蔣冬紅 葉國圣 鞠麗燕 洪佳旭

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·臨床交流·

雙淚小管環(huán)形置管術(shù)治療下淚小管斷裂的臨床分析

蔣冬紅 葉國圣 鞠麗燕 洪佳旭＊

目的 探討雙淚小管環(huán)形置管術(shù)治療淚小管斷裂的手術(shù)效果。方法 收集連續(xù)性下淚小管斷裂患者51例 (51眼)，清創(chuàng)后雙淚小管環(huán)形置管輔助下行淚小管斷裂吻合術(shù)。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)每周沖洗淚道1次，以后每月沖洗1次，3～6個(gè)月后自鼻腔拔除淚道置管。術(shù)后隨訪12個(gè)月，觀察療效及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 術(shù)后1個(gè)月隨訪時(shí)，48例(94.1%)治愈，3例(5.9%)好轉(zhuǎn)；拔管后即刻隨訪，47例(92.2%)治愈，3例(5.9%)好轉(zhuǎn)，1例(1.9%)無效；術(shù)后1年隨訪，45例(88.2%)治愈，4例(7.8%)好轉(zhuǎn)，2例(3.9%)無效?？ǚ綑z驗(yàn)分析表明各個(gè)時(shí)間點(diǎn)之間療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P= 0.681)。1例患者術(shù)后67 d淚道置管脫落，但末次隨訪時(shí)淚道沖洗通暢。結(jié)論 雙淚小管環(huán)形置管術(shù)是治療下淚小管斷裂的有效方法。(中國眼耳鼻喉科雜志，2016，16：425-427)

淚小管斷裂；手術(shù)；置管

淚小管裂傷多數(shù)由外傷引起，臨床上并不少見。淚小管吻合術(shù)是目前治療淚小管裂傷的主要方式，但在吻合術(shù)后一般需行淚道置管以避免術(shù)后吻合處瘢痕形成，術(shù)中淚道置管也有利于為傷口的縫合提供支撐[1]。在本研究中，我們對51例下淚小管斷裂患者，置入雙淚小管環(huán)形置管后再做斷端吻合，取得較好療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 收集2007年1月～2013年12月，江蘇省泰興市人民第二醫(yī)院收治的下淚小管斷裂患者51例(51眼)，其中男性29例、女性22例；平均年齡(36.8±7.9)歲。傷后時(shí)間1～74 d；其中5例(5眼)患者受傷時(shí)間超過2周，均未行前期淚小管吻合術(shù)。所有患者均為下淚小管斷裂，無淚囊損傷。

1.2 方法 所有手術(shù)均在顯微鏡下進(jìn)行。①術(shù)前準(zhǔn)備：使用眶下神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合局部浸潤麻醉。在患側(cè)總鼻道前部填塞1%丁卡因和麻黃堿棉片，充分收斂鼻黏膜。②探明阻塞部位：自上下淚小點(diǎn)沖洗，并用7～9號淚道探針擴(kuò)張淚小管和鼻淚管，自上淚小點(diǎn)、上淚小管經(jīng)鼻淚道探通淚道。③尋找淚小管斷端：打開淚小管斷裂處皮膚傷口，對于超過2周的陳舊性淚小管斷裂患者視具體情況切除部分瘢痕組織。找尋斷端淚小管。如尋找淚小管斷端困難，則自上淚小點(diǎn)進(jìn)針注射生理鹽水稀釋的亞甲藍(lán)溶液(25 μL亞甲藍(lán)∶1 mL 生理鹽水)，此時(shí)絕大多數(shù)病例都能看到斷端淚小管有液體溢出。④置管：將帶有硅膠淚道置管的探針自下淚小點(diǎn)插入，自斷端引出；再自淚小管鼻側(cè)斷端進(jìn)入，順行沿生理淚道直達(dá)下鼻道，以專用拉鉤自鼻腔引出帶硅膠管探針。擴(kuò)大上淚小點(diǎn)，自上淚小點(diǎn)插入硅膠淚道置管另一端探針，順行沿生理淚道直達(dá)下鼻道。將探針從引流管兩端剪下，再將引流管兩端打結(jié)留置于鼻腔內(nèi)。⑤傷口縫合：常規(guī)6-0的可吸收縫合線3針法吻合下淚小管，再分層縫合淚小管斷端瞼緣、瞼結(jié)膜及皮膚。觀察眼瞼位置，避免眼瞼內(nèi)翻和外翻。

1.3 術(shù)后處理及臨床觀察 術(shù)后處理：術(shù)畢術(shù)眼繃帶加壓包扎，全身使用頭孢唑林鈉1 g及地塞米松3 mg靜脈滴注，每日1次，連續(xù)3 d；患眼局部常規(guī)使用左氧氟沙星滴眼液滴眼7 d，患側(cè)鼻腔使用呋喃西林麻黃堿滴鼻液3 d。術(shù)后10 d拆除皮膚縫線。1個(gè)月內(nèi)每周至少沖洗淚道1次；1個(gè)月以上每月至少1次；3～6個(gè)月自鼻腔拔除硅膠淚道引流管。拔管后每月至少沖洗淚道1次，連續(xù)半年。術(shù)后12個(gè)月觀察癥狀改善情況并記錄相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。

淚道疏通療效判定標(biāo)準(zhǔn)[2]，治愈：患者無不適，淚道沖洗通暢，無液體反流；好轉(zhuǎn)：淚道沖洗通而不暢，伴有部分液體反流；無效：患者仍有溢淚，淚道沖洗不通。

2 結(jié)果

2.1 療效觀察 51例下淚小管斷裂患者均成功置入雙淚小管環(huán)形置管，術(shù)后第1天多數(shù)患者癥狀明顯減輕，少數(shù)患者有患眼內(nèi)眥部及鼻腔異物感。一般眼部及鼻腔不適感于1周內(nèi)消失。術(shù)后1個(gè)月隨訪，48例(94.1%)治愈，3例(5.9%)好轉(zhuǎn)；拔管后即刻(術(shù)后3～6個(gè)月)隨訪，47例(92.2%)治愈，3例(5.9%)好轉(zhuǎn)，1例(1.9%)無效；術(shù)后1年隨訪，45例(88.2%)治愈，4例(7.8%)好轉(zhuǎn)，2例(3.9%)無效。卡方檢驗(yàn)分析表明，各個(gè)時(shí)間點(diǎn)之間療效差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.681)。

2.2 并發(fā)癥情況 6例患者術(shù)后1周內(nèi)可見輕度鼻出血，使用麻黃堿滴鼻液收斂鼻黏膜或聯(lián)合局部棉片填塞均可治愈。1例患者術(shù)后67 d淚道置管脫落，至術(shù)后1年隨訪時(shí)淚道沖洗仍然通暢。所有患者隨訪期間均未發(fā)現(xiàn)眼瞼位置異常，如瞼內(nèi)翻和瞼外翻等，未見淚小點(diǎn)裂傷或哆開。

3 討論

下淚小管斷裂是基層醫(yī)院常見的眼科急診之一，常發(fā)生于車禍、暴力傷以及一些意外損傷[3]。顯微鏡下直接手術(shù)吻合淚小管斷裂是目前主流的治療方法，不同術(shù)式之間的區(qū)別包括手術(shù)入路、置管方式和置管材料等[4]。根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)，若淚小管顳側(cè)斷端越長，則其鼻側(cè)斷端越深，越隱蔽，較難尋找。有學(xué)者[5-6]建議從上淚小點(diǎn)注水發(fā)現(xiàn)鼻側(cè)斷端出水點(diǎn)，有利于快速找到鼻側(cè)斷端。對于部分復(fù)雜病例，我們建議從上淚小點(diǎn)注入亞甲藍(lán)稀釋溶液，注入時(shí)可稍微加壓，此時(shí)絕大多數(shù)都能從斷端見到該溶液從鼻側(cè)斷端溢出。但也應(yīng)當(dāng)注意，有極少數(shù)患者由于傷后時(shí)間過長，淚小管斷端完全閉鎖。此時(shí)必須細(xì)心尋找，必要時(shí)可切除部分瘢痕組織，最終都能發(fā)現(xiàn)斷端。

在置管材料選擇方面，我們選用近年已證明具有較好生物相容性的硅膠。該物質(zhì)化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，對組織無刺激，無毒副作用，無致癌物質(zhì)，耐高低溫，可長期留置在淚道內(nèi)；另外，其質(zhì)地柔軟，表面光滑，富有彈性，在手術(shù)時(shí)有利于傷口的對合和縫合[7-8]。Liang等[7]使用類似的手術(shù)方式及硅膠材料，在31例淚小管斷裂患者術(shù)后平均隨訪1年時(shí)，治愈率為91.2%，好轉(zhuǎn)率為8.8%，其臨床療效與本研究結(jié)果類似。Tao等[8]報(bào)道，使用雙淚小管環(huán)形置管治療15例雙淚小管斷裂患者，治愈率也高達(dá)87%。在本研究中，行雙淚小管環(huán)形置管術(shù)治療淚小管斷裂患者術(shù)后1年的治愈率及好轉(zhuǎn)率分別為88.2%和7.8%，治療效果與這些文獻(xiàn)結(jié)果類似。盡管本組病例中陳舊性淚小管患者僅有5例(5眼)，占所有患者9.8%，但結(jié)果顯示依然有3例患者(60%)最后得以治愈。

總結(jié)我們使用不同質(zhì)地置管的經(jīng)驗(yàn)，若使用麻醉管支撐淚道，由于麻醉管太硬，容易導(dǎo)致淚小點(diǎn)豁裂，且通過鼻淚道送入鼻腔比較困難，容易造成鼻黏膜損傷[9-10]。本研究所使用的硅膠置管能夠支撐起原已斷裂且已攣縮的淚小管，使斷裂的淚小管恢復(fù)管道結(jié)構(gòu)，并且有利于淚小管上皮細(xì)胞的爬行及修復(fù)，使損傷部位更容易形成上皮管道。在患者舒適度方面，雙淚小管環(huán)形結(jié)構(gòu)能夠使硅膠管另一端從上淚小點(diǎn)順行送入下鼻道，兩端打結(jié)置于鼻腔。既克服了逆行置管對淚囊的損傷，也改善了患者術(shù)后的外觀及眼表不適癥狀，減少對患者學(xué)習(xí)和工作的影響[11]。與此同時(shí)，柔軟的材質(zhì)還有效避免淚小管、淚小點(diǎn)的豁裂，從而有利于恢復(fù)淚小管的正常解剖結(jié)構(gòu)和淚泵功能。本研究中，術(shù)后3～6個(gè)月拔管時(shí)間與既往研究報(bào)道類似，在淚小管黏膜炎癥和組織水腫消失及上皮生長完整后取出有利于減少術(shù)后瘢痕的形成[7]。另外，由于多數(shù)淚小管斷裂患者首診是到基層醫(yī)院，基層醫(yī)師應(yīng)結(jié)合外傷具體情況采取合適治療方法。手術(shù)原則是避繁就簡，選擇簡便易行且可靠有效的手術(shù)方式。雙淚小管環(huán)形置管術(shù)由于操作相對簡便、對手術(shù)配套設(shè)施要求較低、術(shù)后護(hù)理相對容易，適合基層醫(yī)師開展。而對于損傷較重、斷裂位置較深、時(shí)間較長的患者，由于淚小管吻合術(shù)可能無法實(shí)施而需要進(jìn)行自體靜脈移植，建議基層單位術(shù)者慎重考慮，必要時(shí)可進(jìn)行轉(zhuǎn)診。

總的來說，本研究利用雙淚小管環(huán)形置管治療下淚小管斷裂患者，術(shù)后隨訪至1年觀察臨床療效令人滿意，未見嚴(yán)重并發(fā)癥。該手術(shù)方法簡單易行，適合在基層醫(yī)院開展。

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(本文編輯 諸靜英)

Clinical analysis of bi-canalicular silicone stenting in the repair ment of inferior canalicular laceration

JIANGDong-hong,YEGuo-sheng,JULi-yan,HONGJia-xu＊.

DepartmentofOphthalmology,theSecondPeopleHospital,Taixing225400,China

HONG Jia-xu, Email: jiaxu_hong@163.com

Objective To evaluate the efficiency of bi-canalicular silicone stenting in the repairment of inferior canalicular laceration. Methods Fifty-one consecutive cases (51 eyes) with inferior canalicular laceration were treated with bi-canalicular silicone stenting after the scar was removed. Postoperatively, patients underwent irrigation of lacrimal passage once a week in the first month, and then once a month after that. The intubation was extracted 3～6 months after the surgery．Patients were followed up for at least 12 months. The statistical analysis was performed for clinical outcomes and complications. Results Forty-eight (94.1%), 47 (92.2%), 45 (88.3%) patients experienced complete resolution of their symptoms at 1 month after the surgery, at the time when the intubation was removed, and at 12 months after surgery, respectively. Three (5.9%), three (5.9%) and four patients (7.9%) had a partial improvement at these time points, respectively. One patient (1.9%) and two patients (3.9%) showed no improvement at the time when the intubation was removed and at 12 months after surgery, respectively. The Chi-square analysis showed no significant difference in the success rates among different time points. The most common postoperative complications were mild nasal bleeding in six patients and intubation loss in one patient. Conclusions Bi-canalicular silicone stenting is effective in the repair of inferior canalicular laceration. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2016,16:425-427)

Canalicular laceration; Surgery; Intubation

江蘇省泰興市第二人民醫(yī)院眼科 泰興 225400；＊復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科 上海 200031

洪佳旭(Email:jiaxu_hong@163.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2016.06.014

2015-12-02)