≥150 ms，即應該考慮植入CRT(Ⅱa，A)。

《2016年指南》對于竇性心律，心電圖QRS間期130～149 ms，QRS波呈左束支傳導阻滯形態(tài)，優(yōu)化藥物治療后LVEF≤ 35%的癥狀性心力衰竭患者，建議植入CRT以改善癥狀、提高生活質(zhì)量及降低心力衰竭死亡率(Ⅰ，B)。而在《2012年指南》中，對于NYHA分級Ⅲ級或非臥床的Ⅳ級患者，要求LVEF≤ 35%；對于NYHA分級Ⅱ級的患者，要求LVEF≤30%。

《2016年指南》對于竇性心律，心電圖QRS間期130～149 ms，QRS波呈非左束支傳導阻滯形態(tài)，優(yōu)化藥物治療后LVEF≤ 35%的癥狀性心力衰竭患者，可以考慮植入CRT以改善癥狀、提高生活質(zhì)量及降低心力衰竭死亡率(Ⅱb，B)。而在《2012年指南》中，如果QRS間期<150 ms，QRS波為非左束支傳導阻滯形態(tài)，則無CRT適應證。

《2016年指南》對于HFrEF患者，無論NYHA分級為多少級，如果存在心室起搏適應證和高度房室傳導阻滯，建議植入CRT而不是右心室起搏以降低心力衰竭的發(fā)病率，包括合并心房顫動患者(Ⅰ，A)。對于合并心房顫動的心力衰竭患者，優(yōu)化藥物治療后，NYHA分級Ⅲ～Ⅳ級，LVEF≤ 35%，QRS間期≥130 ms，應該考慮植入CRT，以改善癥狀、降低心力衰竭的發(fā)病率和死亡率(Ⅱa，B)。CRT植入前需評估確保雙心室起搏的措施或可能轉(zhuǎn)復為竇性心律。而在《2012年指南》中要求QRS間期≥120 ms。對于HFrEF患者，植入傳統(tǒng)起搏器或ICD后經(jīng)優(yōu)化藥物治療仍出現(xiàn)心力衰竭惡化，具有較高比例右心室起搏，可以考慮升級為CRT。不適用于穩(wěn)定性心力衰竭(Ⅱb，B)。

在《2012年指南》，對于QRS間期<120 ms患者是否植入CRT還有爭議。根據(jù)Echo-CRT研究[8]結(jié)果，在《2016年指南》中，對于QRS間期<130 ms患者不建議植入CRT(Ⅲ，A)。

3 其他植入式電子裝置

對于HFrEF患者，優(yōu)化藥物治療之后仍有癥狀但不符合CRT適應證者，目前已有一些新型植入式電子裝置，部分已通過批準在一些歐盟國家臨床應用，但目前仍在進行臨床試驗評估。

心肌收縮調(diào)節(jié)器(CCM)的植入方式與CRT類似，是在心室的絕對不應期給予非興奮性的電刺激，以加強心肌收縮力，該刺激不起搏心臟。已經(jīng)在NYHA分級Ⅱ～Ⅲ級，QRS間期正常(<120 ms)的HFrEF患者評估了CCM的臨床療效[9]。個體患者薈萃分析結(jié)果表明，經(jīng)CCM治療的患者，運動耐力[峰值耗氧量(peak VO2)]和生活質(zhì)量[明尼蘇達心力衰竭問卷(MLWHFQ)]均提高。因此，經(jīng)選擇的心力衰竭患者可以考慮接受CCM治療。但CCM治療對于心力衰竭發(fā)生率和死亡率的影響目前尚不確定。

其他治療心力衰竭的植入式電子裝置，主要是通過靶向電刺激來調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng)(ANS)的活動，包括迷走神經(jīng)刺激、脊索刺激、頸動脈體消融及腎交感神經(jīng)去除術等[10]。但能否改善癥狀或預后，尚未在隨機臨床試驗中證實。

4 心力衰竭合并冠心病

關于心力衰竭合并冠心病的評估，《2016年指南》指出，如果心力衰竭患者存在冠心病的驗前概率為中高級別，并且無創(chuàng)負荷試驗提示存在心肌缺血，為明確診斷冠心病及其嚴重程度，應該考慮行侵入性冠狀動脈造影(Ⅱa，C)。如果心力衰竭合并心絞痛患者對藥物治療無效，或者既往有癥狀性室性心動過速或心搏驟停病史，建議行侵入性冠狀動脈造影檢查以明確冠心病診斷及冠狀動脈病變嚴重程度(Ⅰ，C)，因為這些患者是冠狀動脈血運重建的潛在對象。

關于心力衰竭合并冠心病的治療，如果心力衰竭合并心絞痛患者抗心絞痛治療后仍有癥狀，建議行冠狀動脈血運重建(Ⅰ，A)，但對于血運重建方式，即對于經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)或冠狀動脈旁路移植術(coronary artery bypass grafting，CABG)的選擇，應該由心臟團隊在仔細評估患者的臨床狀況和冠狀動脈解剖、預期冠狀動脈完全血運重建、并存的瓣膜疾病及合并疾病后再確定。這些推薦意見與《2012年指南》類似。

5 心力衰竭合并心房顫動

關于心力衰竭合并心房顫動的治療，與《2012年指南》類似，在《2016年指南》中也分為室率控制、節(jié)律控制和預防血栓栓塞三個部分。

在節(jié)律控制部分，《2016年指南》指出，對于心房顫動合并癥狀性心力衰竭和左心室收縮功能不全患者，給予優(yōu)化藥物治療和足夠的室率控制后，若仍有心力衰竭的癥狀或體征，可以考慮給予電轉(zhuǎn)律或使用胺碘酮藥物轉(zhuǎn)律，以改善患者的臨床狀況(Ⅱb，B)，這與《2012年指南》推薦類似(Ⅱb，C)。

此外，最新一項有關心房顫動射頻消融的薈萃分析結(jié)果顯示，心房顫動伴左心室功能不全患者行肺靜脈射頻消融成功率高，可以提高患者的LVEF，改善其心功能[11]。因此，《2016年指南》指出，心力衰竭合并心房顫動患者，在優(yōu)化藥物治療及室率控制基礎上，若仍有心力衰竭癥狀或體征，可以考慮行心房顫動射頻消融以恢復竇性心律，改善患者的癥狀及臨床狀況(Ⅱb，B)。

6 瓣膜性心臟病的介入治療

在瓣膜性心臟病的介入治療方面，《2016年指南》更新了部分推薦意見。對于嚴重主動脈瓣狹窄患者，經(jīng)“心臟團隊”評估不適合外科手術并且預期壽命>1年的患者，建議行經(jīng)導管主動脈瓣置入術(transcatheter aortic valve implantation，TAVI；Ⅰ，B)。對于嚴重主動脈瓣狹窄中的高?；颊?，雖然適合行外科手術，但“心臟團隊”專家基于患者個體危險性及主動脈瓣解剖特點支持行TAVI的，應該考慮行TAVI(Ⅱa，A)。最新一項臨床研究結(jié)果表明，與外科手術相比，采用自膨式的經(jīng)導管主動脈瓣生物假體的TAVI可以顯著提高患者的1年生存率，這種獲益可以持續(xù)至2年[12]。

由于目前對主動脈瓣反流、二尖瓣反流以及三尖瓣反流的治療尚缺乏大規(guī)模隨機對照研究結(jié)果。因此，《2016年指南》對于上述瓣膜性心臟病治療的推薦建議多為C級證據(jù)。

需要指出，《2016年指南》也存在一些未解決問題。在器械和介入治療方面主要包括：(1)心力衰竭特異亞組(如致心律失常性右心室心肌病和射血分數(shù)中間范圍的心力衰竭/射血分數(shù)保留的心力衰竭患者)植入ICD的適應證及如何選擇最佳ICD候選者；(2)QRS波形態(tài)或間期是否可作為CRT反應的預測因素；(3)心房顫動患者中CRT的應用；(4)肺靜脈消融作為一種節(jié)律控制策略在心力衰竭合并心房顫動患者中的療效；(5)復發(fā)、難治性的室性心律失常患者介入治療措施；(6)心力衰竭患者中遠程監(jiān)控策略的作用；(7)非手術(介入)方式矯正功能性二尖瓣反流和三尖瓣反流；(8)識別心力衰竭合并慢性穩(wěn)定性冠心病患者中需要行冠狀動脈造影及血運重建治療的適應證。

總之，《2016年指南》是在《2012年指南》基礎上，結(jié)合最新研究結(jié)果，進行廣泛的討論后制定的，從而為心力衰竭的診斷和治療提供有實用意義的、基于證據(jù)的意見。

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10.3969/j.issn.1004-8812.2016.11.004

100037 北京，國家心血管病中心 中國醫(yī)學科學院 阜外醫(yī)院心力衰竭中心

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2016-10-27)