王斌 韓雅玲 荊全民 徐凱 王效增 馬穎艷 梁振洋 王耿 劉海偉 關(guān)紹義

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·臨床研究·

邊支血管內(nèi)超聲指導(dǎo)開通主支無(wú)殘端慢性完全閉塞病變

王斌 韓雅玲 荊全民 徐凱 王效增 馬穎艷 梁振洋 王耿 劉海偉 關(guān)紹義

目的 研究邊支血管內(nèi)超聲(intravascularultrasound，IVUS)指導(dǎo)開通冠狀動(dòng)脈主支無(wú)殘端慢性完全閉塞病變(chronictotalocclusion，CTO)的可能性和療效。方法 自2010年4月至2016年9月，沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院心內(nèi)科對(duì)14例冠狀動(dòng)脈主支有CTO，閉塞處無(wú)殘端但有分支的冠心病患者行邊支內(nèi)IVUS，在IVUS指導(dǎo)下對(duì)主支CTO實(shí)施經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneouscoronaryintervention,PCI)。結(jié)果 經(jīng)對(duì)角支內(nèi)IVUS尋找前降支中段CTO閉塞段開口10例，比例最高，占71.4%。IVUS指導(dǎo)導(dǎo)絲穿刺CTO殘端成功12例，占85.7%。穿刺CTO殘端后成功通過(guò)CTO達(dá)到遠(yuǎn)端真腔9例，占64.3%。共對(duì)12例患者首先嘗試應(yīng)用FielderXT導(dǎo)絲，1例成功穿刺CTO殘端。應(yīng)用高硬度CTO專用導(dǎo)絲成功穿刺CTO殘端11例。結(jié)論 邊支內(nèi)IVUS指導(dǎo)開通冠狀動(dòng)脈主支無(wú)殘端CTO是可行的，此種情況下應(yīng)首選硬度較強(qiáng)的CTO專用導(dǎo)絲而非硬度較差的錐形導(dǎo)絲。

血管成形術(shù)； 慢性完全閉塞病變； 血管內(nèi)超聲； 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療

盡管冠狀動(dòng)脈介入器械及技術(shù)已有極大改進(jìn)，但是冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變(chronic total occlusion，CTO)仍是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)的難點(diǎn)[1]。開通CTO失敗的預(yù)測(cè)因素包括橋側(cè)支、閉塞時(shí)間、閉塞段過(guò)長(zhǎng)、CTO近端無(wú)殘端且有分支等[2]。對(duì)于無(wú)殘端且有分支的CTO，應(yīng)用常規(guī)方法進(jìn)行PCI的開通率低，主要原因有術(shù)者難以判斷CTO近端入口以及導(dǎo)絲容易滑入邊支。本文擬探討經(jīng)邊支行血管內(nèi)超聲(intravascular ultrasound，IVUS)指導(dǎo)開通冠狀動(dòng)脈主支無(wú)殘端CTO的可能性及療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

自2010年4月至2016年9月，沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院心內(nèi)科對(duì)14例冠狀動(dòng)脈主支有CTO，閉塞處無(wú)殘端但有分支的冠心病患者行邊支內(nèi)IVUS(Atlantis SR Pro 或Opticross, Boston Scientific)，在IVUS指導(dǎo)下對(duì)主支CTO實(shí)施PCI。

1.2 相關(guān)定義

CTO定義為不少于3個(gè)月的閉塞病變，冠狀動(dòng)脈造影顯示前向血流TIMI 0級(jí)。輕度鈣化定義為點(diǎn)狀鈣化，中度鈣化定義為鈣化部分≤50%血管參考直徑，重度鈣化定義為鈣化部分>50%血管參考直徑[3]。側(cè)支循環(huán)分級(jí)采用Rentrop分型[4]。

1.3 術(shù)中操作

送普通PCI導(dǎo)絲[如Balance Middleweight Universal(BMW)導(dǎo)絲(Abbott)]至邊支遠(yuǎn)端，沿該導(dǎo)絲送入IVUS檢查導(dǎo)管，IVUS探頭到達(dá)邊支中段，在自動(dòng)模式下，從邊支中段回撤IVUS探頭至主支CTO以近節(jié)段，尋找主支CTO入口。再次將IVUS探頭送至主支CTO入口附近，送入另一硬度較強(qiáng)的CTO專用導(dǎo)絲[如Conquest系列(Asahi Intecc，Aichi)、Miracle系列導(dǎo)絲(Asahi Intecc，Aichi)]，結(jié)合IVUS圖像和X線影像，操控導(dǎo)絲進(jìn)入CTO近端。在主支導(dǎo)絲進(jìn)入CTO近端后，將IVUS探頭送至邊支中段，再次在自動(dòng)模式下回撤，掃描CTO近端入口處，與前次IVUS圖像對(duì)比，確認(rèn)導(dǎo)絲進(jìn)入CTO近端真腔。繼續(xù)操控導(dǎo)絲通過(guò)CTO節(jié)段。典型病例操作過(guò)程見圖1。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 患者基線資料及CTO病變特點(diǎn)

共入選14例患者，其中男13例(92.9%)，平均年齡(56±8)歲。其基線資料及CTO病變特點(diǎn)見表1。

LAD，前降支；D1，第一對(duì)角支；IVUS，血管內(nèi)超聲；CTO，慢性完全閉塞病變圖1 典型病例操作過(guò)程 A：LAD中段閉塞，無(wú)殘端，閉塞處發(fā)出D1；B：BMW導(dǎo)絲置于D1內(nèi)，從D1中段向LAD近段自動(dòng)回撤IVUS探頭，確定LAD閉塞處位置；C：Conquest導(dǎo)絲在超聲探頭和X線影像指引下，穿刺進(jìn)入閉塞段內(nèi)約10 mm后，再次送IVUS探頭至D1中段；D：再次從D1向LAD近段自動(dòng)回撤IVUS探頭，確認(rèn)導(dǎo)絲進(jìn)入LAD CTO病變內(nèi)真腔(白箭頭所指為Conquest導(dǎo)絲)；E：導(dǎo)絲在微導(dǎo)管支持下送入LAD遠(yuǎn)端；F：置入支架，LAD CTO被成功開通

項(xiàng)目患者(14例)男[例(%)]13(929)年齡(歲，x±s)56±8高血壓病[例(%)]11(786)糖尿病[例(%)]7(500)吸煙史[例(%)]11(786)既往心肌梗死史[例(%)]2(143)既往PCI[例(%)]10(714)既往CABG[例(%)]0(00)急性冠狀動(dòng)脈綜合征[例(%)]10(714)穩(wěn)定性冠心病[例(%)]4(286)CTO 長(zhǎng)度>20mm[例(%)]10(714) 中度以上鈣化[例(%)]4(286) 橋側(cè)支[例(%)]4(286) 側(cè)支循環(huán)[例(%)] 1級(jí)6(429) 2級(jí)8(571) 3級(jí)0(00) J?CTO評(píng)分(分，x±s)22±05

注：CTO，慢性完全閉塞病變；PCI，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；CABG，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)

2.2 患者PCI術(shù)中特征(表2)

多數(shù)患者采用股動(dòng)脈入徑，并行雙側(cè)冠狀動(dòng)脈造影，同時(shí)，術(shù)中應(yīng)用7F或8F指引導(dǎo)管和微導(dǎo)管占較高比例。經(jīng)對(duì)角支內(nèi)IVUS尋找前降支(leftanteriordescending，LAD)中段CTO閉塞段開口10例，比例最高，占71.4%；其次為經(jīng)中間支內(nèi)IVUS尋找LAD根部閉塞段開口2例，占14.3%。IVUS指導(dǎo)導(dǎo)絲穿刺CTO殘端成功12例，占85.7%。穿刺CTO殘端后成功通過(guò)CTO達(dá)到遠(yuǎn)端真腔9例，占64.3%，占穿刺CTO殘端成功總數(shù)的75.0%(9/12)；穿刺CTO殘端后未能通過(guò)CTO達(dá)到遠(yuǎn)端真腔的3例患者改用逆向?qū)Ыz技術(shù)后成功開通CTO。IVUS指導(dǎo)導(dǎo)絲穿刺CTO殘端失敗的2例患者最終未能開通CTO。共對(duì)12例患者首先嘗試FielderXT導(dǎo)絲(AsahiIntecc，Aichi)穿刺CTO殘端，11例失敗，1例成功，但該導(dǎo)絲未能通過(guò)CTO到達(dá)遠(yuǎn)端真腔，改逆向?qū)Ыz技術(shù)后成功。應(yīng)用高硬度CTO專用導(dǎo)絲成功穿刺CTO殘端11例，包括Conquest導(dǎo)絲3例、ConquestPro導(dǎo)絲1例、Miracle12導(dǎo)絲1例、Miracle6導(dǎo)絲3例、Miracle3導(dǎo)絲3例。其中1例女性患者，盡管冠狀動(dòng)脈造影顯示LAD中段閉塞處(對(duì)角支開口以遠(yuǎn))血流TIMIⅠ級(jí)，首先嘗試FieldXT導(dǎo)絲仍未能通過(guò)病變，在IVUS指導(dǎo)下送Conquest導(dǎo)絲成功通過(guò)CTO。

表2 14例患者PCI術(shù)中特征[例(%)]

注：PCI，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；IVUS，血管內(nèi)超聲；CTO，慢性完全閉塞病變；LAD，前降支；RCA，右冠狀動(dòng)脈

3 討論

IVUS作為一種血管腔內(nèi)檢查手段，目前已被廣泛應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈疾病的檢查和治療[5]。在CTO介入治療過(guò)程中，IVUS主要被應(yīng)用于下述兩種情況：(1)當(dāng)導(dǎo)絲走行于CTO節(jié)段內(nèi)假腔時(shí)，沿假腔內(nèi)導(dǎo)絲送入IVUS導(dǎo)管，指導(dǎo)第2條導(dǎo)絲(正向或逆向)進(jìn)入CTO真腔[6]；(2)即本文闡述的這種情形，利用邊支內(nèi)IVUS指導(dǎo)導(dǎo)絲進(jìn)入CTO近端[7]，進(jìn)而開通CTO。本組數(shù)據(jù)中有3例患者導(dǎo)絲進(jìn)入CTO殘端，但未能通過(guò)CTO達(dá)到遠(yuǎn)端真腔，其中2例患者為導(dǎo)絲在進(jìn)入CTO殘端時(shí)即未在真腔內(nèi)，導(dǎo)致導(dǎo)絲無(wú)法到達(dá)CTO遠(yuǎn)端真腔；另1例雖然導(dǎo)絲進(jìn)入CTO殘端真腔，但CTO節(jié)段較長(zhǎng)，在導(dǎo)絲繼續(xù)前行時(shí)進(jìn)入假腔。此3例患者最終采用逆向?qū)Ыz技術(shù)，正向?qū)Ыz和逆向?qū)Ыz配合使用，最后成功開通CTO。另有2例患者在IVUS指導(dǎo)下導(dǎo)絲未能進(jìn)入CTO殘端。其中第1例患者失敗原因?yàn)樾g(shù)中準(zhǔn)備不足，術(shù)者采用經(jīng)橈動(dòng)脈入徑、6F指引導(dǎo)管，未采用對(duì)側(cè)造影，雖應(yīng)用IVUS指導(dǎo)，但由于指引導(dǎo)管腔較小，器械操控困難，最終導(dǎo)絲未能穿刺進(jìn)入CTO；第2例患者失敗原因?yàn)樾g(shù)者經(jīng)驗(yàn)相對(duì)缺乏，且對(duì)IVUS影像特點(diǎn)不熟悉，手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，術(shù)中先經(jīng)橈動(dòng)脈入徑，失敗后臨時(shí)改為股動(dòng)脈入徑，因此未能完成導(dǎo)絲穿刺進(jìn)入CTO。

隨著CTO病理特點(diǎn)研究取得進(jìn)展，研究者發(fā)現(xiàn)CTO病變多數(shù)存在微孔道[8]。FielderXT導(dǎo)絲[其頭端直徑為0.009in(1in=2.54cm)]的應(yīng)用，大大提高了CTO的開通率[9]，因此，F(xiàn)ielderXT常常作為開通CTO的首選導(dǎo)絲。但是，本文提及的14例CTO，對(duì)其中12例首選應(yīng)用FielderXT，僅1例導(dǎo)絲穿刺進(jìn)入CTO，但未能達(dá)遠(yuǎn)端真腔。導(dǎo)絲不能穿刺CTO殘端的原因主要是FielderXT導(dǎo)絲容易滑入邊支，另外，即使導(dǎo)絲頭端能進(jìn)入CTO殘端少許，但導(dǎo)絲頭端過(guò)軟，缺乏前行的支撐力，仍很難進(jìn)入CTO更多。反觀硬度較強(qiáng)的CTO專用導(dǎo)絲表現(xiàn)良好，14例CTO中，11例應(yīng)用高硬度CTO專用導(dǎo)絲成功穿刺CTO近端(9例為FielderXT失敗后應(yīng)用，2例為首選應(yīng)用)，最終9例成功到達(dá)CTO病變遠(yuǎn)端真腔。

通過(guò)本文數(shù)據(jù)可初步得出以下結(jié)論：利用邊支內(nèi)IVUS指導(dǎo)開通冠狀動(dòng)脈主支無(wú)殘端CTO是行之有效的策略，另外，首選導(dǎo)絲應(yīng)為硬度更強(qiáng)的CTO專用導(dǎo)絲。

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Recanalization of stumpless chronic total occlusion with intravascular ultrasound guidance in the side branch

WANGBin,HANYa-ling,JINGQuan-min,XUKai,WANGXiao-zeng,MAYing-yan,LIANGZhen-yang,WANGGeng,LIUHai-wei,GUANShao-yi.DepartmentofCardiology,GeneralHospitalofShenyangMilitaryRegion,Shenyang110016,China

Correspondingauthor:WANGBin,Email:wangbindl@hotmail.com

Objective To investigate the possibility and efficacy of opening the stumpless chronic total occlusion (CTO) of coronary artery with guidance by intravascular ultrasound (IVUS) in the side branch. Methods Fourteen patients with coronary artery disease were enrolled from April, 2010 to September, 2016. The stumpless CTOs in main coronary artery with a side branch at the location of CTO were found in these patients under coronary angiography. The IVUS catheter was sent to the side branch by the wire in it. The wire in the main coronary artery was manipulated into the proximal edge in true lumen of CTO. Results Percentage of attempting to find the proximal edge of CTO in middle segment of left anterior descending artery by IVUS in diagonal branch is the highest of 71.4%. Twelve CTOs archieved a successful penetration in proximal edge by the guidance of IVUS in the branch artery. Nine CTOs were crossed by the wire in true lumen. Twelve CTOs were tried with Fielder XT firstly, one of which was eventually success. Eleven CTOs were penetrated by the stiffer CTO wire. Conclusions It is feasible that the stumpless CTO to be opened with the guidance by IVUS in the side branch. The first choice for wire should be the stiffer CTO wire, not the taped soft wire in this situation.

Angioplasty; Chronic total occlusion; Introvascular ultrasound; Percutaneous coronary intervention

10.3969/j.issn.1004-8812.2016.11.011

遼寧省科技攻關(guān)項(xiàng)目(2013225089)

110016 遼寧沈陽(yáng)，沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院心內(nèi)科 全軍心血管病研究所

王斌，Email：wangbindl@hotmail.com

R541.4

2016-09-18)