丁蕙 趙世紅 江利紅

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白內(nèi)障術后眼前節(jié)毒性反應綜合征的臨床分析

丁蕙 趙世紅 江利紅＊

目的 探討白內(nèi)障術后眼前節(jié)毒性反應綜合征(TASS)的發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預后。方法 回顧分析因白內(nèi)障行超聲乳化白內(nèi)障摘除術聯(lián)合人工晶狀體植入術的患者中，術前檢查及手術過程無特殊情況發(fā)生，術后出現(xiàn)超出預期的嚴重急性前房無菌性炎癥反應而診斷為TASS患者的基本情況、臨床診斷及治療方法。結果 6例TASS患者的可能發(fā)病原因：①變性的黏彈劑可能導致TASS；②高濃度頭孢呋辛結膜囊內(nèi)沖洗可能導致TASS。治療結果顯示6例患者前房無菌性前房反應均得到明顯控制，部分患者殘留虹膜萎縮及角膜霧狀水腫等癥狀。結論 變性的黏彈劑進入前房及高濃度頭孢呋辛結膜囊沖洗可能導致TASS，TASS的治療以局部使用糖皮質激素為主，治療過程中密切觀察患者眼部情況變化，預防不良并發(fā)癥的發(fā)生。(中國眼耳鼻喉科雜志，2016，16：419-421,424)

白內(nèi)障摘除術；眼前節(jié)毒性反應綜合征；原因；手術后并發(fā)癥

眼前節(jié)毒性反應綜合征(toxic anterior segment syndrome，TASS)是一種發(fā)生于眼部手術后的急性無菌性炎癥反應，由進入眼前段的非感染性物質對眼內(nèi)組織產(chǎn)生毒性所導致[1-2]。一般在術后12～48 h內(nèi)發(fā)生，臨床癥狀包括視力減退、角膜水腫、前房炎癥反應、瞳孔區(qū)纖維膜狀物形成等。房水細菌學培養(yǎng)為陰性。有學者[1，3-4]認為手術中使用的器械、灌注液、藥物、手套滑石粉、去污劑等都有可能引起TASS。白內(nèi)障超聲乳化摘除術聯(lián)合人工晶狀體植入術是眼前節(jié)手術的最常見術式之一，該手術后出現(xiàn)TASS的病例也時有報道[5-8]。本文回顧分析了6例在白內(nèi)障術后發(fā)生TASS患者的臨床資料，探討TASS的發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預后。

1 資料與方法

1.1 資料 回顧分析超聲乳化白內(nèi)障摘除術聯(lián)合人工晶狀體植入術后診斷為TASS的6例患者。患者基本情況見表1。6例患者均由同一名主刀醫(yī)師完成手術，術前給予復方托比卡胺滴眼液(美多麗)常規(guī)散瞳；頭孢呋辛(明可欣)結膜囊內(nèi)沖洗，聚維酮碘消毒液(點而康牌)消毒皮膚及結膜囊，鹽酸奧布卡因滴眼液(倍諾喜)表面麻醉下行超聲乳化白內(nèi)障摘除術聯(lián)合人工晶狀體植入術；手術過程順利，無術中并發(fā)癥發(fā)生。所有手術器械均在術前半小時采用高壓蒸汽消毒。術中灌注液均采用乳酸鈉林格注射液(日本大冢制藥公司),灌注液中加入0.5 mg去甲腎上腺素。術中使用醫(yī)用透明質酸鈉凝膠(上海其勝生物制劑有限公司)。手術時間均控制在1 h內(nèi)。

表1 TASS患者術前及術中基本情況

1.2 診斷方法 患者術前檢查未發(fā)現(xiàn)特殊情況，手術過程順利，未發(fā)生術中并發(fā)癥。術后第1天出現(xiàn)了超出預期的眼前節(jié)炎癥反應，應考慮TASS可能。全部6例患者術后第1天出現(xiàn)視力模糊，不伴眼痛、眼脹，眼壓在正常范圍內(nèi)。查體發(fā)現(xiàn)角膜霧狀水腫，嚴重前葡萄膜反應，人工晶狀體前膜狀滲出物附著，玻璃體內(nèi)未見明顯炎癥表現(xiàn)。其中4例患者房水培養(yǎng)結果陰性。2例患者未行房水培養(yǎng)，但根據(jù)可能發(fā)生的病因及糖皮質激素治療有效，排除其他眼內(nèi)感染可能，診斷為TASS。

1.3 治療方法 全部6例患者給予妥布霉素地塞米松滴眼液(碘必殊)及雙氯芬酸鈉滴眼液(迪非)治療，同時給予復方托比卡胺散瞳治療。3例患者給予隔天地塞米松3 mg球結膜下注射。1例患者術后1周在表面麻醉下行前房沖洗去除晶狀體前的纖維膜狀滲出物。

2 結果

2.1 治療結果及預后 2例患者在局部糖皮質激素類及散瞳藥物治療后，前房反應明顯好轉，2周內(nèi)前房反應減輕，晶狀體前滲出物吸收。1例患者術后1周出現(xiàn)持續(xù)眼壓升高表現(xiàn)，眼壓維持在34～40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，給予鹽酸卡替洛爾滴眼液(美開朗)聯(lián)合曲伏前列腺素類滴眼液(蘇為坦)治療，眼壓控制不理想，維持在30 mm Hg以上。3周后行小梁切除術，術后隨訪眼壓穩(wěn)定在18～21 mm Hg。行前房沖洗患者術后第2天，前房又出現(xiàn)少量絮狀滲出。給予隔天球結膜下注射地塞米松3 mg，合并糖皮質激素類滴眼液局部使用。1周后患者前房反應減輕，滲出物自行吸收。所有患者術后1個月內(nèi)皮細胞計數(shù)明顯下降。患者治療情況見表2。

表2 TASS患者治療情況

2.2 術后病因調(diào)查結果 調(diào)查詢問參與手術醫(yī)護人員，回顧詳細手術過程、術中用藥情況、手術器械消毒過程、手術過程中患者情況、主刀醫(yī)師操作情況，找到可能導致非感染性物質誤入前房，導致眼前節(jié)毒性反應的原因。發(fā)現(xiàn)2例患者使用高濃度頭孢呋辛(0.75 g加入5 mL注射用水)進行結膜囊沖洗。有2例患者是同一天進行手術，術后灌注管道未進行常規(guī)清洗而直接行高溫蒸汽消毒。有2例患者手術中使用了可疑變性的黏彈劑。

3 討論

3.1 病因分析 TASS是一種急性、無菌性前房炎癥，多出現(xiàn)于眼前節(jié)手術后24～48 h內(nèi)。之前較多的研究[9]表明，TASS主要由藥物或毒性物質誤入前房導致，如灌注液內(nèi)加入錯誤的藥物、手術中的器械消毒劑清洗不干凈、手套滑石粉誤入前房等原因。此次研究發(fā)現(xiàn)以下2種可能導致TASS發(fā)生的原因。

1)變性的黏彈劑可能導致TASS。自由基對細胞有損傷作用[10]，超聲乳化過程中會有自由基的產(chǎn)生[11-12]。手術中使用的黏彈劑對角膜內(nèi)皮有保護作用，主要是對抗自由基產(chǎn)生的損傷作用[13-14]。有2例患者手術中使用了可疑變性的黏彈劑。眼科黏彈劑的保存要求是2～8 ℃的冷藏保存，常溫下保存會使其穩(wěn)定性降低。黏彈劑的保護作用降低時，自由基對角膜內(nèi)皮的損傷作用到達一定程度時可能會導致TASS的產(chǎn)生[7]。本組病例中有2例患者是同一天進行手術的，術后都出現(xiàn)了TASS的癥狀。經(jīng)過排查，術中使用的超聲乳化手柄和灌注管道未經(jīng)徹底沖洗就在高溫、高壓下消毒，導致內(nèi)壁殘留的黏彈劑等物質在高溫、高壓下變性。再次使用時殘留物脫落隨灌注液進入前房，可能造成TASS[15]。變性黏彈劑可導致不可逆的角膜水腫和永久性的小梁細胞及角膜內(nèi)皮細胞損傷[16-17]，其機制還未明確，可能與自由基的產(chǎn)生有關，可成為今后研究的方向。

2)高濃度頭孢呋辛結膜囊內(nèi)沖洗可能導致TASS。雖然在灌注液內(nèi)加入頭孢呋辛和使用頭孢呋辛沖洗結膜囊是白內(nèi)障手術常用的預防感染方法，早期有研究[18]認為頭孢呋辛對角膜內(nèi)皮沒有毒性作用。但近期有學者[7，19]提出，術中使用頭孢呋辛前房灌注時，頭孢呋辛對前房毒性是濃度依賴性的，原因是頭孢呋辛中含有自由基，到達一定藥物濃度時自由基會損傷角膜內(nèi)皮細胞，甚至可能產(chǎn)生眼前節(jié)毒性反應。這與我們分析的原因相一致。Zhao等[20]發(fā)現(xiàn)在超聲乳化過程中，眼內(nèi)壓和眼內(nèi)灌注壓是波動的，在皮質全部吸出和黏彈劑全部吸出的瞬間，眼內(nèi)的灌注壓可以達到零，甚至是負壓，此時結膜囊內(nèi)的液體可以通過角膜切口進入前房。我們認為，術前結膜囊使用高濃度的頭孢呋辛沖洗，術中操作引起結膜囊內(nèi)較高濃度藥物進入前房，可能會導致TASS的發(fā)生。

3.2 鑒別診斷 患者術前檢查及手術過程無特殊情況發(fā)生，術后出現(xiàn)超出預期的嚴重急性前房無菌性炎癥反應，應考慮TASS可能。但要和感染性眼內(nèi)炎相鑒別[8，21]：①發(fā)病時間上的不同，感染性眼內(nèi)炎一般發(fā)生在術后3～7 d，而TASS發(fā)病時間較早，大部分病例術后24 h內(nèi)發(fā)??；②TASS的患者眼部疼痛不明顯，感染性眼內(nèi)炎患者眼部可有較明顯的疼痛感；③TASS患者房水培養(yǎng)為陰性，而感染性眼內(nèi)炎患者房水培養(yǎng)為陽性；④TASS患者炎癥反應主要集中在前房，感染性眼內(nèi)炎患者則集中在前房和玻璃體內(nèi)，甚至累及視網(wǎng)膜；⑤TASS患者對糖皮質激素類藥物治療敏感，而感染性眼內(nèi)炎患者對抗生素藥物治療敏感。

3.3 治療及預后 TASS的治療以大量糖皮質激素局部治療為主[1,22]。本組病例中以地塞米松3 mg球結膜下注射為主要治療方案，得到較好的治療效果。本組病例中有2例給予糖皮質激素類滴眼液，輔以復方托比卡胺滴眼液散瞳治療，也得到了一定的療效。散瞳在前葡萄膜炎治療中的重要地位已經(jīng)達成共識，但在TASS治療中的作用，仍然需要進一步研究。本組病例有1位患者在術后1周進行了前房沖洗術，術后效果不佳，仍然發(fā)生了前房毒性反應，而且反復的前房操作，使得虹膜受到的損傷加重，術后患者虹膜萎縮明顯。所以，我們認為術后發(fā)生TASS以保守治療為首選。2014年Cakmak等[23]提出，可以用前房注射纖維蛋白酶原激活劑(r-tPA)的方法治療前房大量纖維性滲出，也是今后治療的新方向。

6位患者術后第1天眼壓均在正常范圍內(nèi)，但隨著前房滲出物的增多，小梁網(wǎng)房水排出途徑受阻，眼壓可能逐漸升高。本組有1例出現(xiàn)眼壓升高，藥物難以控制，術后3周行小梁切除術，術后眼壓平穩(wěn)。提示我們在TASS患者治療過程中，要密切觀察患者眼壓的變化，在眼壓升高的初期給予干預，不要造成視神經(jīng)萎縮等不良后果。隨訪患者術后角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)，發(fā)現(xiàn)所有病例的角膜內(nèi)皮細胞數(shù)量明顯減少，其中1例患者術后角膜混濁未得到改善。雖然超聲乳化能量對角膜內(nèi)皮細胞有一定程度的損傷，但是前房毒性反應會加重角膜內(nèi)皮細胞的損傷。大多數(shù)TASS患者都會出現(xiàn)角膜水腫的癥狀。近期有學者[24-25]采取角膜內(nèi)皮移植技術治療TASS導致的角膜水腫也取得了一定療效。TASS的殘留并發(fā)癥主要表現(xiàn)為患眼不可逆性的瞳孔擴張、虹膜萎縮、囊袋皺縮和后囊混濁[17，26]。有學者[22]研究發(fā)現(xiàn)，TASS還會導致眼底黃斑的囊樣水腫等癥狀。本組研究未觀察患者眼底的變化，在今后的工作中，可以對TASS患者眼底情況的變化做進一步的觀察研究。

綜上所述，白內(nèi)障超聲乳化摘除術聯(lián)合人工晶狀體植入手術過程中非感染物質可通過不同途徑進入前房，導致TASS的發(fā)生。一旦發(fā)生了TASS，一方面要積極尋找病因，另一方面局部使用糖皮質激素積極進行抗炎治療。同時治療過程中密切觀察患者眼部情況變化，積極對癥治療，防止發(fā)生眼壓持續(xù)升高等嚴重并發(fā)癥。

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(本文編輯 諸靜英)

Clinical analysis of toxic anterior segment syndrome after cataract surgery

DINGHui，ZHAOShi-hong，JIANGLi-hong＊.

DepartmentofOphthalmology,ChanghaiHospitaloftheSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China

ZHAO Shi-hong，Email:zhaoshh2001@sina.com

Objective To investigate the causes, clinical treatment and prognosis of toxic anterior segment syndrome (TASS) after cataract extraction.Methods The clinical features of patients with TASS after phacoemulsification combined with intraocular lens implantation were analyzed retrospectively. There was no special circumstances in the pre- and intra- operation procedure. The basic situation, clinical diagnosis and treatment were discussed.Results Possible causes of TASS were as follows: ①The denatured ophthalmic viscosurgical devices (OVDs) may cause TASS; ②Cefuroxime conjunctival sac flushing may lead to TASS. All 6 cases of anterior chamber reaction were significantly controlled, except for some patients with residual iris atrophy and corneal edema.Conclusions The denatured OVDs and cefuroxime conjunctival sac flushing may lead to TASS.Local use of corticosteroids is the main treatment for TASS, combined with close observation of changes on the eyes. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2016,16:419-421,424)

Cataract extraction;Toxic anterior segment syndrome;Cause;Postoperative complications

第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院眼科 上海 200433；＊上海市閘北區(qū)中心醫(yī)院眼科 上海 200070

趙世紅(Email：zhaosh2001@sina.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2016.06.012

2015-11-19)