古湘瑜 方媛 干德康

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·臨床研究·

我院近8年玻璃體切除手術(shù)患者臨床特征對(duì)比分析

古湘瑜 方媛 干德康

目的 比較2007～2015年我院玻璃體切除手術(shù)患者的基本特征、疾病構(gòu)成比及手術(shù)方式的變化，從而探討近年來玻璃體切除手術(shù)的相關(guān)變化趨勢。方法 回顧分析2007年、2011年、2015年這3年的各11月份在我院實(shí)施玻璃體切除手術(shù)患者的病例資料，對(duì)不同年份患者的疾病構(gòu)成比、年齡、手術(shù)方式等進(jìn)行比較分析。結(jié)果 2007年、2011年及2015年的11月份接受玻璃體切除手術(shù)治療患者的平均年齡分別為(49.21±15.78)歲、(49.53±15.66)歲和(52.27±15.09)歲，三者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在3個(gè)年份的疾病構(gòu)成比中，占首位的疾病均為孔源性視網(wǎng)膜脫離(P=0.511)，在2007年和2011年第2位病因?yàn)椴Ａw積血(P=0.697)，而2015年黃斑疾病上升為第2位病因(P<0.05)，其中特發(fā)性黃斑前膜及特發(fā)性黃斑裂孔的增長最為明顯。在手術(shù)方式上，2007年和2011年主要采用20 G，2015年時(shí)20 G的手術(shù)方式只占15%，23 G已成為主流。另外，玻璃體切除手術(shù)聯(lián)合白內(nèi)障摘除術(shù)合并人工晶體狀植入術(shù)的比例在3年中差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，2015年比2011年及2007年高2倍。術(shù)中使用無菌空氣填充的比例在3年中差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 8年來，玻璃體切除手術(shù)系統(tǒng)從20 G切口逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)?3 G，黃斑疾病的構(gòu)成比明顯提升，玻璃體切除手術(shù)患者平均年齡逐年增長，推測與疾病譜的變化和相關(guān)新藥物、新技術(shù)的發(fā)展有關(guān)。(中國眼耳鼻喉科雜志，2016，16：395-398)

玻璃體切除術(shù)；流行病學(xué)特征；手術(shù)方式

玻璃體切除術(shù)是治療眼后段疾病的重要手段之一，適應(yīng)證主要包括：①孔源性視網(wǎng)膜脫離；②無法自行吸收的玻璃體積血；③黃斑疾病,包含黃斑前膜、黃斑裂孔和玻璃體黃斑牽引綜合征等；④牽引性視網(wǎng)膜脫離；⑤眼內(nèi)炎；⑥玻璃體組織活檢等[1]。隨著我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人民生活水平的不斷提高，除了疾病譜出現(xiàn)了一定的變化以外，玻璃體切除手術(shù)設(shè)備的發(fā)展、技術(shù)的提高以及新型藥物治療的出現(xiàn)，均導(dǎo)致玻璃體手術(shù)的適應(yīng)證發(fā)生變化。

本研究收集我院2007年、2011年及2015年11月份玻璃體切除手術(shù)患者的資料，分析患者一般特征、病因構(gòu)成比、手術(shù)方式的變化，從而反映我院玻璃體切除手術(shù)發(fā)展的趨勢，為制訂手術(shù)策略提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料 回顧分析2007年、2011年和2015年11月份本院收治的938例玻璃體切除手術(shù)患者的臨床資料。

1.2 方法 將2007、2011、2015年病例分為3組?；颊咝畔ㄐ詣e、年齡、屈光度及全身情況(高血壓病、糖尿病)。此外，按照病因分為孔源性視網(wǎng)膜脫離、玻璃體積血(增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變除外)、黃斑疾病(分為特發(fā)性和高度近視性黃斑前膜、特發(fā)性和高度近視性黃斑裂孔及高度近視性黃斑劈裂癥)、增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變、眼內(nèi)炎和其他疾病組，包含人工晶狀體(intraocular lens，IOL)或晶狀體脫位、葡萄膜炎、急性視網(wǎng)膜壞死、牽引性視網(wǎng)膜脫離、硅油注入術(shù)后以及玻璃體混濁。手術(shù)方式分為20 G、23 G、25 G玻璃體切除手術(shù)，聯(lián)合其他分析因素包括合并白內(nèi)障摘除和IOL植入以及不同種類填充物的使用。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述連續(xù)型變量，采用百分比描述分類變量的構(gòu)成比。分類變量單因素分析采用卡方檢驗(yàn)，連續(xù)變量比較用單因素方差分析；再將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行兩兩比較。變量具有顯著性差異的入選標(biāo)準(zhǔn)為α=0.05。所有的數(shù)據(jù)分析均采用SPSS22.0軟件完成。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 938例患者中，2007年、2011年和2015年11月份分別收治231例、346例和361例；其中男性分別占52.8%、61.0%和50.4%；平均年齡分別為(49.21±15.78)歲、(49.53±15.66)歲和(52.27±15.09)歲。其中3年之間的患者年齡和性別構(gòu)成比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=4.889，P<0.05；χ2=8.509，P<0.05)，2015年患者的平均年齡大于2007年和2011年，2007年和2015年男女比例相近，但2011年男性明顯多于女性。2.2 臨床特征比較 將患者按照屈光度分為2類：中低度近視(低于6.00 D)和高度近視(超過6.00 D)。3年間中低度近視患者數(shù)量相近，但高度近視的構(gòu)成比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.285,P<0.001)，其中2011年和2015年與2007年相比有明顯升高(χ2=15.223，P<0.001；χ2=6.061P<0.001)，而2015年相對(duì)于2011年又稍有下降,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3年間糖尿病患者的構(gòu)成比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；高血壓病患者的構(gòu)成比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.331，P<0.05)，其中2011年、2015年高血壓病患者均為2007年的2倍，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.816，P<0.05)(表1)。

表1 3年中各11月份患者臨床特征構(gòu)成比比較[n(%)]

2.3 病因構(gòu)成比比較 3年中各11月份玻璃體切除手術(shù)病因構(gòu)成比詳見表2。其中高度近視性黃斑前膜、特發(fā)性黃斑前膜以及特發(fā)性黃斑裂孔患者在3年分布差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.734，P<0.05；χ2=7.360，P<0.05；χ2=16.199，P<0.05)。2015年特發(fā)性與高度近視性黃斑前膜患者較2011年增長2倍；2015年特發(fā)性黃斑裂孔患者構(gòu)成比為2011年的3倍。在外傷患者的構(gòu)成比方面，3年間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=43.915，P<0.05)，2011年的外傷患者顯著多于2007年和2015年，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.829，P<0.05；χ2=42.621，P<0.05)。

表2 3年中各11月份患者病因分類[n(%)]

注：a示除外糖尿病視網(wǎng)膜病變合并玻璃體積血；b示包含IOL或IOL脫位、葡萄膜炎、急性視網(wǎng)膜壞死、牽引性視網(wǎng)膜脫離、硅油注入術(shù)后以及玻璃體混濁；+示兩兩比較

此外，部分患者接受手術(shù)治療的平均年齡有上升趨勢(表3)。其中2011年和2015年黃斑疾病患者平均年齡顯著高于非黃斑疾病患者(F=10.398，P<0.05；F=11.102，P<0.05)(表4)。

表3 3年中各11月份患者病因年齡分布狀況(歲)

注：a示除外糖尿病視網(wǎng)膜病變合并玻璃體積血；b示包含IOL或IOL脫位、葡萄膜炎、急性視網(wǎng)膜壞死、牽引性視網(wǎng)膜脫離、硅油注入術(shù)后以及玻璃體混濁

表4 3年中各11月份患者病因年齡分布狀況(黃斑疾病)

注：a示包含黃斑前膜、黃斑裂孔和黃斑劈裂

2.4 患者手術(shù)情況比較 2007年與2011年手術(shù)方式均以20 G為主(占100%)，而2015年20 G手術(shù)方式只占15.5%,23 G和25 G共占84.5%(表5)。

表5 3年中各11月份患者手術(shù)情況[n(%)]

注：+示兩兩比較

聯(lián)合晶狀體手術(shù)中包含白內(nèi)障摘除術(shù)和白內(nèi)障摘除合并IOL植入術(shù)。其中合并IOL植入術(shù)患者比例在3年之中差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=28.261，P<0.05)，2015年實(shí)施白內(nèi)障摘除術(shù)合并IOL植入術(shù)患者為2011年的2倍，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=23.016，P<0.05)。

將術(shù)中填充物質(zhì)分為4組，包含平衡鹽溶液(balance salt solution, BSS)、無菌空氣、膨脹氣體(C3F8和SF6)以及硅油組(表5)。其中無菌空氣的填充使用比例在不同年份中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.198，P<0.05)，在2015年使用無菌空氣填充的比例為2011年2.8倍。

3 討論

本研究回顧近8年來我院玻璃體切除手術(shù)的進(jìn)展與變化，進(jìn)一步探討眼后段疾病相應(yīng)的手術(shù)策略。

3.1 患者病因分析 近8年中玻璃體切除手術(shù)疾病構(gòu)成比出現(xiàn)了變化。3年的首位病因均為孔源性視網(wǎng)膜脫離；2007年和2011年的第2位病因?yàn)椴Ａw積血，而2015年的第2位病因?yàn)辄S斑疾病。特發(fā)性及高度近視性黃斑前膜患者接受手術(shù)的患者構(gòu)成比顯著增加，特別在老年人群。

從20世紀(jì)80年代起人們開始關(guān)注內(nèi)界膜與黃斑前膜的關(guān)聯(lián)性后[2]，大量研究顯示手術(shù)中合并剝除內(nèi)界膜可降低黃斑前膜的增殖率，預(yù)防前膜的復(fù)發(fā),并改善復(fù)發(fā)性黃斑前膜的預(yù)后[3]。隨著經(jīng)結(jié)膜無縫合玻璃體切除手術(shù)的發(fā)展與23 G、25 G器械的廣泛運(yùn)用，臨床研究證實(shí)其用于治療特發(fā)性黃斑前膜具有術(shù)后炎癥發(fā)生率低，患者不適情況減少，以及術(shù)后白內(nèi)障發(fā)病率減少等優(yōu)勢[4]。上述研究說明，隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，黃斑疾病的手術(shù)效果越來越好，越來越多的醫(yī)師和患者傾向于選擇手術(shù)治療，這與我們的研究結(jié)果相符合。

另外，黃斑裂孔的構(gòu)成比結(jié)果顯示，特發(fā)性黃斑裂孔的構(gòu)成比顯著增高，而高度近視性黃斑裂孔增加則不明顯。Haritoglou等[5]研究發(fā)現(xiàn)，有95%的患者特發(fā)性黃斑裂孔可以成功閉合，并有92%的患者視力可有效獲得提升。然而，Chuang等[6]研究顯示，高度近視性黃斑裂孔手術(shù)后裂孔的閉合程度及視覺質(zhì)量效果都不如特發(fā)性黃斑裂孔患者。因此，手術(shù)醫(yī)師可能更傾向于做特發(fā)性黃斑裂孔手術(shù)，這與我院近年來黃斑疾病手術(shù)患者構(gòu)成比的變化相吻合。

近30年來糖尿病的流行病學(xué)調(diào)查情況顯示，我國糖尿病的患病率有顯著增加的趨勢。1994～1995年普查結(jié)果顯示，糖尿病患病率為2.5%[7]；而最近一次2006年的全國普查結(jié)果顯示，糖尿病患病率提升至9.8%[8]。本研究中糖尿病患病率沒有減少，但增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變的手術(shù)率逐年降低。推測由于近年來糖尿病的控制在不斷進(jìn)步，隨著激光等眼內(nèi)科治療及時(shí)，抗血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)眼內(nèi)注射治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的普及，并發(fā)癥越發(fā)減少，從而使需要進(jìn)行玻璃體手術(shù)的增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者越來越少。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)，玻璃體手術(shù)患者的平均年齡有逐漸上升趨勢。2011年和2015年患者的總體平均年齡差異顯著，黃斑疾病患者平均年齡顯著大于非黃斑疾病患者，我們推斷2015年的平均年齡顯著增高是由于該年黃斑疾病的患者人數(shù)顯著增多有關(guān)。

3.2 手術(shù)方式分析 在合并晶狀體手術(shù)上，近8年有很大改變。白內(nèi)障摘除合并IOL植入術(shù)的構(gòu)成比在2011年和2015年之間差異顯著，由2011年的11.0%上升至2015年的24.9%?？紤]其主要原因是黃斑疾病手術(shù)的構(gòu)成比增加。黃斑疾病患者的平均年齡偏大，合并白內(nèi)障者較多；再者手術(shù)合并膨脹性氣體填充少，術(shù)后患者不需要特殊體位，對(duì)新植入的IOL位置無影響，且國外研究[9]證實(shí)黃斑前膜剝除術(shù)合并白內(nèi)障摘除術(shù)能夠有效提升特發(fā)性黃斑前膜患者的術(shù)后視覺質(zhì)量。因此，黃斑疾病目前主流的手術(shù)方式多為合并白內(nèi)障摘除聯(lián)合IOL植入術(shù)。

近8年中,膨脹氣體使用比例最高(44.9%～51.1%)，其次是硅油填充(31.9%～34.5%),再次是無菌空氣(4.1%～10.8%)和BSS(10.8%～13.6%)，說明總體上手術(shù)中用以填充的物質(zhì)選擇趨勢是穩(wěn)定的。在填充無菌空氣的使用上，不同年份的使用比例有著顯著差異，2015年高于2011年近2倍?？紤]這也是因?yàn)辄S斑疾病構(gòu)成比的提升所引起。

綜上所述，近8年間玻璃體切除術(shù)由20 G為主流變成了23 G，主要的病因仍為孔源性視網(wǎng)膜脫離，但黃斑疾病的構(gòu)成比由第3位提高到第2位。而增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變的手術(shù)年齡越來越小，但手術(shù)構(gòu)成比下降，推測可能與激光治療的及時(shí)和抗VEGF玻璃體腔注射的應(yīng)用有關(guān)。另外，黃斑疾病目前主流的手術(shù)方式是玻璃體切除手術(shù)合并行晶狀體切除及IOL植入術(shù)，而黃斑疾病構(gòu)成比的增加使玻璃體切除手術(shù)合并白內(nèi)障摘除及IOL植入術(shù)明顯增加?？傮w來說，近8年來，玻璃體手術(shù)在手術(shù)方式、病因構(gòu)成比、手術(shù)年齡和合并白內(nèi)障手術(shù)等方面均發(fā)生了明顯的變化，該變化與玻璃體手術(shù)技術(shù)的不斷創(chuàng)新，疾病發(fā)病率的變化以及眼科新技術(shù)的廣泛應(yīng)用和發(fā)展息息相關(guān)。了解近年來玻璃體切除手術(shù)以及相關(guān)疾病的變化有利于眼科臨床工作中進(jìn)行個(gè)體化治療，最終幫助患者達(dá)到最佳的視覺質(zhì)量。

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(本文編輯 諸靜英)

Comparative analysis of profile of patients underwent vitrectomy in Eye Ear Nose and Throat Hospital of Fudan University in the past eight years

KUHsiang-yu,FANGYuan,GANDe-kang.

DepartmentofOphthalmology,EyeEarNoseandThroatHospitalofFudanUniversity,ShanghaiKeyLaboratoryofVisualImpairmentandRestoration,Shanghai200031,China

GAN De-kang, Email:dekang.gan@fdeent.org

Objective To collect and compare the basic features, disease constitution and operation selection of patients underwent vitrectomy in Eye Ear Nose and Throat (EENT) Hospital of Fudan University over the past 8 years and to reveal the trend of vitrectomy in recent years. Methods Data of patients who underwent vitrectomy in EENT Hospital of Fudan University in November 2007/2011/2015 were analyzed retrospectively.Univariate analysis was performed on basic features such as sex, age and operation selection etc. Results The mean ages of patients underwent vitrectomy in November 2007/2011/2015 were significantly different (P<0.05). Among 2007, 2011 and 2015, rhegmatogenous detachment was the leading cause, while the secondary cause was vitreous hemorrhage in 2007/2011 and macula disease in 2015. The number of macula disease led vitrectomy patient was increasing significantly over the three experimental years(P<0.05), in which idiopathic macular epiretinal membrane and macular hole contributed the most in causing the increasing incidences. Regard to the operation method, 20 G incision treatment was the major method in 2007/2011, while 23 G incision treatment replaced 20 G as the major method in 2015. Moreover, as for the combination of other operations, the proportions of combined surgery of vitrectomy, cataract extraction and intraocular implantation over the three experimental years were significantly different (P<0.05),while the proportion in 2015 was two times higher than that in 2007/2011. The proportions of the operations using aseptic air filling also had significant difference over the three experimental years(P<0.05).Conclusions The trend of vitrectomy over the past 8 years can be concluded as follows: the operation method has evolved from 20 G incision treatment into 23 G incision treatment; the number of macula disease led vitrectomy patients is increasing rapidly; the proportion of patients underwent vitrectomy for proliferative diabetic retinopathy is decreasing gradually.(Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2016,16:395-398)

Vitrectomy; Epidemiological features; Surgical procedures

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科 上海市視覺損害與重建重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 上海 200031

干德康(Email：dekang.gan@fdeent.org )

10.14166/j.issn.1671-2420.2016.06.006

2016-06-07)