張濤 劉曉君 臧曉青 王剛 紀(jì)德江

?

·臨床研究·

主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏在冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)圍術(shù)期患者中的應(yīng)用分析

張濤 劉曉君 臧曉青 王剛 紀(jì)德江

目的 探討主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)在冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)圍術(shù)期患者中的應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析2010年10月至2015年2月青島阜外心血管病醫(yī)院63例CABG圍術(shù)期應(yīng)用IABP患者的臨床資料及IABP置入的時(shí)機(jī)、適應(yīng)證、IABP輔助前后血流動(dòng)力學(xué)變化、預(yù)后等。結(jié)果 63例患者中，術(shù)前置入IABP者6例，術(shù)中36例，術(shù)后21例。IABP輔助時(shí)間16～196(85.5±33.8)h，均未出現(xiàn)IABP相關(guān)并發(fā)癥。IABP置入后4 h，患者的橈動(dòng)脈平均壓[(62.7±10.1)mmHg比(53.6±11.7)mmHg]、尿量[(0.83±0.22)ml/(kg·h)比(0.28±0.13)ml/(kg·h)]較置入前顯著上升(均P<0.05)，心率[(96±16)次/min比(103±17)次/min]、中心靜脈壓[(10.2±2.1)mmHg比(14.5±2.3)mmHg]、多巴胺用量[(6.5±0.4)μg/(kg·min)比(7.6±0.6)μg/(kg·min)]、腎上腺素用量[(0.050±0.016)μg/(kg·min)比(0.074±0.010)μg/(kg·min)]較置入前顯著下降(均P<0.05)。入住ICU時(shí)間4～30(13.2±3.8)d，58例康復(fù)出院，5例臨床死亡，死亡率為7.9%。隨訪58例患者12個(gè)月，存活率為100%。結(jié)論 在CABG圍術(shù)期使用IABP輔助安全有效，能夠快速糾正血流動(dòng)力學(xué)紊亂。

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)； 圍術(shù)期； 主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏

近年來，急危重癥冠心病患者逐漸增多，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)圍術(shù)期應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)輔助越來越廣泛。IABP通過股動(dòng)脈穿刺置入球囊導(dǎo)管，放置于降主動(dòng)脈以遠(yuǎn)，以主動(dòng)脈瓣關(guān)閉和開放為時(shí)間節(jié)點(diǎn)同步充放氣。在心臟收縮期，球囊快速放氣，降低心臟后負(fù)荷，減輕心肌耗氧；在心臟舒張期，球囊快速充氣，提高冠狀動(dòng)脈血流灌注，增加心肌氧供，從而糾正心肌缺血，改善心功能[1]。IABP應(yīng)用于CABG圍術(shù)期可以明顯減少缺血性損傷的風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)安全性，降低CABG圍術(shù)期死亡率[2]。青島阜外心血管病醫(yī)院自2010年10月至2015年2月對(duì)63例CABG圍術(shù)期患者行IABP輔助，取得了良好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

青島阜外心血管病醫(yī)院自2010年10月至2015年2月共行CABG術(shù)1020例，包括非體外循環(huán)下CABG術(shù)813例，體外循環(huán)下CABG術(shù)207例。其中在CABG圍術(shù)期行IABP輔助患者63例，男44例(69.8%)，年齡45～76(59.4±9.6)歲，體重55～103(67.5±8.6)kg。術(shù)前超聲心動(dòng)圖示左心室射血分?jǐn)?shù)29%～61%[(45±10)%]，合并室壁瘤15例(23.8%)，合并輕度二尖瓣關(guān)閉不全2例(3.2%)；術(shù)前冠狀動(dòng)脈造影示病變血管數(shù)2～4(2.8±0.6)支，其中左主干病變21例(33.3%)；術(shù)前合并不穩(wěn)定型心絞痛20例(31.7%)；吸煙史28例(44.4%)，飲酒史24例(38.1%)，高脂血癥史22例(34.9%)，糖尿病史13例(20.6%)，高血壓病史31例(49.2%)，腦血管病史6例(9.5%)，心房顫動(dòng)史3例(4.8%)，心肌梗死史25例(39.7%)。

1.2 手術(shù)方法

全麻、中度低溫、體外循環(huán)下CABG患者19例，其中由非體外循環(huán)轉(zhuǎn)為體外循環(huán)下CABG患者10例，CABG合并室壁瘤折疊術(shù)患者2例；非體外循環(huán)下CABG患者44例。急診手術(shù)14例。移植血管數(shù)2～6(3.8±0.9)支。平均體外循環(huán)時(shí)間(136.8±62.6)min。

1.3 IABP置入指征

(1)圍術(shù)期急性心肌梗死或合并心源性休克；(2)非體外循環(huán)CABG時(shí)心臟無法耐受搬動(dòng)，藥物處理無效；(3)體外循環(huán)停機(jī)困難；(4)圍術(shù)期缺血相關(guān)的惡性心律失常；(5)圍術(shù)期藥物無法糾正的低心排血量綜合征。

1.4 IABP應(yīng)用方法

根據(jù)患者身高，選用34 ml或40 ml球囊導(dǎo)管，通過7.5 F或者8 F鞘管置入，使用Datascope system 98XT型號(hào)IABP機(jī)反搏。經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺或股動(dòng)脈切開置入球囊導(dǎo)管，床旁胸片確定導(dǎo)管尖端標(biāo)記點(diǎn)位置。采用心電觸發(fā)或壓力觸發(fā)，根據(jù)主動(dòng)脈根部壓力波形調(diào)整充放氣時(shí)相，反搏比1∶1。靜脈肝素抗凝，活化凝血時(shí)間(activated clotting time，ACT)維持在160～180 s，根據(jù)ACT值調(diào)整肝素用量，每隔3～6 h靜脈滴注一次。通過IABP機(jī)自帶超聲探頭監(jiān)測(cè)同側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)，觀察皮溫、顏色等，避免缺血壞死。撤除指征：心肌缺血改善，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，多巴胺≤5 μg/(kg·min)。逐漸降低反搏比至1∶3，觀察30 min，病情無反復(fù)，停機(jī)拔管。拔管時(shí)少量放血，避免血栓遺留體內(nèi)，壓迫穿刺點(diǎn)15～30 min，無滲血后以彈力繃帶包扎，用沙袋在外部加壓，6 h后撤除沙袋，24 h后拆除彈力繃帶。

1.5 觀察指標(biāo)

監(jiān)測(cè)記錄IABP置入前、置入后4 h和撤機(jī)前的心率、橈動(dòng)脈平均壓、中心靜脈壓、尿量、血管活性藥物用量；記錄圍術(shù)期死亡率；隨訪1年存活率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1IABP置入時(shí)機(jī)及原因分析(表1)

63例患者中，術(shù)前置入IABP者6例，術(shù)中36例，術(shù)后21例。IABP輔助時(shí)間16～196(85.5±33.8)h，所有病例均未出現(xiàn)IABP相關(guān)并發(fā)癥。入住ICU時(shí)間4～30(13.2±3.8)d，其中58例(92.1%)康復(fù)出院；5例(7.9%)臨床死亡，其中1例死于頑固性低心排血量綜合征，1例死于圍術(shù)期肺部感染，3例死于多臟器功能衰竭。

表1 63例患者IABP置入時(shí)機(jī)及原因分析

注：IABP，主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏

2.2IABP置入前后血流動(dòng)力學(xué)變化(表2)

IABP輔助后4h，患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)較IABP置入前均得到明顯改善，橈動(dòng)脈平均壓、尿量顯著上升(均P<0.05)，心率、中心靜脈壓、多巴胺用量、腎上腺素用量顯著下降(均P<0.05)。IABP撤機(jī)前血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)穩(wěn)定(表2)。

2.3 隨訪結(jié)果

術(shù)后隨訪康復(fù)出院的58例患者，無一失訪，隨訪時(shí)間12個(gè)月，存活率100%。

3 討論

受患者高齡化、冠心病合并癥、左心室射血分?jǐn)?shù)下降以及冠狀動(dòng)脈介入技術(shù)不斷提高等諸多因素的影響，行CABG的患者冠狀動(dòng)脈病變?cè)絹碓綇?fù)雜，靶血管條件越來越差，高?；颊弑壤絹碓礁遊3]。IABP作為最簡(jiǎn)單的機(jī)械性循環(huán)輔助裝置，在CABG圍術(shù)期應(yīng)用也越來越廣泛[4]。尤其是對(duì)于缺血相關(guān)的惡性心律失常、血流動(dòng)力學(xué)紊亂、低心排血量綜合征等患者，應(yīng)盡早使用。IABP通過提高冠狀動(dòng)脈供血供氧、減少心肌耗氧量、降低左心室后負(fù)荷等多種機(jī)制改善心臟功能，降低CABG圍術(shù)期的死亡率[5]。但對(duì)于接受CABG的急性心肌梗死患者，IABP并不能降低住院死亡率或30d死亡率[6]。

把握IABP的置入時(shí)機(jī)比適應(yīng)證更加重要，應(yīng)該根據(jù)具體情況而定。CABG患者術(shù)前預(yù)防性置入IABP仍有爭(zhēng)議[7]，相關(guān)指南并未提出高?；颊逤ABG術(shù)前預(yù)防性使用IABP的建議[8]。但Theologou等[9]薈萃分析表明，對(duì)于高危冠狀動(dòng)脈疾病的患者(以下至少滿足2條：左心室射血分?jǐn)?shù)≤40%，左主干狹窄≥70%，二次CABG，不穩(wěn)定型心絞痛)，在CABG術(shù)前預(yù)防性置入IABP，住院死亡率明顯下降。本組患者術(shù)前預(yù)防性置入6例，均為高?；颊?，術(shù)后死亡1例，死亡原因?yàn)槎嗯K器功能衰竭。因術(shù)前預(yù)防應(yīng)用IABP例數(shù)較少，無法與術(shù)中、術(shù)后病例進(jìn)行匹配對(duì)比，需要進(jìn)一步收集資料。術(shù)中置入IABP的時(shí)機(jī)多選擇在非體外循環(huán)CABG時(shí)因心臟無法耐受搬動(dòng)出現(xiàn)缺血相關(guān)性惡性心律失常、橈動(dòng)脈平均壓急劇下降，以及體外循環(huán)停機(jī)困難等情況時(shí)。在非體外循環(huán)CABG時(shí)，及時(shí)應(yīng)用IABP能夠提高心臟對(duì)搬動(dòng)和固定器壓迫的耐受性，避免了緊急轉(zhuǎn)機(jī)所帶來的風(fēng)險(xiǎn)以及體外循環(huán)對(duì)機(jī)體造成的二次打擊。本組病例中因體外循環(huán)停機(jī)困難置入8例，死亡2例，死亡原因均為體外循環(huán)相關(guān)的多臟器功能衰竭；因心臟無法耐受搬動(dòng)置入IABP者28例，其中22例順利完成手術(shù)，6例轉(zhuǎn)為體外循環(huán)CABG并順利停機(jī)，無死亡病例。術(shù)后置入IABP的時(shí)機(jī)多選擇在出現(xiàn)缺血相關(guān)的惡性心律失常、藥物糾正困難的低心排血量綜合征、急性心肌梗死合并心源性休克等情況時(shí)。本組患者術(shù)后置入21例，2例死亡，1例死于頑固性低心排血量綜合征，1例死于圍術(shù)期肺部感染。

在IABP輔助下，心肌供氧和耗氧重新達(dá)到平衡，心輸出量增加，血流動(dòng)力學(xué)迅速穩(wěn)定，周圍組織器官得到充分灌注，末梢循環(huán)改善[10]。在本研究中，患者經(jīng)IABP輔助4h后橈動(dòng)脈平均壓、尿量顯著增加，心率、中心靜脈壓顯著下降，多巴胺、腎上腺素等血管活性藥物用量顯著減少，獲益明顯。盡管IABP可以增加冠狀動(dòng)脈供血，改善心功能，提高心排量，提升血壓，但是不能完全替代血管活性藥物，仍需要強(qiáng)心藥物輔助。另外在合并血管麻痹，體循環(huán)阻力下降的情況下，反搏壓也會(huì)隨之下降，適當(dāng)應(yīng)用縮血管藥物有利于提高反搏效果。

表2 63例患者IABP置入前后血流動(dòng)力學(xué)變化

注：IABP，主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏；IABP置入前與置入后4h的各指標(biāo)比較，均P<0.05；1mmHg=0.133kPa

IABP置入的途徑常選擇股動(dòng)脈穿刺放置，而在體外循環(huán)過程中，由于全身肝素化以及體外循環(huán)的平流狀態(tài)，穿刺失敗概率較高，故選擇股動(dòng)脈切開置管更為安全可靠。有文獻(xiàn)顯示，經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺和股動(dòng)脈切開置管所引起的血管并發(fā)癥并無顯著差異[11]。除股動(dòng)脈置管外，還可以經(jīng)過腋動(dòng)脈、升主動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈置管。后面這些途徑臨床應(yīng)用較少。IABP相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為2.7%，主要為穿刺部位出血，另外還可能出現(xiàn)股動(dòng)脈血栓[12]、下肢嚴(yán)重缺血、主動(dòng)脈夾層、腎動(dòng)脈閉塞、腸系膜上動(dòng)脈閉塞、脊前脊后動(dòng)脈閉塞、感染、球囊破裂等，而IABP直接導(dǎo)致患者死亡的發(fā)生率僅為0.05%[13]。IABP相關(guān)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素包括女性、外周血管疾病、糖尿病、帶鞘管放置、IABP輔助時(shí)間長(zhǎng)等。有文獻(xiàn)顯示，IABP輔助時(shí)間超過60h的并發(fā)癥發(fā)生率提高了50%[14]。本組患者中未出現(xiàn)IABP相關(guān)并發(fā)癥。

綜上所述，在CABG圍術(shù)期，恰當(dāng)?shù)剡x擇IABP輔助安全有效，能夠明顯降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高危重患者的救治成功率，改善患者預(yù)后。隨著IABP設(shè)備的改進(jìn)，光纖IABP導(dǎo)管的臨床應(yīng)用，IABP充放氣時(shí)相會(huì)更加精確，反搏效果更加可靠，而相關(guān)并發(fā)癥會(huì)進(jìn)一步減少。

[1]DeSilvaK,LumleyM,KaileyB,etal.Coronaryandmicrovascularphysiologyduringintra-aorticballooncounterpulsation.JACCCardiovascInterv, 2014, 7(6):631-640.

[2]EtiennePY,PapadatosS,GlineurD,etal.Reducedmortalityinhigh-riskcoronarypatientsoperatedoffpumpwithpreoperativeintraaorticballooncounterpulsation.AnnThoracSurg, 2007, 84(2):498-502.

[3]MannacioV,TommasoLD,AmicisVD,etal.Preoperativeintraaorticballoonpumpforoff-pumpcoronaryarterialrevascularization.AnnThoracSurg, 2012, 93(3):804-809.

[4]ChristenJT,SimonetF,BadelP,etal.Optimaltimingofpreoperativeintra-aorticballoonpumpsupportinhigh-riskcoronarypatients.AnnThoracSurg, 1999, 68(3):934-939.

[5] 丁文軍，魏強(qiáng)，孫勇新，等. 主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏在高?；颊叻求w外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中的應(yīng)用. 中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2013，20(1)：10-14.

[6] 高志偉, 黃英姿, 趙紅梅, 等. 主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏對(duì)接受不同血管重建急性心肌梗死患者預(yù)后影響的薈萃分析. 中華心血管病雜志, 2016, 44(7)：588-593.

[7]IhdayhidA,ChopraS,RankinJ.Intra-aorticballoonpump:indications,efficacy,guidelinesandfuturedirections.CurrOpinCardiol, 2014, 29(4): 285-292.

[8]WindeckerS,KolhP,AlfonsoF,etal. 2014ESC/EACTSGuidelinesonmyocardialrevascularization:TheTaskForceonMyocardialRevascularizationoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC)andtheEuropeanAssociationforCardio-ThoracicSurgery(EACTS)DevelopedwiththespecialcontributionoftheEuropeanAssociationofPercutaneousCardiovascularInterventions(EAPCI).EuroHeartJ, 2014, 35(37): 2541-2619.

[9]TheologouT,BashirM,RengarajanA,etal.Preoperativeintraaorticballoonpumpsinpatientsundergoingcoronaryarterybypassgrafting.CochraneDatabaseSystRev, 2011, 1:CD004472.

[10]KapeliosC,TerrovitisJ,SiskasP,etal.Counterpulsation:aconceptwitharemarkablepast,anestablishedpresentandachallengingfuture.InterJCardiology, 2014, 172(2): 318-325.

[11] 張晗，來永強(qiáng)，李進(jìn)華，等. 主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏在高危冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的應(yīng)用. 中華胸心血管外科雜志，2012，28(1)：24-27.

[12]KoganA,PreismanS,SternikL,etal.Heparin-freemanagementofintra-aorticballoonpumpaftercardiacsurgery.JCardiacSurgery, 2012, 27(4):434-437.

[13]FergusonJJ3rd,CohenM,FreedmanRJJr,etal.Thecurrentpracticeofintra-aorticballooncounterpulsation:resultsfromtheBenchmarkRegistry.JAmCollCardiol, 2001, 38(5):1456-1462.

[14] 劉鋒，萬彩紅，趙巖巖, 等. 主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏在非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)前的預(yù)防性應(yīng)用. 中國(guó)體外循環(huán)雜志，2013，11(3)：154-157.

Application of intra-aortic balloon pump during coronary artery bypass grafting surgery

ZHANGTao,LIUXiao-jun,ZANGXiao-qing,WANGGang,JIDe-jiang.HeartCenter,QingdaoFuwaiCardiovascularHospital,Qingdao266034,China

Correspondingauthor:ZHANGTao,Email：myzm307@163.com

Objective To evaluate the clinical value of perioperative application of intra-aortic balloon pump (IABP) on coronary artery bypass grafting (CABG) surgery.Methods 63 patients received IABP in the Heart Center of Qingdao Fuwai Cardiovascular Hospital from October 2010 to February 2015 were enrolled for analysis. The timing of IABP placement, indications, hemodynamic changes before and after IABP placement and the prognosis of patients were analized. Results The timing of IABP placement included 5 patients in pre-operation period, 36 operation and 22 patients after operation.The duration of IABP used was 16-196(85.5±33.8) h. No IABP related complications occured.After 4 hours of initiation of IABP, improvement in mean radial arterial pressure [(62.7±10.1)mmHgvs. (53.6±11.7)mmHg,P<0.05] and urine output [(0.83±0.22)ml/(kg·h)vs. (0.28±0.13)ml/(kg·h),P<0.05] were found as compared to pre-IABP assistance levels. Reduction of heart rate [(96±16)bpmvs. (103±17)bpm], central venous pressure [(10.2±2.1)mmHgvs. (14.5±2.3)mmHg] and decrease in inotropes required including dopamine [(6.5±0.4)μg/(kg·min)vs. (7.6±0.6)μg/(kg·min)] and epinephrin [(0.050±0.016)μg/(kg·min)vs. (0.074±0.010)μg/(kg·min)] were found after 4 hours of IABP used (allP<0.05). The duration of ICU stay was 4-30 (13.2±3.8)d. 58 patients were discharged from hospital and 5 patients died in hospital. The mortality was 7.9%. All 58 patients were followed up for 12 months and 1-year survival rate was 100%. Conclusions IABP application for CABG surgery was safe and effective.IABP can correct hemodynamic instability quickly and improve the operative success rate of critical patients.

Coronary artery bypass grafting; Perioperative; Intra-aortic balloon pump

10.3969/j.issn.1004-8812.2016.11.010

266034 山東青島，青島阜外心血管病醫(yī)院心臟中心

張濤，Email：myzm307@163.com

R654.2

2016-04-19)