劉海偉 王效增 荊全民 馬穎艷 徐凱 王耿 王斌 關(guān)紹義 趙昕 韓雅玲

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·臨床研究·

血栓抽吸后行直接冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)對(duì)急性ST段抬高心肌梗死患者的療效觀察

劉海偉 王效增 荊全民 馬穎艷 徐凱 王耿 王斌 關(guān)紹義 趙昕 韓雅玲

目的 評(píng)估血栓抽吸(TA)后行直接冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)對(duì)ST段抬高心肌梗死(STEMI)患者預(yù)后的影響。方法 納入2011年12月至2014年7月因STEMI入院且發(fā)病在12h內(nèi)并行直接冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)、符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者443例，其中TA后直接置入支架患者113例(TA組)，TA后球囊預(yù)擴(kuò)張(BP)患者330例(TA+BP組)。主要終點(diǎn)：12個(gè)月主要不良心血管事件(MACE)的發(fā)生情況；次要終點(diǎn)：靶血管遠(yuǎn)段栓塞和支架內(nèi)血栓形成。結(jié)果 所有患者均成功置入支架。TA組患者術(shù)后60min內(nèi)ST段回落>50%的比例(69.0%比51.8%，P=0.001)顯著大于TA+BP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。TA組TIMI血流≥Ⅱ級(jí)在TA后即刻(76.1%比65.8%，P=0.043)、支架置入前/BP后(76.1%比62.4%，P=0.012)、支架置入后(92.0%比84.5%，P=0.042)及手術(shù)結(jié)束前(95.6%比91.2%，P=0.033)比例顯著大于TA+BP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而術(shù)中因TIMI血流欠佳或血栓負(fù)荷仍較重而補(bǔ)救性使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制藥的比例(16.8%比27.6%，P=0.026)及靶血管遠(yuǎn)段栓塞的比例(6.2%比13.3%，P=0.040)顯著低于TA+BP組，差異亦均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然兩組患者在住院期間和隨訪12個(gè)月的MACE發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但TA組患者總MACE發(fā)生率(5.3%比11.8%，P=0.041)顯著低于TA+BP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論TA后行直接冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)可改善STEMI患者最終的心肌再灌注，從而改善患者短期臨床預(yù)后。

心肌梗死； 冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)； 血栓抽吸

ST段抬高心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)患者接受直接冠狀動(dòng)脈(冠脈)支架置入術(shù)時(shí)，無(wú)復(fù)流發(fā)生率較高。梗死相關(guān)冠脈的粥樣斑塊或血栓破裂、脫落及栓塞遠(yuǎn)端血管床是導(dǎo)致無(wú)復(fù)流的最重要原因之一。常規(guī)球囊預(yù)擴(kuò)張(balloon predilatation，BP)可增加斑塊或血栓破裂、脫落的概率，促進(jìn)無(wú)復(fù)流/慢血流的發(fā)生。血栓抽吸(thrombosis aspiration，TA)因能減輕血栓負(fù)荷，理論上可改善STEMI患者的預(yù)后，但新近國(guó)外大規(guī)模臨床研究結(jié)果顯示，常規(guī)TA不改善STEMI患者接受直接冠脈支架置入術(shù)的預(yù)后[1-3]。分析其部分原因可能與使用TA后選擇BP與否有一定關(guān)系[4]。本文以TA后使用BP并置入支架的STEMI患者作為對(duì)照，旨在觀察選擇性TA后直接置入支架治療時(shí)，無(wú)復(fù)流及血栓栓塞血管床的發(fā)生情況及其對(duì)住院期間和隨訪12個(gè)月結(jié)果的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2011年12月至2014年7月因STEMI來(lái)沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院就診并行直接冠脈支架置入術(shù)的患者共1968例，共有443例患者在術(shù)中選擇性使用了TA且符合觀察標(biāo)準(zhǔn)，其中113例為選擇性使用TA后無(wú)BP直接置入支架(TA組)，另外330例患者為T(mén)A且BP后置入支架(TA+BP組)。兩組患者均置入藥物洗脫支架(drug eluting stent，DES)。入選標(biāo)準(zhǔn)：罪犯血管血栓負(fù)荷嚴(yán)重[5]，需行TA且根據(jù)冠脈病變影像預(yù)判抽吸導(dǎo)管能夠通過(guò)冠脈病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：罪犯病變?yōu)榉羌毙蚤]塞病變(病變狹窄小于95%或血流TIMI>Ⅰ級(jí))且血栓負(fù)荷小、左主干病變、再狹窄病變、嚴(yán)重鈣化迂曲病變、小血管病變(<2.5 mm)、即刻未能置入支架者、擇期行冠脈旁路移植術(shù)患者、既往心肌梗死史及心源性休克患者。TA導(dǎo)管采用6 F的ZEEK、Goodman或EXPORT等手動(dòng)抽吸導(dǎo)管裝置。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療方法

STEMI診斷依照中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)2010年修訂的《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[6]。STEMI發(fā)病12 h內(nèi)行直接冠脈支架置入術(shù)，術(shù)前均常規(guī)頓服阿司匹林300 mg、氯吡格雷600 mg或者替格瑞洛180 mg，根據(jù)患者適應(yīng)證圍術(shù)期選擇使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制藥(glycoprotein Ⅱb/Ⅲa inhibitor，GPI)。GPI的具體劑量：靜脈內(nèi)推注并持續(xù)靜脈滴注，起始推注劑量為10 μg/kg，在3 min內(nèi)推注完畢，而后以0.15 μg/(kg·min)的速率維持靜脈滴注，靜脈滴注持續(xù)至術(shù)后12～36 h[7]。術(shù)后常規(guī)口服阿司匹林100 mg、每日1次，氯吡格雷75 mg、每日1次或替格瑞洛90 mg、每日2次，并進(jìn)行其他內(nèi)科常規(guī)治療。罪犯病變的判斷根據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn)及心電圖ST段抬高導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行綜合判斷。無(wú)復(fù)流判斷標(biāo)準(zhǔn)：直接冠脈支架置入術(shù)后冠脈造影TIMI血流<Ⅱ級(jí)，無(wú)內(nèi)膜撕裂、管壁夾層及痙攣等機(jī)械性梗阻存在。支架內(nèi)血栓定義采用ARC標(biāo)準(zhǔn)[8]。置入的DES包括：西羅莫司DES(Cypher、EXCEL、Firebird、Partner、Tivoli)、紫杉醇DES(TAXUS)及依維莫司DES(Xience Ⅴ)。

1.3 院內(nèi)臨床資料采集、指標(biāo)觀察及隨訪

記錄入選患者的病史、發(fā)病時(shí)間、總?cè)毖獣r(shí)間、術(shù)后血流TIMI分級(jí)及靶血管遠(yuǎn)段栓塞情況等。記錄住院及隨訪12個(gè)月內(nèi)主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular event，MACE)及血栓發(fā)生情況。MACE包括：心源性死亡、非致死性心肌梗死及靶血管再次血運(yùn)重建(target vessel revascularization，TVR)。記錄術(shù)后1個(gè)月以上的冠脈造影復(fù)查結(jié)果。判斷再狹窄的標(biāo)準(zhǔn)為冠脈管腔直徑狹窄>50%。

定期門(mén)診復(fù)查和電話隨訪12個(gè)月。記錄MACE發(fā)生情況及死亡患者死因。主要終點(diǎn)：12個(gè)月MACE的發(fā)生情況；次要終點(diǎn)：靶血管遠(yuǎn)段栓塞和支架內(nèi)血栓形成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較

兩組患者性別、吸煙、高脂血癥、高血壓病、糖尿病、總?cè)毖獣r(shí)間、發(fā)病時(shí)間≤6h、心肌梗死部位、術(shù)前負(fù)荷量替格瑞洛及術(shù)前使用GPI等指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；而TA組患者年齡顯著低于TA+BP組[(58.6±10.8)歲比(61.3±12.0)歲，P=0.031]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

2.2 兩組患者冠脈病變特點(diǎn)及支架置入結(jié)果比較

兩組患者罪犯血管分布、多支血管病變、術(shù)前TIMI血流0級(jí)、參考血管直徑、抽吸導(dǎo)管通過(guò)靶病變、抽吸出肉眼可見(jiàn)血栓、平均支架置入數(shù)、平均支架直徑及平均支架長(zhǎng)度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。TA組患者罪犯病變分布于血管近/中段的比例(66.4%比52.1%)顯著高于TA+BP組，而分布于血管遠(yuǎn)段的比例(33.6%比47.9%)顯著低于TA+BP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.011)。TA組患者TIMI血流≥Ⅱ級(jí)在TA后即刻(76.1%比65.8%，P=0.043)、支架置入前/BP后(76.1%比62.4%，P=0.012)、支架置入后(92.0%比84.5%，P=0.042)及手術(shù)結(jié)束前(95.6%比91.2%，P=0.033)的比例顯著高于TA+BP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；進(jìn)一步分析TA+BP組內(nèi)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，支架置入前/BP后TIMI血流≥Ⅱ級(jí)患者比例較TA后即刻有下降趨勢(shì)(62.4%比65.8%，χ2=0.79，P=0.378)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。TA組患者支架置入后非順應(yīng)性球囊后擴(kuò)張比例(47.8%比31.8%，P=0.012)顯著大于TA+BP組，而術(shù)中因TIMI血流欠佳或血栓負(fù)荷仍較重而補(bǔ)救性使用GPI的比例(16.8%比27.6%，P=0.026)及靶血管遠(yuǎn)段栓塞的比例(6.2%比13.3%，P=0.040)顯著低于TA+BP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

2.3 兩組患者住院期間及隨訪結(jié)果比較

TA組患者術(shù)后60minST段回落>50%的比例(69.0%比51.8%，P=0.001)顯著大于TA+BP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。住院期間，兩組患者M(jìn)ACE及支架內(nèi)血栓發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，而TA組患者出院前復(fù)查冠脈造影的比例(5.3%比11.8%)顯著低于TA+BP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

所有患者均完成12個(gè)月臨床或電話隨訪。兩組患者隨訪期間冠脈造影復(fù)查比例、MACE發(fā)生率、支架內(nèi)血栓形成發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。由于TA組中隨訪期間TVR及總TVR比例均較TA+BP組有下降的趨勢(shì)(2.7%比7.6%，P=0.063；2.7%比7.9%，P=0.061)，使得TA組患者總MACE發(fā)生率(住院MACE與隨訪期間MACE發(fā)生率之和：5.3%比11.8%，P=0.041)顯著低于TA+BP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

表1 兩組患者基線資料比較

注：TA，血栓抽吸；TA+BP，血栓抽吸+球囊預(yù)擴(kuò)張；GPI，血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制藥

表2 兩組患者冠狀動(dòng)脈造影及PPCI結(jié)果比較

注：TA，血栓抽吸；TA+BP，血栓抽吸+球囊預(yù)擴(kuò)張；PPCI，直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；LAD，左前降支；LCX，左回旋支；RCA，右冠狀動(dòng)脈；GPI，血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制藥

表3 兩組患者住院期間及隨訪結(jié)果比較[例(%)]

注：TA，血栓抽吸；TA+BP，血栓抽吸+球囊預(yù)擴(kuò)張；MACE，主要不良心血管事件；TVR，靶血管再次血運(yùn)重建

3 討論

冠脈血管遠(yuǎn)段栓塞、無(wú)復(fù)流、慢血流等顯著影響PPCI對(duì)STEMI的效果。既往常規(guī)采用TA降低PPCI手術(shù)中無(wú)復(fù)流/慢血流的發(fā)生。但在新近臨床研究及《2015年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)心血管造影與介入學(xué)會(huì)STEMI患者PPCI指南》中，已不支持在直接冠脈支架置入術(shù)中常規(guī)使用TA裝置[2-3,9]。理論上，TA裝置可將冠脈內(nèi)的血栓抽吸至體外，減輕病變局部血栓負(fù)荷，但若隨后進(jìn)行BP可能會(huì)增加器械的“攪拌效應(yīng)”而提高局部血栓形成概率，同時(shí)因BP后造成斑塊脫落至血管遠(yuǎn)段，可能增加血管遠(yuǎn)段栓塞的概率[4,10]。本研究結(jié)果顯示，盡管兩組患者的罪犯病變嚴(yán)重程度相近，但在STEMI患者中選擇性使用TA并直接置入支架后可使罪犯血管血流得到顯著改善，無(wú)論TA后即刻還是支架置入后TIMI血流≥Ⅱ級(jí)的比例均明顯高于TA后行BP患者，同時(shí)在TA組中，罪犯血管遠(yuǎn)段栓塞發(fā)生率亦有所降低，需要補(bǔ)救性使用GPI的比例亦顯著降低。這些均可能與TA可減少罪犯血管內(nèi)血栓負(fù)荷及直接支架減少手術(shù)器械“攪拌效應(yīng)”相關(guān)。這在多個(gè)臨床研究中亦已得到證實(shí)[3-4,10-11]。韓雅玲等[12]報(bào)道，急性冠脈綜合征患者采用直接支架置入術(shù)是安全、有效的。在本研究中所有患者均為選擇性使用TA，但在TA后的操作過(guò)程中，由于部分患者的前向血流欠佳、考慮支架存在無(wú)法通過(guò)病變的可能，術(shù)者在TA后選擇BP。通過(guò)TA+BP組內(nèi)進(jìn)行比較證實(shí)，使用BP后前向血流未得到改善且有惡化的趨勢(shì)，故在TA后尤其是TA裝置能順利通過(guò)病變時(shí)，建議若能夠觀察到病變遠(yuǎn)段血管情況時(shí)，可首先嘗試選擇直接置入支架而非BP，以期改善罪犯血管最終的前向血流。此外值得注意的是，本研究結(jié)果未能提示TA減少住院及隨訪期間支架內(nèi)血栓的發(fā)生(均P>0.05)，分析其有可能與支架內(nèi)血栓發(fā)生率低、本研究入選病例數(shù)偏少有關(guān)，也不能排除所得結(jié)果與TOTAL等試驗(yàn)相同，即TA尚不能降低支架內(nèi)血栓的發(fā)生率[2-3]。

通常直接冠脈支架置入術(shù)過(guò)程中較少使用非順應(yīng)性球囊進(jìn)行支架內(nèi)后擴(kuò)張，尤其是在血栓負(fù)荷較重情況下以避免血栓/斑塊顆粒脫落栓塞遠(yuǎn)端血管床；但當(dāng)血栓負(fù)荷較輕時(shí)，術(shù)者更傾向使用非順應(yīng)性球囊進(jìn)行支架內(nèi)后擴(kuò)張以減少殘余狹窄及支架貼壁不良。因此，非順應(yīng)性球囊進(jìn)行后擴(kuò)張是降低支架內(nèi)再狹窄和術(shù)后TVR的關(guān)鍵措施之一[13-14]。本研究結(jié)果顯示，由于TA組患者前向血流明顯比TA+BP組好，故在TA組中使用非順應(yīng)性球囊進(jìn)行支架內(nèi)后擴(kuò)張的比例亦明顯增加。因而在12個(gè)月隨訪結(jié)果中，TA組TVR的比例較TA+BP組具有下降的趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.063)，而TA組總MACE發(fā)生率顯著低于TA+BP組也主要受益于TVR的降低。

本研究結(jié)果還提示，對(duì)TA組中干預(yù)冠脈近段病變比例明顯高于TA+BP組(P=0.011)，這也可能是TA+BP組中TA后選擇性BP的原因之一。由于TA裝置存在無(wú)法克服的自身因素，如導(dǎo)管的通過(guò)性較球囊差、無(wú)法對(duì)病變進(jìn)行更為有效的擴(kuò)張、內(nèi)腔面積無(wú)法做得更大及操作時(shí)易產(chǎn)生副損傷等，并非所有直接冠脈支架置入術(shù)患者均能成功進(jìn)行TA操作并直接置入支架從中獲益。故在直接冠脈支架置入術(shù)中，應(yīng)選擇性使用TA并發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)，避免盲目使用，以使患者長(zhǎng)期預(yù)后得到進(jìn)一步改善。

通過(guò)本研究結(jié)果提示，對(duì)STEMI患者行直接冠脈支架置入術(shù)時(shí)，合理地選擇TA并直接置入支架能夠改善術(shù)中及術(shù)后梗死相關(guān)動(dòng)脈的血流情況，且因其減少局部血栓或斑塊負(fù)荷有降低患者TVR發(fā)生率的趨勢(shì)，可顯著改善STEMI患者12個(gè)月的預(yù)后。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是，本研究為回顧性研究而非隨機(jī)對(duì)照研究，且試驗(yàn)組樣本量偏少，存在一定的抽樣誤差，如試驗(yàn)組年齡明顯年輕、靶病變位于罪犯血管近段更有利于直接置入支架等，故還需增加樣本量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間以獲得更為準(zhǔn)確的結(jié)論。

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Effectiveness in thrombus aspiration followed by direct coronary stent implantation in patient with ST-segment elevation myocardial infarction

LIUHai-wei,WANGXiao-zeng,JINGQuan-min,MAYing-yan,XUKai,WANGGeng,WANGBin,GUANShao-yi,ZHAOXin,HANYa-ling.DepartmentofCardiology,GeneralHospitalofShenyangMilitaryRegion,Shenyang110016,China

Correspondingauthor:HanYa-ling,Email:hanyaling@263.net

Objective Compared with routine balloon predilatation (BP) in ST-elevation myocardial infarction (STEMI) patients, the aim of the present study was to assess impact of selective thrombus aspiration (TA) followed by direct coronary stent implantation. Methods Between Dec 2011 and Jul 2014, a total of 443 patients (113 patients in TA group and 330 patients in TA+BP group) who were eligible for the observation criteria, admitted with STEMI (within 12 h from symptoms onset) and candidates for direct coronary stent implantation were enrolled. The major indexes of this study were the 12 month major adverse cardiac events (MACE). Secondary indexes included distal embolizations of infarct-related artery and stent thrombosis. Results Procedural success was obtained in all patients. The rate of 60 min ST-segment resolution >50% was significantly higher in the TA group than in the TA+BP group (69.0%vs. 51.8%,P=0.001). The rates of TIMI grade Ⅱ or Ⅲ flow following stent implantation and befor the end of the operation were significantly higher among patients in TA group compared with TA+BP group, respectively (92.0%vs. 84.5%，95.6%vs. 91.2%，allP<0.05). The rate of evident distal embolizations in patietnts of TA group was significantly lower than that in TA+BP group (6.2%vs. 13.3%,P=0.040). There was no difference among the groups in in-hospital or 12-month MACE, respectively (1.8%vs. 2.1%，3.5%vs. 9.1%，allP>0.05). But total MACE was significantly disease in the TA group compared with the TA+BP group (5.3%vs. 11.8%,P=0.041). Conclusions Compared with conventional primary PCI, selective TA and direct stenting procedure may improve final myocardial reperfusion and the one-year outcomes for STEMI patients.

Myocardial infarction; Coronary stent implatation; Thrombus aspiration

10.3969/j.issn.1004-8812.2016.11.012

遼寧省自然科學(xué)基金(2014020064)；2014中國(guó)心血管疾病藥物治療研究基金項(xiàng)目(LSG2014-2047)

110016 遼寧沈陽(yáng)，沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院心內(nèi)科 全軍心血管病研究所

韓雅玲，Email:hanyaling@263.net

R541.4

2016-08-04)