畢穎斐，毛靜遠(yuǎn)，鄭　穎，王賢良，趙志強(qiáng)，李　彬，侯雅竹

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·綜述與進(jìn)展·

中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)發(fā)展現(xiàn)狀

畢穎斐，毛靜遠(yuǎn)，鄭穎，王賢良，趙志強(qiáng)，李彬，侯雅竹

中醫(yī)康復(fù)醫(yī)學(xué)歷史悠久，目前有學(xué)者運(yùn)用中藥、針刺、艾灸、推拿、按摩、刮痧、藥膳、太極拳、八段錦等傳統(tǒng)手段和方式，針對冠心病、心力衰竭等進(jìn)行了中醫(yī)康復(fù)的有益探索。本文基于文獻(xiàn)回顧，闡述了中醫(yī)心臟康復(fù)的潛力和優(yōu)勢，同時(shí)對目前中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)發(fā)展中的不足之處進(jìn)行了剖析。

心臟康復(fù)；中醫(yī)；中西醫(yī)結(jié)合；冠心??；心力衰竭；現(xiàn)狀

中醫(yī)康復(fù)醫(yī)學(xué)在我國具有悠久的歷史和豐富的內(nèi)涵，時(shí)至今日仍不失科學(xué)性和應(yīng)用價(jià)值，但由于歷史條件所限，中醫(yī)古籍所記載內(nèi)容多缺乏系統(tǒng)而準(zhǔn)確的論述。現(xiàn)代中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)較西方醫(yī)學(xué)起步晚，積累應(yīng)用和研究資料尚少，本文基于相關(guān)文獻(xiàn)的回顧，對中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)發(fā)展現(xiàn)狀進(jìn)行了總結(jié)和分析。

1　中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)發(fā)展現(xiàn)狀

1.1理論探索李文良[1]認(rèn)為冠心病中醫(yī)康復(fù)內(nèi)容主要包括心理康復(fù)、體能康復(fù)。心理康復(fù)中由于七情刺激可引發(fā)氣機(jī)紊亂、郁結(jié)、逆竄，造成陰陽不和、氣血逆亂導(dǎo)致冠心病發(fā)作，所以要充分認(rèn)識(shí)疾病的利害情況，重視寧神養(yǎng)心、和氣舒肝的養(yǎng)生之道，保持身心愉悅，積極克服緊張及恐懼心理，樹立康復(fù)信心。體能康復(fù)中，要根據(jù)具體情況制訂操作日程表，特別提倡心肌梗死病人早期活動(dòng)，體力活動(dòng)由輕到重循序漸進(jìn)；體能活動(dòng)以適度為宜，切忌操之過急，亦須防止因病而畏動(dòng)。太極拳、八段錦、練功十八法及適宜的氣功鍛煉均有助于冠心病病人康復(fù)。李沛等[2]認(rèn)為冠心病的中醫(yī)康復(fù)治療，根本目的在于恢復(fù)心主血脈的功能。將中醫(yī)冠心病康復(fù)原則分為四點(diǎn)：調(diào)神為先、形神俱養(yǎng)，扶正固本、養(yǎng)氣保精，天人相應(yīng)、起居有常，動(dòng)靜結(jié)合、中和為度。認(rèn)為養(yǎng)神與養(yǎng)形是中醫(yī)康復(fù)醫(yī)療的根本大法，養(yǎng)神即排除雜念與精神刺激，使心神寧靜，情緒樂觀，養(yǎng)形以胃氣為根本，重視冠心病病人的食療；重視采用中藥及針灸諸法，培補(bǔ)元?dú)?，調(diào)補(bǔ)臟腑經(jīng)絡(luò)氣血，并結(jié)合氣功、導(dǎo)引、保健按摩等手段，促進(jìn)真氣運(yùn)行，調(diào)動(dòng)機(jī)體內(nèi)部力量，增強(qiáng)自我康復(fù)機(jī)能；提倡冠心病康復(fù)順應(yīng)春生、夏長、秋收、冬藏的自然規(guī)律，采取相應(yīng)的生活制度，使之適應(yīng)自身的生理節(jié)律；心神宜靜，形體宜動(dòng)，既要注意調(diào)和七情，又要適當(dāng)?shù)氖覂?nèi)外運(yùn)動(dòng)，加強(qiáng)功能鍛煉，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)。

董泉珍[3]認(rèn)為整體觀念、形神統(tǒng)一及辨證論治是中國傳統(tǒng)康復(fù)學(xué)的理論基礎(chǔ)，具體方法可概括為精神、飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、物理和環(huán)境等6大類，并參照現(xiàn)代心臟康復(fù)醫(yī)學(xué)概念和模式，結(jié)合我國國情，提出了中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)醫(yī)學(xué)模式的設(shè)想，嘗試對中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)程序的核心內(nèi)容，如心理修養(yǎng)、飲食調(diào)理、運(yùn)動(dòng)處方、藥物治療等部分進(jìn)行了討論。中醫(yī)康復(fù)學(xué)推崇多種形式的怡情養(yǎng)性，包括潛心事業(yè)、凝神靜讀、益友清談、樂善好施、琴棋書畫、藝術(shù)哲學(xué)等，現(xiàn)代心理治療與中醫(yī)精神攝養(yǎng)可以相輔相成、相得益彰。近年來，食物的藥效研究和功能食品的開發(fā)方興未艾，正是中醫(yī)食物療法與“藥食同源”思想的現(xiàn)代發(fā)展。 中醫(yī)康復(fù)學(xué)的運(yùn)動(dòng)形式具有動(dòng)作和緩、形神和諧的特點(diǎn)，通過精神意識(shí)駕馭形體運(yùn)動(dòng)，身心交融和高度統(tǒng)一，增強(qiáng)人體潛在機(jī)能，達(dá)到自我身心鍛煉的目的。馮靖禧等[4]認(rèn)為隨著中醫(yī)理論及治療水平不斷完善，中醫(yī)康復(fù)學(xué)形成了精神調(diào)理、藥食調(diào)治、運(yùn)動(dòng)調(diào)形、針刺療法、環(huán)境養(yǎng)生等具有中醫(yī)特色的康復(fù)方法。醫(yī)生正確引導(dǎo)病人及家屬消除緊張、憂慮的思想，保持恬淡虛無的心理，能夠令其精神舒暢，氣血調(diào)和，有利于心臟病的康復(fù)。人依賴大地所產(chǎn)之五味而生存，心臟病病人康復(fù)過程中必須注意調(diào)理自己的飲食方式和飲食習(xí)慣，根據(jù)中醫(yī)“藥食同源”的理論，可在醫(yī)生指導(dǎo)下服用藥茶、藥酒、藥膳、藥粥以促進(jìn)恢復(fù)。導(dǎo)引、按蹺、散步、太極拳、氣功等運(yùn)動(dòng)調(diào)形方法都是中醫(yī)康復(fù)重要組成部分。針刺療法具有針對性強(qiáng)、緩解病情快、穴位能夠雙向治療等特點(diǎn)，根據(jù)心臟病病人的實(shí)際情況，采取不同針灸處方能夠協(xié)調(diào)陰陽、通暢血脈，往往能夠收到很好療效。環(huán)境養(yǎng)生體現(xiàn)了“天人相應(yīng)”“形神合一”的中醫(yī)養(yǎng)生學(xué)理論，強(qiáng)調(diào)人與自然的和諧相處，對于心臟病病人的環(huán)境養(yǎng)生，最重要的還是使病人脫離危險(xiǎn)因素，改變不良的生活方式，并充分利用自然環(huán)境的各種條件促進(jìn)人體身心疾病康復(fù)。

1.2臨床觀察

1.2.1冠心病陸永才等[5]觀察中藥辨證治療對急性心肌梗死介入術(shù)后病人心臟康復(fù)的影響，將102例經(jīng)介入治療的冠心病急性心肌梗死病人隨機(jī)分為兩組，均予以規(guī)范西藥及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)治療，治療組PCI術(shù)后采用中藥治療，對照組采用步行的傳統(tǒng)康復(fù)治療，周期為60 d，結(jié)果顯示治療組心絞痛再發(fā)率較對照組明顯降低，硝酸甘油使用量較對照組明顯減少，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)主要參數(shù)優(yōu)于對照組(P<0.05或P<0.01)，提示中藥辨證治療對冠心病急性心肌梗死介入術(shù)后病人心臟康復(fù)有促進(jìn)作用。鄭景啟[6]觀察太極拳對出院后老年冠心病病人的康復(fù)訓(xùn)練效果。24例冠心病病人出院后，在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上，堅(jiān)持進(jìn)行二十四式太極拳訓(xùn)練，每日1次，觀察3個(gè)月，結(jié)果顯示經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練后病人舒張壓降低，1 min儲(chǔ)備心率改善(P<0.05)，提示太極拳有利于老年冠心病病人的心臟功能康復(fù)。郝克倩等[7]觀察穴位推拿及整脊療法對30例冠心病心絞痛病人的康復(fù)效果。穴位推拿取穴至陽，足部取穴心、腎、輸尿管、膀胱反射區(qū)，手法為按、揉、點(diǎn)、一指禪推、滾法；整脊療法選擇T2～5交感神經(jīng)節(jié)及頸上、中、下交感神經(jīng)節(jié)，手法運(yùn)用點(diǎn)、按、揉、推滾、扳法。每次推拿20 min，每日2次，20 d為1個(gè)療程，結(jié)果提示經(jīng)康復(fù)治療后30例病人均有不同程度好轉(zhuǎn)，其中顯效23例，改善7 例；心電圖、血壓均有明顯的改善；可顯著控制冠心病心絞痛的發(fā)作，對冠心病伴心律失常者則療效一般。

李新梅等[8]觀察中醫(yī)“調(diào)脾護(hù)心”康復(fù)方案治療冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后病人的臨床療效。將60例冠脈搭橋術(shù)后病人隨機(jī)分為兩組，對照組采用西醫(yī)康復(fù)治療，包括運(yùn)動(dòng)處方及呼吸訓(xùn)練，治療組采用西醫(yī)康復(fù)治療+中醫(yī)調(diào)脾護(hù)心康復(fù)治療，調(diào)脾護(hù)心方案包括中醫(yī)飲食、八段錦等治療，其中飲食治療以淮山芡實(shí)粥或人參田七燉瘦肉為主，每日1次，若病人以口渴、煩熱、舌質(zhì)干紅少苔等氣陰兩虛為主要表現(xiàn)，將人參改為西洋參；八段錦鍛煉采用鄧鐵濤教授創(chuàng)制的八段錦套路，每日 1次或2次，每次約20 min。觀察周期：1期為病人入院至出院，2期為病人出院至出院后1個(gè)月。結(jié)果顯示治療前兩組中醫(yī)證候積分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后治療組中醫(yī)證候積分明顯低于對照組(P<0.05)；治療后兩組生活質(zhì)量較治療前均有顯著改善(P<0.05)，治療組治療后軀體活動(dòng)受限程度、心絞痛發(fā)作情況、治療滿意程度改善優(yōu)于對照組(P<0.05)。陳光瑞等[9]將96例心臟支架術(shù)后的病人隨機(jī)分成綜合康復(fù)組和對照組，對照組采用常規(guī)心臟康復(fù)(按出院醫(yī)囑口服藥物+健康宣教+運(yùn)動(dòng)處方)，綜合康復(fù)組在常規(guī)心臟康復(fù)基礎(chǔ)上進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)，分為氣虛血瘀型、陽虛型、痰濕型，給予中藥湯劑、穴位針刺、穴位艾灸、刮痧治療，觀察8周后，兩組病人心電圖(心率、心律、ST-T)、心臟超聲結(jié)果[左室舒張末徑、左室射血分?jǐn)?shù)、左室舒張?jiān)缙诳焖俪溆某溆?舒張晚期充盈的充盈峰(E/A)]與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組6 min步行試驗(yàn)治療后均較治療前有明顯提高；綜合康復(fù)組SF-36量表各項(xiàng)評分與治療前比較，生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會(huì)功能、精神健康等指標(biāo)均明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，生理機(jī)能、情感職能兩項(xiàng)有所改善，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對照組病人SF-36各項(xiàng)評分與治療前比較也有提高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2.2心力衰竭王曉峰等[10]觀察天香丹結(jié)合康復(fù)治療慢性心力衰竭的臨床療效。將71 例慢性心力衰竭病人隨機(jī)分為治療組和對照組，對照組給予西藥常規(guī)治療及運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加用天香丹，每次一袋，每日 2 次口服。1個(gè)月為1個(gè)療程，2個(gè)療程后觀察兩組基礎(chǔ)心率、6 min步行試驗(yàn)、Boston心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)積分、中醫(yī)證候積分及心功能療效。結(jié)果顯示經(jīng)治療后治療組、對照組心功能改善總有效率分別為88.89%、65.71%，治療組明顯高于對照組(P<0.05)；治療組心率較對照組明顯減慢(P<0.05)，6 min步行試驗(yàn)距離較對照組明顯增加(P<0.05)，Boston心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)積分和中醫(yī)證候積分較對照組明顯減少 (P<0.05)。顧秀蓮等[11]將86例冠心病慢性心力衰竭病人隨機(jī)分為對照組和麝香保心丸組，對照組予以西藥常規(guī)治療，麝香保心丸組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加服麝香保心丸 2 粒，每日3次，服用 6 個(gè)月，觀察兩組治療前后左室射血分?jǐn)?shù)、左室收縮末容積指數(shù)、左室舒張末容積指數(shù)、6 min步行距離、24 h心肌缺血發(fā)作次數(shù)以及再住院率。結(jié)果顯示：麝香保心丸組左室射血分?jǐn)?shù)、左室收縮末容積指數(shù)、6 min步行距離、24 h心肌缺血發(fā)作次數(shù)較對照組有明顯改善(P<0.05)，再住院率較對照組有明顯降低(P<0.05)，且未發(fā)現(xiàn)與藥物相關(guān)的不良反應(yīng)。陳繼紅等[12]將60 例慢性痰瘀互阻型心力衰竭病人隨機(jī)分為治療組和對照組，對照組給予西藥常規(guī)治療及運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加用寧心通痹膠囊，每次5粒，每日3次口服，1個(gè)月為1個(gè)療程，3個(gè)療程后觀察兩組6 min步行試驗(yàn)、腦鈉肽、左室射血分?jǐn)?shù)、生活質(zhì)量及中醫(yī)證候積分。結(jié)果顯示：與對照組治療后比較，治療組6 min步行距離明顯增加(P<0.05)，生活質(zhì)量積分和中醫(yī)證候積分明顯減少(P<0.05)；左室射血分?jǐn)?shù)、腦鈉肽差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2　總結(jié)與分析

目前已有學(xué)者運(yùn)用中藥、針刺、艾灸、推拿、按摩、刮痧、藥膳、太極拳、八段錦等中醫(yī)傳統(tǒng)手段和方式，針對冠心病、心力衰竭等病種進(jìn)行了中醫(yī)康復(fù)的有益探索。實(shí)踐證明：中醫(yī)心臟康復(fù)在緩解臨床癥狀、改善心功能、提高生存質(zhì)量、降低再入院率等方面具有一定的優(yōu)勢，中醫(yī)傳統(tǒng)手段和方式將會(huì)在心臟康復(fù)領(lǐng)域發(fā)揮更大的作用。正如最近上海體育大學(xué)研究人員進(jìn)行的一項(xiàng)Meta分析所提示，太極拳、氣功和八段錦等中國傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)方式能夠讓心血管病病人受益，可降低血壓及血脂水平，對心力衰竭癥狀及體力和情緒亦有改善作用[13]，國外的多家媒體對此研究進(jìn)行了報(bào)道，產(chǎn)生了較為深遠(yuǎn)的影響。中醫(yī)心臟康復(fù)前景廣闊，但同時(shí)也應(yīng)該看到，中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)才剛剛起步，相關(guān)體系遠(yuǎn)未完備，尚有很多方面工作需要充實(shí)完善，具體總結(jié)為以下三個(gè)方面。

2.1理論內(nèi)涵豐富，實(shí)踐尚顯不足雖然歷代中醫(yī)古籍蘊(yùn)含著豐富的心臟康復(fù)理念，但目前相關(guān)的挖掘工作尚不充分，臨床實(shí)踐更顯不足。中醫(yī)“治未病”提倡未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)，即是體現(xiàn)預(yù)防、治療、康復(fù)三個(gè)階段，但目前臨床多重視治療，輕視預(yù)防及康復(fù)。出現(xiàn)上述情況，根本還是缺乏對預(yù)防及康復(fù)重要性的充分理解；缺乏對經(jīng)典理論科學(xué)內(nèi)涵的深入挖掘；缺乏對臨床實(shí)踐良好療效的系統(tǒng)總結(jié)。

2.2研究資料較少，設(shè)計(jì)尚欠規(guī)范目前專門從事中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)的專業(yè)人員欠缺，開展的相關(guān)臨床研究較少，可參考和借鑒的資料不足，所研究病種多局限于冠心病(包括心絞痛、介入術(shù)后、旁路移植術(shù)后等)及心力衰竭，觀察時(shí)點(diǎn)多為住院期間，少數(shù)出院后研究隨訪周期多為3個(gè)月之內(nèi)。文獻(xiàn)整體質(zhì)量水平不高，研究設(shè)計(jì)欠規(guī)范，且缺少大樣本、前瞻性的大型臨床研究證據(jù)支持。

2.3干預(yù)手段單一，方案尚需量化在有限的中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)研究文獻(xiàn)資料中，干預(yù)手段多為單一的藥物干預(yù)，個(gè)別文獻(xiàn)采用運(yùn)動(dòng)康復(fù)(如太極拳)或外治康復(fù)(如按摩、推拿)，尚缺乏包括藥物、運(yùn)動(dòng)、飲食、心理、生活起居及外治療法等手段為一體的中醫(yī)綜合康復(fù)方案。方案設(shè)計(jì)中對太極拳以及按摩、推拿操作的描述不夠細(xì)致，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間及中止條件等指標(biāo)均需進(jìn)一步量化。

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(本文編輯郭懷印)

國家中醫(yī)臨床研究基地業(yè)務(wù)建設(shè)科研專項(xiàng)(No.JDZX2015001，JDZX2015003)；教育部創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)發(fā)展計(jì)劃(No.IRT1276)

天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院(天津 300193)

毛靜遠(yuǎn)，E-mail：jymao@126.com

R541R256.2

Adoi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．14．016

1672-1349(2016)14-1616-03

2016-04-21)