陳濤 袁祖貽

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《2016年歐洲心臟病學(xué)會(huì)/歐洲動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)血脂異常管理指南》解讀

陳濤 袁祖貽

血脂異常； 指南解讀

2016年8月，歐洲心臟病學(xué)會(huì)(European Society of Cardiology，ESC)和歐洲動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)(European Atherosclerosis Society，EAS)聯(lián)合發(fā)布了歐洲血脂異常管理指南(以下簡稱《2016年指南》)[1]?！?016年指南》以《2011年ESC/EAS血脂異常管理指南》(以下簡稱《2011年指南》)[2]為基礎(chǔ)，并結(jié)合最近5年的眾多循證證據(jù)結(jié)果做出相應(yīng)修訂?？傮w上，《2016年指南》對(duì)血脂異?？偟墓芾碓瓌t與既往指南一致，有以下幾大特點(diǎn)。

1 堅(jiān)持總體的心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及極高危人群范疇

《2016年指南》繼續(xù)強(qiáng)調(diào)評(píng)價(jià)患者整體心血管風(fēng)險(xiǎn)、強(qiáng)調(diào)生活方式改良是管理血脂異常的核心策略。對(duì)于年齡>40歲的無心血管病、糖尿病、慢性腎病或家族性高膽固醇血癥證據(jù)的無癥狀成年人，建議應(yīng)用諸如SCORE等風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)評(píng)估總體心血管風(fēng)險(xiǎn)(Ⅰ，C)。SCORE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估基于年齡、性別、吸煙情況、收縮壓和總膽固醇水平，系統(tǒng)評(píng)價(jià)了首次發(fā)生致死性動(dòng)脈粥樣硬化事件(包括心臟病、卒中或其他閉塞性動(dòng)脈疾病)的10年累積風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，《2016年指南》保留了《2011年指南》的極高危、高危、中危和低危四個(gè)危險(xiǎn)分層。為了保證評(píng)估結(jié)果的準(zhǔn)確性，針對(duì)比較年輕的患者，《2016年指南》增加了危險(xiǎn)年齡和終身風(fēng)險(xiǎn)兩個(gè)指標(biāo)，對(duì)這類患者進(jìn)行準(zhǔn)確風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，還對(duì)不同的危險(xiǎn)組群設(shè)立了相應(yīng)的靶標(biāo)值，這使得臨床治療有章可循。

在《2011年指南》對(duì)極高?；颊呓缍ǖ幕A(chǔ)上，《2016年指南》將高危人群范疇進(jìn)一步擴(kuò)大?！?011年指南》中，極高危心血管病風(fēng)險(xiǎn)的患者包括：(1)經(jīng)侵入性或非侵入性檢查確診的心血管疾病患者；(2)既往心肌梗死、急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建[經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)]患者，以及其他動(dòng)脈血運(yùn)重建手術(shù)、缺血性卒中和周圍血管病變患者；(3)有靶器官損害(如微量白蛋白尿)的2型和1型糖尿病患者、中重度慢性腎病患者、10年風(fēng)險(xiǎn)SCORE評(píng)分≥10分患者?！?016年指南》中，極高危人群在上述基礎(chǔ)上進(jìn)一步擴(kuò)大，將冠狀動(dòng)脈造影或頸動(dòng)脈超聲檢查發(fā)現(xiàn)斑塊的患者、短暫性腦缺血發(fā)作的患者也納入了極高危人群的范疇。

2 堅(jiān)持低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)是核心靶目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)越低越好的管理理念(表1)

《2016年指南》強(qiáng)調(diào)低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)達(dá)標(biāo)是血脂管理的核心靶目標(biāo)，并保留了LDL-C目標(biāo)值，建議LDL-C作為首選治療靶目標(biāo)(Ⅰ，A)。與《2011年指南》及《2013年美國心臟病學(xué)院/美國心臟協(xié)會(huì)血膽固醇治療指南》[3]相比，《2016年指南》強(qiáng)調(diào)要進(jìn)一步嚴(yán)格控制膽固醇水平，建議控制的靶目標(biāo)甚至比美國指南更嚴(yán)格。極高危及高危人群的LDL-C控制目標(biāo)分別為<1.8 mmol/L和<2.6 mmol/L，中低危人群的LDL-C控制目標(biāo)為<3.0 mmol/L。若患者血脂水平不是特別高，如極高?；颊叩腖DL-C為1.8～3.5mmol/L，指南要求至少應(yīng)將其LDL-C水平降低50%，這就意味著若患者基線LDL-C水平為3.0 mmol/L，需要將LDL-C水平至少降至1.5 mmol/L。對(duì)中低危人群分別提出了相應(yīng)的LDL-C目標(biāo)值，同時(shí)對(duì)于基線膽固醇水平較低患者，建議將LDL-C降低50%作為治療目標(biāo)，以指導(dǎo)LDL-C接近目標(biāo)值時(shí)的降脂治療策略。LDL-C控制更加嚴(yán)格，保留LDL-C目標(biāo)值的原因：(1)總體心血管風(fēng)險(xiǎn)降低需要個(gè)體化，確定靶目標(biāo)可使個(gè)體化治療更明確；(2)靶目標(biāo)可幫助患者與醫(yī)師溝通；(3)靶目標(biāo)有助于提高治療依從性。

表1 ESC/EAS血脂異常管理指南建議的LDL-C治療目標(biāo)值

注：LDL-C，低密度脂蛋白膽固醇；ESC，歐洲心臟病學(xué)會(huì)；EAS，歐洲動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)

另外，《2016年指南》簡化了血脂檢測(cè)手段。這是一個(gè)新的大突破，建議測(cè)量血脂時(shí)不一定非要空腹，空腹及非空腹測(cè)量均可。這是因?yàn)閮煞N方法對(duì)血樣進(jìn)行測(cè)定時(shí)所得出的總膽固醇、LDL-C、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)結(jié)果并無明顯差別，且這兩種方法所測(cè)定的數(shù)據(jù)對(duì)心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的價(jià)值也并無太大差別。這一建議無疑大大簡化了血脂測(cè)量的過程，使血脂測(cè)量更方便，便于對(duì)患者進(jìn)行篩查和隨訪。但一項(xiàng)研究顯示，糖尿病患者非空腹血脂較空腹時(shí)低0.6 mmol/L，可能造成低估糖尿病患者的風(fēng)險(xiǎn)[4]。另外，三酰甘油(TG)易受飲食影響，建議高甘油三酯血癥患者評(píng)估應(yīng)空腹測(cè)量。

3 堅(jiān)持他汀一線基石地位，強(qiáng)調(diào)長期治療的必要性

與《2011年指南》相比，《2016年指南》對(duì)于調(diào)脂藥物的建議并無明顯改變，但有一些細(xì)微差異。他汀作為唯一一線用藥的建議并未改變，所有血脂異?；颊哂绕涫歉吣懝檀佳Y患者都應(yīng)首選他汀類藥物進(jìn)行降脂治療(Ⅰ，A)。

其他降脂類藥物僅僅是對(duì)他汀治療的一個(gè)補(bǔ)充。《2016年指南》所建議的二線藥物與既往指南相比有了一定的變化。一方面，鑒于近年來兩項(xiàng)研究顯示，在他汀基礎(chǔ)上加用煙酸類藥物不能為患者帶來獲益[5- 6]，歐洲也已經(jīng)不允許煙酸類藥物上市，故《2016年指南》在二線藥物建議中去掉了煙酸類藥物，而將一些新藥如前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9(PCSK9)抑制藥納入到了二線及三線藥物建議中。《2016年指南》肯定了PCSK9抑制藥的降脂效果，但因缺乏大規(guī)模隨機(jī)臨床試驗(yàn)，目前建議其用于治療難治性及未耐受他汀治療的患者，以及家族性高膽固醇血癥患者。對(duì)膽固醇吸收抑制劑依折麥布，《2011年指南》已經(jīng)建議其可作為二線藥物用于治療他汀不能耐受的患者或他汀足劑量治療后未達(dá)標(biāo)的患者?！?016年指南》仍然維持《2011年指南》有關(guān)依折麥布可作為他汀治療二線補(bǔ)充的建議。根據(jù)患者的具體情況，在他汀治療后不能達(dá)標(biāo)時(shí)作為補(bǔ)充或者患者不耐受他汀治療時(shí)進(jìn)行替代，但絕大部分患者可以耐受他汀治療。雖然患者的危險(xiǎn)分層不同，血脂控制的靶目標(biāo)可能有所不同，但都應(yīng)首先進(jìn)行他汀治療，并盡可能用到最大建議劑量或最大耐受劑量。只有在上述前提下，才可以考慮是否需要追加第二種或第三種藥物。因此，《2016年指南》建議降脂治療應(yīng)選擇強(qiáng)效他汀并應(yīng)用至最大建議劑量或最大耐受劑量，而且是Ⅰ類建議A級(jí)證據(jù)；而他汀基礎(chǔ)上加用依折麥布的建議級(jí)別則僅為Ⅱa，證據(jù)水平也只是B級(jí)。所以，對(duì)于絕大多數(shù)需要降脂治療的患者，首先應(yīng)選擇他汀治療并盡量應(yīng)用到最大耐受劑量，若仍未達(dá)標(biāo)才考慮加用依折麥布。

4 堅(jiān)持ACS患者強(qiáng)化他汀治療，強(qiáng)調(diào)他汀早期、長期堅(jiān)持治療(表2)

《2016年指南》指出，ACS患者除了全面控制心血管病危險(xiǎn)因素(包括生活方式干預(yù)、危險(xiǎn)因素管理和部分患者應(yīng)用心臟保護(hù)藥物)之外，無論患者的基線LDL-C水平如何，都需早期、在住院后1～4 d內(nèi)常規(guī)啟動(dòng)高強(qiáng)度他汀治療(Ⅰ，A)，目標(biāo)是使LDL-C降到<1.8 mmol/L(70 mg/dl)或使LDL-C至少降低50%(基線LDL-C為1.8～3.5 mmol/L)。僅在高強(qiáng)度他汀治療增加不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)的人群(如老年人、肝功能損傷、腎功能損傷或可能與必須的合并治療產(chǎn)生相互作用的患者)，才考慮更低強(qiáng)度的他汀治療。仍然強(qiáng)調(diào)在他汀治療干預(yù)4～6周后要檢測(cè)血脂水平并調(diào)整治療策略(血脂達(dá)標(biāo)及安全性)。

表2 《2016年ESC/EAS血脂異常管理指南》對(duì)ACS和PCI術(shù)后患者LDL-C治療的建議

注：ESC，歐洲心臟病學(xué)會(huì)；EAS，歐洲動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)；ACS，急性冠狀動(dòng)脈綜合征；PCI，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；LDL-C，低密度脂蛋白膽固醇；PCSK9，前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9

《2016年指南》基于最近5年的眾多循證證據(jù)，對(duì)血脂管理建議進(jìn)行了更新，簡化明確的建議對(duì)臨床實(shí)踐具有重要指導(dǎo)價(jià)值。該指南可能對(duì)我國未來指南或?qū)＜夜沧R(shí)的制定具有借鑒作用。我們需要深思并討論如何將中國證據(jù)與國際指南更好結(jié)合以指導(dǎo)中國臨床實(shí)踐。

[1] Catapano AL, Graham I, De Backer G, et al. 2016 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias: The task force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS)developed with the special contribution of the European Assocciation for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J, 2016. [Epub ahead of print]

[2] Reiner Z, Catapano AL, De Backer G, et al. ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias: the task force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J, 2011,32(14):1769-1818.

[3] Stone NJ, Robinson JG, Lichtenstein AH, et al. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines. J Am Coll Cardiol, 2014,63(25 Pt B):2889-2934.

[4] Langsted A, Nordestgaard BG. Nonfasting lipids, lipoproteins, and apolipoproteins in individuals with and without diabetes: 58 434 individuals from the copenhagen general population study. Clin Chem, 2011,57(3):482-489.

[5] Boden WE, Probstfield JL, Anderson T, et al. Niacin in patients with low HDL cholesterol levels receiving intensive statin therapy. N Engl J Med, 2011,365(24):2255-2267.

[6] Landray MJ, Haynes R, Hopewell JC, et al. Effects of extended-release niacin with laropiprant in high-risk patients. N Engl J Med,2014,371(3):203-212.

10.3969/j.issn.1004-8812.2016.11.005

710061 陜西西安，西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科

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2016-09-27)