汪文斌 蘇仁杰 彭倩華 張祥文 應(yīng)正標(biāo)

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·臨床研究·

聲帶白斑癌變的影響因素分析△

汪文斌 蘇仁杰 彭倩華 張祥文 應(yīng)正標(biāo)

目的 探討聲帶白斑癌變的相關(guān)影響因素。方法 回顧分析186例聲帶白斑患者的臨床資料，分析患者性別、年齡、吸煙、酗酒、病變范圍、是否累及前連合、組織病理分級與聲帶白斑癌變的關(guān)系，篩選與聲帶白斑癌變相關(guān)的變量，選入Logistic回歸分析模型，計(jì)算這些因素的相對危險(xiǎn)度(OR值)及95%可信區(qū)間。結(jié)果 186例聲帶白斑中25例發(fā)生了癌變，癌變率為13.4%。其中，白斑范圍、是否累及前連合、組織病理分級被選入Logistic回歸分析模型。Logistic回歸分析結(jié)果表明，是否累及前連合、組織病理分級是聲帶白斑癌變的影響因素，而病變范圍不是聲帶白斑癌變的影響因素。聲帶白斑累及前連合的癌變風(fēng)險(xiǎn)是不累及前連合的10.16倍；病理為中度異常增生(SIN2)的癌變風(fēng)險(xiǎn)是單純增生伴或不伴角化(KWD)的11.06倍，而重度異常增生(SIN3)的癌變風(fēng)險(xiǎn)是KWD的140.17倍。結(jié)論 聲帶白斑癌變與累及前連合、組織病理分級相關(guān),累及前連合、組織病理分級為SIN2和SIN3的聲帶白斑為高風(fēng)險(xiǎn)癌變組。(中國眼耳鼻喉科雜志，2016，16：415-418)

聲帶白斑；癌變；影響因素

喉癌是耳鼻咽喉頭頸外科臨床常見惡性腫瘤，發(fā)病率與死亡率居高不下，嚴(yán)重危害人類健康。90%的喉癌來源于喉黏膜鱗狀上皮的癌前病變。聲帶白斑是臨床上常見的喉癌前病變之一。1978年，世界衛(wèi)生組織(WHO)將“l(fā)eukoplakia”定義為臨床表現(xiàn)為白色角化斑塊，并排除了其他診斷[1]。從正常的聲帶黏膜鱗狀上皮發(fā)展到鱗狀細(xì)胞癌，是長時(shí)間、多因素、多進(jìn)程引起一系列鱗狀上皮改變積累的結(jié)果[2]。本研究通過回顧分析186例聲帶白斑患者的臨床資料，探討聲帶白斑癌變的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 資料 收集2000年1月～2010年12月在本科首次手術(shù)治療的186例聲帶白斑患者的臨床資料，這些患者經(jīng)臨床和組織病理學(xué)檢查確診為聲帶白斑。排除喉癌放療后或術(shù)后患聲帶白斑；1年內(nèi)發(fā)生癌變的患者；由于電話號碼更改或地址更換而致失訪患者8例(失訪率4.1%)。共有186例患者納入本研究。所有患者術(shù)前均接受纖維或者電子喉鏡檢查。收集的臨床資料包括性別、年齡、癥狀、病程、吸煙、酗酒、學(xué)歷、病變范圍、是否累及前連合及組織病理等。

186例患者中，男性179例(96.2%)、女性7例(3.8%)，男女比例為25.6∶1；年齡22～78歲，中位年齡53歲，平均(53.0±11.4)歲；病程1～480個(gè)月，平均(33.9±70.0)個(gè)月。癥狀表現(xiàn)為聲音嘶啞174例(93.5%)、咽喉部異物感8例(4.3%)。體檢發(fā)現(xiàn)聲帶白斑4例(2.2%)。158例(84.9%)患者有吸煙史，每天吸煙量10～80支，吸煙總量10～120包/年(20支/包)。78例(41.9%)患者有酗酒史(每次飲啤酒5瓶或5瓶以上，每周至少1次，連續(xù)6個(gè)月以上)。

病變范圍：<聲帶長度1/2的有131例(70.4%)，≥聲帶長度1/2的有55例(29.6%)，其中累及前連合17例(9.1%)。

組織病理學(xué)結(jié)果通過整個(gè)切除的手術(shù)標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)檢查最終確定，采用WHO的鱗狀上皮內(nèi)病變分類方法[3]。KWD：單純增生伴角化或不全角化；SIN1：輕度異常增生，結(jié)構(gòu)紊亂伴細(xì)胞非典型變化，且局限于上皮層的下1/3；SIN2：中度異常增生，結(jié)構(gòu)紊亂擴(kuò)展到上皮層的中1/3；SIN3：重度異常增生，結(jié)構(gòu)紊亂超過上皮層的2/3。本組病例中，KWD 87例(46.8%)、SIN1 64例(34.4%)、SIN2 29例(15.6%)、SIN3 6例(3.2%)。

1.2 方法 患者均在經(jīng)口氣管插管全身麻醉下行支撐喉鏡視屏內(nèi)鏡(Karl STORZ，德國)下黏膜剝脫術(shù)。病變范圍經(jīng)術(shù)中所見最后確認(rèn)。

所有患者術(shù)后均接受長期隨訪，術(shù)后1年內(nèi)3個(gè)月1次，1年后6個(gè)月1次，3年后每年1次。復(fù)發(fā)再次手術(shù)患者隨訪計(jì)劃同首次手術(shù)。癌變患者進(jìn)行放療或手術(shù)后重新開始隨訪計(jì)劃。2015年10～12月對186例聲帶白斑患者逐一進(jìn)行情況調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容主要是了解患者的生存情況及復(fù)發(fā)、癌變情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS Statistics19軟件(SPSS，芝加哥，IL)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，有序計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用二元Logistic回歸分析檢驗(yàn)多因素癌變的差異，計(jì)算相對危險(xiǎn)度及95%可信區(qū)間。

2 結(jié)果

隨訪33～179個(gè)月，中位隨訪時(shí)間88.5個(gè)月，平均(94.2±31.6)個(gè)月。隨訪期間11例患者死亡，其中因聲帶癌變死亡4例，7例患者因其他疾病亡故，包括3例肺癌、2例食管癌和2例胰腺癌。

186例患者中，隨訪期間161例未癌變，25例癌變。20例患者第2次手術(shù)證實(shí)為癌變，3例患者第3次手術(shù)證實(shí)為癌變，2例患者第5次手術(shù)證實(shí)為癌變。癌變時(shí)間為12～103個(gè)月，平均52.4個(gè)月，5年內(nèi)癌變15例(60%)。

單因素檢驗(yàn)顯示，性別、年齡、癥狀、病程、吸煙、酗酒、學(xué)歷不是聲帶白斑癌變的影響因素，而病變范圍、是否累及前連合、組織病理分級是聲帶白斑癌變的影響因素(表1)。將病變范圍、是否累及前連合、組織病理分級導(dǎo)入二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：是否累及前連合、組織病理分級是聲帶白斑癌變的影響因素，而病變范圍不是聲帶白斑癌變的影響因素。聲帶白斑累及前連合的癌變風(fēng)險(xiǎn)是不累及前連合的10.16倍；組織病理為SIN2的癌變風(fēng)險(xiǎn)是KWD的11.06倍，而SIN3的癌變風(fēng)險(xiǎn)是KWD的140.17倍(表2、3)。

表1 聲帶白斑癌變的單因素分析(n)

注：a示性別、累及前連合用Fisher精確檢驗(yàn)，b示學(xué)歷、組織病理用秩和檢驗(yàn)，其余使用卡方檢驗(yàn)

表2 影響聲帶白斑癌變因素的二元Logistic回歸分析

表3 影響聲帶白斑癌變的多因素相對危險(xiǎn)度分析及95%可信區(qū)間

3 討論

聲帶白斑的癌變率一直是耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)問題。一些聲帶白斑呈自限性和可逆性，而一些聲帶白斑進(jìn)展則為鱗狀上皮癌[4-5]。已有許多研究者[6-8]對聲帶白斑的組織病理分級與其生物學(xué)行為進(jìn)行細(xì)致的分析。本研究總結(jié)我科2000～2010年手術(shù)治療聲帶白斑的相關(guān)臨床資料，分析性別、年齡、病程、吸煙、飲酒、病變范圍、是否累及前連合、組織病理分級與聲帶白斑癌變的關(guān)系。

男性易患聲帶白斑，女性患者較少，男女患病比為3.1∶1～62∶1[9-13]。這可能與男性有更多的吸煙、酗酒、嗓音濫用等不良習(xí)慣有關(guān)。聲帶白斑好發(fā)于中老年患者，目前報(bào)道的聲帶白斑平均年齡為48～63歲。美國Bouquot等[14]報(bào)道，聲帶白斑的發(fā)病高峰年齡為45～64歲。本研究中男女患病比例為25.6∶1，患者的平均年齡為53.0歲。單因素分析顯示性別、年齡不是聲帶白斑癌變的影響因素。

聲帶白斑有一定的自限性和可逆性，黏膜組織病理的進(jìn)展并非是持續(xù)不可逆的，不能將病程與聲帶白斑的組織病理分級相對應(yīng)；同時(shí)由于經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，患者就醫(yī)意識的增強(qiáng)，以及隨訪制度建立，所有聲帶白斑患者都能得到積極有效的治療，所以病程、學(xué)歷不是聲帶白斑癌變的影響因素。

吸煙、酗酒一直被認(rèn)為是聲帶白斑的病因之一，但吸煙、酗酒與喉癌的關(guān)系及其對喉癌患者生存狀況的影響仍有爭議。對于吸煙、酗酒與口腔黏膜白斑癌變的關(guān)系，也有不同的觀點(diǎn)[15-19]。Lee等[11]報(bào)道吸煙、酗酒與聲帶白斑癌變無關(guān)。本研究中，吸煙、酗酒均不是聲帶白斑癌變的危險(xiǎn)因素。但需注意的是，由于我們的宣教，65.4%的患者術(shù)后戒煙，13.1%吸煙較術(shù)前減少；52.8%的患者術(shù)后戒酒，16.3%飲酒較術(shù)前減少，可能對聲帶白斑癌變造成了一定的影響。

Lee等[11]認(rèn)為聲帶白斑病變范圍是聲帶白斑癌變的影響因素。本研究單因素分析中，病變范圍≥1/2聲帶長度的癌變率高于病變范圍<1/2聲帶長度的，但多因素分析結(jié)果顯示，聲帶白斑病變范圍不是聲帶白斑癌變的影響因素。我們認(rèn)為，病變范圍大，其組織病理分級越高，從而導(dǎo)致其癌變風(fēng)險(xiǎn)增加。Young等[20]的研究也認(rèn)為組織病理分級與病變范圍相關(guān)。同時(shí)我們還發(fā)現(xiàn)聲帶白斑累及前連合更易癌變。本研究17例累及前連合的患者中，14例有吸煙史，而169例未累及前連合的患者中，144例有吸煙史，2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.725)；17例累及前連合的患者中，16例病變范圍≥1/2聲帶長度，169例未累及前連合的患者中，僅有39例病變范圍≥1/2聲帶長度，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)，累及前連合組的病變范圍更廣。17例累及前連合患者的病理結(jié)果為2例KWD、8例SIN1、6例SIN2、1例SIN3，而169例未累及前連合患者的病理結(jié)果為85例KWD、56例SIN1、23例SIN2、5例SIN3，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)，累及前連合組的病理分級高于未累及前連合組。聲帶白斑累及前連合時(shí)，手術(shù)時(shí)暴露較其他部位困難，有時(shí)需要借助30°內(nèi)鏡才能窺清，而且由于擔(dān)心前連合粘連，手術(shù)醫(yī)師一般都趨向于保守。本研究中聲帶白斑累及前連合的癌變風(fēng)險(xiǎn)是不累及前連合的10.16倍。所以，對于累及前連合的聲帶白斑患者應(yīng)予重視，為了保證足夠的手術(shù)切除范圍及避免前連合粘連，可以分次手術(shù)，并予以密切隨訪。

聲帶白斑的癌變與組織病理分級密切相關(guān)。2010年Weller等[21]總結(jié)分析了9項(xiàng)高質(zhì)量的研究(共940例患者)：聲帶白斑癌變率為14%(95%可信區(qū)間8%～22%)，平均癌變時(shí)間為5.8年；癌變率隨著異常增生的嚴(yán)重程度增加，SIN3為30.4%，而SIN1與SIN2為10.6%。本研究中，KWD的癌變率為3.4%，SIN1的癌變率為10.9%，SIN2的癌變率為34.5%，SIN3的癌變率為83.3%。病理為SIN2的癌變風(fēng)險(xiǎn)是KWD的11.06倍，而SIN3的癌變風(fēng)險(xiǎn)是KWD的140.17倍。我們認(rèn)為，SIN2和SIN3的聲帶白斑為高風(fēng)險(xiǎn)癌變組，對于這類患者可以采取更為積極的治療。

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(本文編輯 楊美琴)

Risk factors of malignant transformation in vocal cord leukoplakia

WANGWen-bin,SURen-jie,PENGQian-hua,ZHANGXiang-wen,YINGZheng-biao.

DepartmentofOtorhinolaryngology,theAffiliatedWenlingHospitalofWenzhouMedicalUniversity,Wenling317500,China

YING Zheng-biao, Email: hxf119850@163.com

Objective To investigate the risk factors of malignant transformation in vocal cord leukoplakia．Methods A total of 186 cases with vocal cord leukoplakia were analyzed retrospectively．Single factor test was performed to examine the associations between malignant transformation in vocal cord leukoplakia and each of the risk factors including sex，age,smoking,alcohol consumption,size, whether involving the anterior commissure and histopathological classification．Then the associations of these selected factors with malignant transformation in vocal cord leukoplakia were evaluated by fusing multiple Logistic regression analysis．Results Twenty-five cases of all 186 patients with vocal cord leukoplakia developed larynx cancer．The ratio of malignant transformation was 13.4%. Size, whether involving the anterior commissure and histopathological classification were chosen as risk factors which were incorporated into the multiple Logistic regression models．The multiple Logistic regression showed that whether involving the anterior commissure and histopathological classification were the risk factors of malignant transformation in vocal cord leukoplakia,but the size was not. The risk of involving the anterior commissure was 10.16 times as high as that not involving the anterior commissure. The risk of moderate dysplasia was 11．06 times as high as that with hyperplasia,while severe dysplasia was 140.17 times．Conclusions Involving of the anterior commissure and histopathological classification were the risk factors of malignant transformation in vocal cord leukoplakia. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2016,16:415-418)

Vocal cord leukoplakia； Malignant transformation； Risk factors

溫嶺市科技計(jì)劃資助基金(2015C311036，2012WLCD0088)；2016年臺(tái)州市科技計(jì)劃項(xiàng)目(1601KY44)

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬溫嶺醫(yī)院耳鼻咽喉科 溫嶺 317500

應(yīng)正標(biāo)(Email：hxf119850@163.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2016.06.011

2016-01-11)