吳德樂徐 宇涂朝勇邱培林

十二指腸間質(zhì)瘤29例診治體會

吳德樂1徐 宇1涂朝勇2邱培林3

十二指腸間質(zhì)瘤；診治體會

胃腸道間質(zhì)瘤可發(fā)生于食管至肛門的全胃腸道及胃腸道外，來源于十二指腸較少，僅占胃腸道間質(zhì)瘤的3%～6%[1]。該病由于臨床表現(xiàn)無特異性而易被誤診及漏診，我院2003年1月—2015年12月共收治29例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組29例中男17例，女12例，年齡36～79歲，病程3天～6年。主要臨床表現(xiàn)黑便9例，上腹痛16例，頭暈乏力15例，體檢發(fā)現(xiàn)5例（其中腹部包塊3例，內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)2例），貧血17例，黃疸1例。位于球部2例，降部14例，水平部2例，升部1例，均為單發(fā)，腫瘤最大徑1.5～13.5cm，平均（5.44± 2.15）cm，其中≤2cm 2例，～5cm 13例，～10cm 10例，＞10cm 4例。術(shù)前診斷十二指腸間質(zhì)瘤11例，其它考慮胰頭占位4例（惡性腫瘤3例，良性腫瘤1例），腹腔腫瘤5例，術(shù)中快速冰凍切片確診10例。血腫瘤標(biāo)志物中，血CA19-9輕度升高1例，29例血AFP、CEA等均正常。

1.2 輔助檢查 全組行胃腸造影8例，提示十二指腸病灶2例。胃鏡檢查29例，發(fā)現(xiàn)十二指腸病灶19例，活檢病理中診斷為十二指腸間質(zhì)瘤9例，考慮十二指腸黏膜慢性炎10例。超聲內(nèi)鏡7例，均提示十二指腸肌層腫塊，間質(zhì)瘤可能。腹部增強CT 29例，提示十二指腸腫瘤18例（其中考慮十二指腸間質(zhì)瘤13例），胰頭腫瘤7例，3例未見明顯病灶。腹部MRI 12例，提示十二指腸間質(zhì)瘤6例，胰頭腫瘤3例，腹腔腫瘤3例。骨髓穿刺4例，均提示骨髓增生活躍，考慮缺鐵性貧血。

1.3 治療方法 29例中3例行內(nèi)鏡下局部切除，其它均進行擇期開腹手術(shù)，其中行十二指腸腫瘤局部切除10例，十二指腸部分切除術(shù)6例，十二指腸腫瘤切除、膽總管切開探查術(shù)1例，保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)5例，胰頭十二指腸切除6例。術(shù)后6例患者口服格列衛(wèi)（通用名：甲磺酸伊馬替尼片）治療。

1.4 術(shù)后病理 術(shù)中見病灶累及胰腺6例，其它均局限于十二指腸。位于黏膜及黏膜下層6例，肌層15例，漿膜層6例，累及全層2例。參照NIH風(fēng)險分組標(biāo)準(zhǔn)[2]，本組極低危險度6例，低度危險度7例，中度危險度5例，高度危險度11例。免疫組織化學(xué)結(jié)果：DOG1、CD177、CD34、SMA、Ki-67、vimentin、Desmin、S-100分別為19/19（100%）、27/29（91.18%）、7/14 （50.00%）、4/12（33.33%）、8/15（53.33）、5/10（50%）、0/ 7（0）、2/17（11.76%）。

1.5 預(yù)后 29例中術(shù)后出現(xiàn)胃癱2例，肺部感染3例，切口感染1例，對癥治療后緩解。其余患者術(shù)后均恢復(fù)順利。出院后27例（93.10%）獲得隨訪，截至2016年2月，中位隨訪時間78個月（3～156個月），27例患者1年、3年及5年總體生存率分別為91.5%、86.2%、74.6%，死亡5例，均為高度危險患者。另外復(fù)發(fā)4例，均為中及高危險患者，復(fù)發(fā)時間18～37個月。復(fù)發(fā)及死亡者術(shù)后均未使用格列衛(wèi)治療。

2 討論

十二指腸間質(zhì)瘤既往以個案報告為主，近年來由于臨床重視及診斷水平提高，報告逐漸增多[3]。方勇等[4]報告的病例中有55.00%（44/80）位于降部，本組與文獻相似。

十二指腸間質(zhì)瘤臨床表現(xiàn)無特異性，因腫瘤的生長方式（腔外或腔內(nèi)）、部位、大小以及是否存在黏膜潰瘍而異[5]。早期腫瘤較小而無癥狀，部分僅在體檢時發(fā)現(xiàn)。腫瘤主要位于十二指腸肌層，向內(nèi)生長可累及黏膜下層及黏膜層，以致黏膜形成潰瘍出血，最常見的臨床癥狀是出血和腹痛[6]，以黑便為主，嘔血少見。當(dāng)病灶位于十二指腸乳頭附近，隨著病灶增大時可引起梗阻性黃疸，本組有1例即由于黃疸而發(fā)現(xiàn)。當(dāng)病灶位于漿肌層時，在腫塊較大時體檢可以觸及。十二指腸間質(zhì)瘤目前尚無類似CEA或AFP等外周血腫瘤標(biāo)志物被發(fā)現(xiàn)，所以診斷只能來自于腫瘤標(biāo)本本身，本組中僅1例CA19-9輕度升高。

消化道內(nèi)鏡和影像學(xué)檢查是診斷十二指腸間質(zhì)瘤的主要手段之一，但有報道22例十二指腸GIST，術(shù)前內(nèi)鏡活檢確診率僅為21.4%，臨床誤診率達41.9%[7]。由于氣體干擾等影響，超聲難以明確診斷，CT及MRI是術(shù)前診斷的重要手段，不僅可顯示腫塊位置、大小及性狀，還可用于判斷有無遠處轉(zhuǎn)移。本組中有16例由CT及MRI獲得術(shù)前診斷，但也有部分患者因為病灶位于漿肌層外生性生長浸潤胰頭而誤診為胰頭癌。目前內(nèi)鏡下穿刺病理檢查已成為術(shù)前診斷胃腸道間質(zhì)瘤的推薦方法，特別是內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下的細針穿刺抽吸可獲得較好的結(jié)果。消化道內(nèi)鏡或聯(lián)合內(nèi)鏡超聲對于淺表、體積小者可行同時行局部切除，但應(yīng)注意由于活檢而引起腫瘤破潰、出血增加腫瘤播散的風(fēng)險。Sekine等[8]報道，超聲內(nèi)鏡下穿刺診斷正確率為80.6%。應(yīng)注意術(shù)中快速冰凍切片對手術(shù)的指導(dǎo)，本組有10例術(shù)中獲得確診而指導(dǎo)手術(shù)方案，2例在胃癌術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)十二指腸漿膜層病灶行同時切除，說明術(shù)中仔細全面探查的必要性。十二指腸間質(zhì)瘤確診需依靠病理及免疫組織化學(xué)檢測。臨床上常將CD177聯(lián)合DOG-1來提高診斷率[9]。

手術(shù)是唯一能夠治愈十二指腸間質(zhì)瘤的方法。手術(shù)時應(yīng)強調(diào)腫瘤切除徹底、陰性切緣及保持腫瘤包膜完整及不清掃淋巴結(jié)等原則。局部切除適用于腫瘤較小、未侵犯周圍臟器及十二指腸乳頭的患者[10]。本組有3例行內(nèi)鏡下切除，術(shù)后隨訪6個月～5年均未見復(fù)發(fā)。手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)腫瘤的部位、大小、腫瘤與周圍組織粘連情況等綜合考慮[11]。對于位于十二指腸球部或水平，且腫瘤直徑＞5cm者可行胃遠端大部分切除及十二指腸節(jié)段切除術(shù)。對于距離十二指腸乳頭遠的降部病例應(yīng)積極選用十二指腸部分切除術(shù)，應(yīng)盡量保護正常組織，切緣距腫瘤邊緣1～2cm以免術(shù)后復(fù)發(fā)。只有當(dāng)腫瘤位于降段內(nèi)側(cè)或后內(nèi)側(cè)，侵犯胰頭或Vater壺腹部時，才需行胰十二指腸切除術(shù)[12]，十二指腸間質(zhì)瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見，如無明確病理依據(jù)，不必行大范圍的清掃，但術(shù)中尚需仔細探查以免遺漏，本組中1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)屈氏韌帶旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而及時進行了清掃。

十二指腸間質(zhì)瘤為潛在惡性，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，應(yīng)強調(diào)嚴(yán)密隨訪及規(guī)范輔助治療。伊馬替尼用于胃腸道間質(zhì)瘤的術(shù)后輔助治療已較為規(guī)范[13]。除極低風(fēng)險組和低風(fēng)險組的患者外均存在術(shù)后使用指征。Chok 等[14]分析認為，胃腸間質(zhì)瘤的預(yù)后更多依賴于腫瘤的生物學(xué)特征而不是術(shù)式，術(shù)前伊馬替尼治療可減少胰十二指腸切除手術(shù)患者的比例。本組5例術(shù)后一直使用，未見復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。1例在術(shù)后8個月復(fù)發(fā)使用，隨訪發(fā)現(xiàn)病灶縮小，目前已帶瘤生存3年。

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（收稿：2016-03-25 修回：2016-04-20）

1浙江省龍泉市人民醫(yī)院外科（龍泉 323700）；2浙江省麗水市中心醫(yī)院外科（麗水 323000）；3浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院腫瘤外科（杭州 310003）

吳德樂，Tel：13757821338；E-mail：1574490563@qq.com