藍(lán)益南 蔡曉斌 鄭榮宗 任少君

肌（皮）瓣聯(lián)合載抗生素硫酸鈣與自體骨植入一期治療創(chuàng)傷性脛骨骨髓炎

藍(lán)益南 蔡曉斌 鄭榮宗 任少君

脛骨骨髓炎;?。ㄆぃ┌?；載抗生素硫酸鈣；自體骨植入

創(chuàng)傷性骨髓炎主要指因火器傷、開放性骨折或切復(fù)內(nèi)固定等對骨折斷端或顯露處的直接污染、感染而造成的骨髓炎，創(chuàng)傷性骨髓炎又以脛骨骨髓炎多見。骨髓炎分類方法很多，其中Cierny和Mader根據(jù)骨髓炎涉及的范圍及病人的全身狀況進(jìn)行分類得到臨床較為廣泛的采用[1]。骨髓炎病情復(fù)雜，傳統(tǒng)手術(shù)治療失敗率及感染復(fù)發(fā)率極高。我院采用經(jīng)過病灶清除術(shù)后行?。ㄆぃ┌曷?lián)合載抗生素硫酸鈣、自體骨植入一期治療創(chuàng)傷性脛骨骨髓炎15例，效果滿意。

1 臨床資料

2011年1月—2014年12月本院骨科收治脛骨骨髓炎15例，男9例，女6例，年齡24～75歲，平均52.9歲，病程2個月～3年，平均9.3個月。均為創(chuàng)傷后脛骨骨髓炎，其中開放性創(chuàng)傷后感染14例，閉合性創(chuàng)傷術(shù)后骨感染1例。均伴脛前皮膚軟組織缺損、骨外露，皮膚軟組織缺損面積為2cm×1cm～32cm× 20cm。按Cierny-Mader分型[1]，骨髓炎局灶型（Ⅲ型）8例，彌漫型（Ⅳ型）7例；宿主全身情況A級12例，B 級3例。

2 治療方法

2.1 手術(shù)方案 所有病例術(shù)前均行創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)，術(shù)前除骨髓炎感染急性期外一般不常規(guī)應(yīng)用抗生素，以防止耐藥菌群的產(chǎn)生。術(shù)中徹底清除病灶，將硬化骨、壞死骨以及纖維化疤痕肉芽軟組織廣泛切除，直至骨面及軟組織滲血良好為止，在病變骨段開槽，槽寬度為骨干直徑的1/4～1/5，長度為病變的長度，徹底敞開髓腔，并將封閉髓腔打通，最后創(chuàng)面用脈壓槍予大量生理鹽水和雙氧水沖洗，聚維酮碘浸泡，術(shù)中死骨及炎性壞死軟組織分別送細(xì)菌培養(yǎng)及病理。記錄清創(chuàng)后骨腔大小以及軟組織缺損面積；取自體髂骨修剪成顆粒狀，將載抗生素硫酸鈣與髂骨顆粒按1：3的比例混合均勻，植入骨缺損腔內(nèi)，務(wù)必填實(shí)以徹底消滅死腔。手術(shù)所用人工骨均為藥物載體型外科級醫(yī)用硫酸鈣（OSTEOSET RBK），添加的抗生素均為萬古霉素。最后根據(jù)軟組織缺損的面積設(shè)計鄰近?。ㄆぃ┌昊蛴坞x肌（皮）瓣移植覆蓋創(chuàng)面，軟組織缺損修復(fù)應(yīng)用腓腸肌內(nèi)側(cè)頭（?。┢ぐ?例，游離股前外側(cè)肌皮瓣2例，腓動脈穿支肌皮瓣6例，脛后動脈穿支肌皮瓣4例。

骨髓炎病灶周圍放置引流管。創(chuàng)傷性骨髓炎大多為內(nèi)固定術(shù)后患者，有內(nèi)固定滯留者術(shù)中常規(guī)取出內(nèi)固定改用外固定架。

2.2 術(shù)后處理 術(shù)后記錄引流液量以及拔除引流管的時間，若引流量小于5mL，引流液中連續(xù)兩次細(xì)菌培養(yǎng)陰性，血常規(guī)，血沉和C反應(yīng)蛋白連續(xù)3次正常，則拔除引流管。術(shù)后常規(guī)靜脈應(yīng)用抗生素2周。肌（皮）瓣移植術(shù)后1周內(nèi)常規(guī)予止痛、消腫、抗血管痙攣等對癥治療。第1、3、7、14天分別復(fù)查血常規(guī)、血沉、CRP以及生化等指標(biāo)。

3 結(jié) 果

所有患者均獲隨訪。隨訪6個月～2年,其中1例骨髓炎復(fù)發(fā)截肢，1例皮瓣術(shù)后出現(xiàn)部分壞死,但換藥后最終創(chuàng)面愈合。引流時間7～13天，平均（10.5± 1.67）天；住院時間16～45天，平均（27.6±9.6）天；骨折愈合時間為24～35周,平均（29.8±4.3）周；創(chuàng)面愈合時間14～40天，平均（23.2±8.2）天。

4 討 論

現(xiàn)代社會交通事故傷以及高能量損傷日益增多，由此產(chǎn)生的小腿創(chuàng)傷性骨髓炎隨之增加，已成為目前骨髓炎的主要類型。徹底清除病灶是慢性骨髓炎治療的基本原則之一[2]，骨髓炎病灶清除應(yīng)包括硬化骨、死骨以及纖維化缺血軟組織的廣泛切除，直至骨面及軟組織滲血良好為止。骨髓炎病灶清除術(shù)后往往留有死腔以及皮膚軟組織缺損，傷口難以閉合，成為影響手術(shù)療效的一大因素[3]。而目前組織瓣的應(yīng)用，也為慢性骨髓炎廣泛病灶清除創(chuàng)造了條件。在徹底病灶清除基礎(chǔ)上，全身應(yīng)用抗生素是慢性骨髓炎治療傳統(tǒng)的方法。應(yīng)用抗生素控制感染必須滿足兩個條件：（1）有效的殺菌濃度；（2）維持足夠長的時間。具體抗生素的選擇可參考藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果，抗生素應(yīng)用時間應(yīng)根據(jù)患者病情確定。研究認(rèn)為骨髓炎術(shù)后應(yīng)靜脈應(yīng)用4～6周抗生素[4]。由于慢性骨髓炎往往局部組織缺血嚴(yán)重，全身應(yīng)用抗生素在局部很難達(dá)到有效抑殺菌濃度，毒副作用大，易產(chǎn)生耐藥性。局部應(yīng)用抗生素則能較好地克服這一不足。早期臨床使用中倍受青睞的載抗生素的骨水泥（聚甲基丙烯酸甲酯，PMMA），因需二次手術(shù)取出植入材料，近年來逐漸被以硫酸鈣人工骨（Osteoset RBK）為代表的含鈣可吸收緩釋系統(tǒng)替代[5]。此類緩釋系統(tǒng)具有較好的生物相容性以及骨傳導(dǎo)特性，較低的抗生素用量及用藥周期[5-7]。研究證實(shí)其具有提高局部微血管密度[8]，促進(jìn)多種生長因子表達(dá)[9]，釋放Ca2+促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖，同時抑制破骨細(xì)胞活性[10]等骨傳導(dǎo)機(jī)制。且該系統(tǒng)具有良好的生物相容性及多種抗生素載藥性[11-15]，臨床應(yīng)用效果總體滿意。但尚存在骨不連發(fā)生率較高的缺陷，如Mckee等[16]用載妥布霉素硫酸鈣治療15例長骨感染性骨不連患者，有5例因骨不連需再次手術(shù)。其原因可能與成骨細(xì)胞生長速度與硫酸鈣材料降解速度不匹配，導(dǎo)致成骨細(xì)胞未長入而被纖維組織替代，影響成骨有關(guān)，且人工骨只有誘導(dǎo)成骨而無成骨能力。應(yīng)用硫酸鈣植骨的另一弊端是其反應(yīng)性滲出，主要與植入的量以及體積有關(guān)。一旦術(shù)后因滲出引起骨創(chuàng)腔積液，則可能導(dǎo)致感染復(fù)發(fā)。如何改善植入人工骨的骨誘導(dǎo)特性，降低其反應(yīng)性滲出，提高骨愈合率，尚未見臨床應(yīng)用報道。

慢性骨髓炎病灶清除后的骨缺損如較大，影響了骨干的機(jī)械強(qiáng)度和穩(wěn)定性，或合并有骨折、骨不連，則需要植骨促進(jìn)骨愈合。自體骨植骨一直是治療骨缺損的“黃金術(shù)式”，在提高骨愈合率方面優(yōu)于任何骨替代材料。對于無結(jié)構(gòu)性骨缺損或結(jié)構(gòu)性骨缺損范圍在4cm以內(nèi)可用自體松質(zhì)骨植骨重建，超過4cm最好用其他方法，如腓骨、髂骨活骨移植或骨搬移技術(shù)，以盡量恢復(fù)肢體長度和有效骨愈合。至于是先控制感染還是先植骨促進(jìn)骨愈合存在爭議，有學(xué)者[17]認(rèn)為后者會令創(chuàng)口滲液遷延不愈，同時必須長期應(yīng)用抗生素，結(jié)果不令人滿意，故而贊成先控制感染再植骨。上世紀(jì)70年代Papineau介紹了一種開放植骨技術(shù)，用于治療慢性骨髓炎。這一技術(shù)建立于下列原則之上：（1）創(chuàng)面的肉芽組織能有效地抵御感染；（2）自體松質(zhì)骨移植能迅速地重建血循環(huán)并抵抗感染；（3）感染區(qū)域被徹底清除；（4）充分的引流；（5）進(jìn)行適當(dāng)?shù)刂苿樱唬?）足夠長時間應(yīng)用抗生素。30多年來廣泛應(yīng)用于臨床，療效滿意。國內(nèi)陸維舉等[18]用清創(chuàng)后一期改良Papineau技術(shù)治療慢性骨髓炎39例，成功率為95%。該技術(shù)手術(shù)方法簡單，但創(chuàng)面暴露時間長，創(chuàng)面愈合平均時間6周以上，住院周期長，費(fèi)用高，有二次感染等可能。沈立鋒等[19]應(yīng)用載抗生素硫酸鈣結(jié)合組織瓣一期治療合并軟組織缺損的復(fù)雜創(chuàng)傷性骨髓炎41例，對于骨缺損較大的7例患者，同時混合植入自體髂骨，僅1例出現(xiàn)術(shù)后感染復(fù)發(fā)。由此可見創(chuàng)傷性骨髓炎并不是一期植入自體骨的禁忌證。在骨髓炎感染控制前也可一期移植，為一期植骨奠定了理論基礎(chǔ)。

慢性骨髓炎病灶清除后往往留有死腔以及皮膚軟組織缺損，傷口難以閉合，成為影響手術(shù)療效的一大因素。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，局部隨意皮瓣，帶血管皮瓣和肌瓣，游離帶血管蒂的皮瓣，肌瓣或復(fù)合組織瓣以及大網(wǎng)膜移植，被廣泛應(yīng)用于慢性骨髓炎創(chuàng)面的覆蓋，既可及時消滅死腔，又可改善局部血供，取得了滿意的療效。

綜上所述，?。ㄆぃ┌曷?lián)合載抗生素硫酸鈣、自體骨植入一期治療創(chuàng)傷性脛骨骨髓炎理論可行，?。ㄆぃ┌昃哂醒\(yùn)好、代謝率高、抗感染能力強(qiáng)的特點(diǎn)，抗生素人工骨的藥物緩釋系統(tǒng)能形成很高的局部抗生素殺菌濃度控制感染，同時自體骨能促進(jìn)成骨，降低骨不連的發(fā)生。本研究應(yīng)用上述方法一期修復(fù)創(chuàng)傷性骨髓炎的骨與軟組織缺損，有住院時間短、早期創(chuàng)面閉合、患者痛苦小、可減輕家庭負(fù)擔(dān)等優(yōu)點(diǎn)，初步應(yīng)用于臨床，效果滿意。但本研究尚缺少大樣本長時間隨訪檢驗(yàn)，有待進(jìn)一步研究及完善。

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（收稿：2016-02-12 修回：2016-05-24）

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