金玲 葛榮明 張曉林 余少卿

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·病例報告·

重癥急性會厭炎2例

金玲 葛榮明 張曉林 余少卿

資料 病例1，男性，34歲。2014年5月因“咽痛伴咽部梗阻感、呼吸費力半天”來院急診。被迫端坐低頭位，抬頭即感呼吸費力；流涎；無發(fā)熱，無聲嘶?？诖綗o發(fā)紺，無吸氣期喉鳴及軟組織凹陷。專科檢查：會厭舌面高度腫脹呈球形，聲門及披裂不能窺及。病例2，男性，34歲。2016年4月因“咽痛3 d，伴呼吸困難半天”由外院轉來我院急診。伴發(fā)熱(38.5 ℃左右)，外院診斷為“急性扁桃體炎”，予頭孢美唑靜脈滴注治療至第3天，病情加重，并出現(xiàn)呼吸費力，轉該院五官科查體見會厭高度腫脹，予地塞米松5 mg靜脈滴注1次后轉來我科急診。被迫端坐低頭位，流涎。心率116次/min以上。口唇無發(fā)紺，無吸氣期喉鳴及軟組織凹陷。?？茩z查：會厭舌面腫脹呈“馬蹄”形，杓會厭襞高度腫脹，右側為著，聲門不能窺及；梨狀窩積液。2例均于搶救室吸氧、開通靜脈、心電監(jiān)護、血氧飽和度監(jiān)測。病例1在抗炎消腫治療后，自覺呼吸費力稍好轉，于半夜12時小便后突發(fā)窒息、全身發(fā)紺，緊急麻醉插管不成功后進行環(huán)甲膜穿刺、氣管切開，轉危為安。病例2予甲硝唑100 mL、甲潑尼龍40 mg靜脈滴注，布地奈德2 mL霧化吸入，隔1 h重復1次。3 h病情無明顯好轉，考慮其合并睡眠呼吸暫停，于手術室行氣管切開。最終2例均氣管切開，1周左右拔管痊愈出院。

討論 急性會厭炎又稱急性聲門上喉炎，是以會厭及杓會厭皺襞為主要病變部位的急性炎癥。 其起病常急驟、來勢兇猛， 可伴發(fā)喉梗阻，甚至窒息死亡，是耳鼻咽喉科的急重危癥。若臨床經(jīng)驗不足，可能誤診、誤判致治療不及時、不準確，甚至產(chǎn)生嚴重后果。我們的體會如下。

1)重視主訴，嚴密觀察。吸氣性喘鳴是喉阻塞的重要體征，該2例患者病程中始終無吸氣性喉鳴及三凹征，故吸氣期喉鳴和三凹征不是判定急性會厭炎所致喉阻塞嚴重程度的唯一標準，要綜合考慮，重視患者主訴?！安荒芴ь^，低頭才能呼吸”，“不能平臥，被迫端坐體位”都提示患者的會厭很“腫”，氣道很窄，呼吸道梗阻已到嚴重程度。流涎是上呼吸道阻塞明顯的征兆。該2例患者均有明顯的流涎癥狀，病例2可見梨狀窩積液。流涎并不是因為吞咽痛所致，而主要是因為會厭乃至杓會厭襞腫脹明顯后唾液積聚所致。合并有杓會厭襞腫脹時更易致呼吸困難且程度重。有文獻[1]報道，尸檢急性會厭炎猝死患者發(fā)現(xiàn)，在急性會厭炎時，喉外軟組織的炎性腫脹向喉腔壓迫， 是導致喉阻塞的主要原因。倪合也等[2]認為只有在炎癥擴展到杓會厭皺襞時才發(fā)生呼吸困難。病例2即是會厭舌面腫脹伴杓會厭襞高度腫脹。心率快是缺氧的癥狀之一，是一種身體的自我保護機制。雖然發(fā)熱也可引起心率增快，但病例2患者在熱退后及持續(xù)吸氧的情況下心率仍然在116次/min，就需考慮呼吸道梗阻未解除，機體的供氧量仍不夠。

2)激素的應用對會厭水腫起到緩解及預防作用，同時具有抗炎、抗過敏、抗休克作用。我們應用激素的經(jīng)驗是，根據(jù)病情輕重決定激素的用量，但首次用量一定要足，沖擊量運用效果好。有學者[3]主張激素首次劑量一定要足，地塞米松參考劑量為15～25 mg，甲潑尼龍參考劑量為80～200 mg。甲潑尼龍理論上比地塞米松安全、長效，但我們臨床實際運用發(fā)現(xiàn)，地塞米松消腫效果更好。在應用激素時需注意保護胃黏膜，注意血糖及血壓監(jiān)控。

3)氣管插管對重癥會厭炎不適合。病例1在窒息發(fā)生時即刻行氣管插管(比氣管切開需時短)，但挑起舌根后發(fā)現(xiàn)高度腫脹的會厭無法抬起，根本不能暴露聲門；對病例2也想先嘗試插管后氣管切開，但在可視麻醉喉鏡下見腫脹卷曲的會厭包繞著腫脹的杓會厭襞，如果盲插勢必導致喉損傷及喉痙攣，引起或加重窒息。所以重癥會厭炎不適合氣管插管。

4)氣管切開時機。病例1氣管切開于窒息發(fā)生時，比較被動。萬一當時切開不夠迅速，即有死亡或腦缺氧時間較長致昏迷、植物人等嚴重并發(fā)癥的可能。對于合并氣道狹窄或年老體弱咳嗽功能差的患者，應酌情及時行氣管切開術。病例2患者本身有氣道狹窄疾病(阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征)，會厭腫脹伴杓會厭襞黏膜高度腫脹，經(jīng)積極抗感染、消腫治療，病情好轉較慢，流涎及心動過速均不緩解，故予行氣管切開。

有作者[4]認為：凡有以下4項中1～2項即可考慮行氣管切開術：①吞咽痛，伴流涎；②呼吸困難，伴有發(fā)紺和(或)喘鳴；③呼吸急促，伴心動過速；④會厭高度紅腫呈“馬蹄”形或球形。病例2均符合前面2項氣管切開的判定標準。

[1] 張辰宮,楊增言,殷明德.成人急性會厭炎猝死——(附3例臨床、尸檢報告)[C].第四次全國法醫(yī)學術交流會論文集(上卷),1991:163-164

[2] 倪合也，陳菊仙．急性會厭炎診治38年回顧[J]．臨床耳鼻咽喉科雜志，1991，5(4)：230．

[3] 楊軍.急性會厭炎153例的診治體會[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志,2012,11(22)： 1803-1806.

[4] 胡敏，司勇鋒，陸源,等.急性會厭炎臨床診治探討[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2011,18(3):153.

(本文編輯 楊美琴)

同濟大學附屬同濟醫(yī)院(上海市同濟醫(yī)院)耳鼻咽喉科 上海 200065

余少卿(Email：yu_shaoqing@163.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2016.06.020

2016-04-28)