張帆 郭強(qiáng) 邵慶華 常仁杰 張燕芳 高芬 楊蘭艷

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·病例報(bào)告·

胰腺巨大混合性腺泡-神經(jīng)內(nèi)分泌癌一例

張帆 郭強(qiáng) 邵慶華 常仁杰 張燕芳 高芬 楊蘭艷

患者男，41歲。因“發(fā)現(xiàn)胰腺占位性病變3月余，腹脹5 d”于2015年7月14日收住我院消化內(nèi)科。患者3月前因“消化道出血”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，住院期間腹部CT檢查提示胰腺占位性病變(自身免疫性胰腺炎可能)。經(jīng)抑酸、黏膜保護(hù)、止血等治療后活動(dòng)性出血停止，患者要求出院，出院后在家自服中藥治療。5 d前患者自覺出現(xiàn)腹脹、納差、厭油等癥狀，且呈進(jìn)行性加重，并出現(xiàn)呼吸困難。為進(jìn)一步診治，于我院門診收住院。本次發(fā)病以來，患者精神、飲食、睡眠差，大小便正常，體重明顯減輕(具體不詳)。家族中無相同病史及其他遺傳病史。體檢：一般情況差，神清，明顯消瘦，

皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及。心肺(-)。中上腹見18 cm×20 cm半球形隆起，觸診質(zhì)地中等，表面不光滑，邊界尚清楚，輕度壓痛，無搏動(dòng)，未聞血管雜音；肝脾觸診不滿意，移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音3次/min。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)正常，糞常規(guī)黏液++，糞便隱血弱陽性；ALB 32.8 g/L，PA 100 mg/L；血鈉128.0 mmol/L，血氯86.8 mmol/L，血鈣2.03 mmol/L；CRP 256.1 mg/L。血脂肪酶169 U/L；血糖正常，CA125 180.7 U/ml。

B超示腹腔囊實(shí)性包塊。胸腹部CT示胰腺體尾部及前方巨大囊實(shí)性占位，大小20 cm×11 cm×20 cm，實(shí)性部分位于胰腺體尾部，與脾門、左腎上級(jí)分界不清，余胰腺腫脹，胰腺頸部前下方以多房囊性占位為主，大小17 cm×18 cm×8 cm。上腹部CT三維重建示上述病灶推移肝臟、左腎、周圍腸管及腸系膜。脾動(dòng)脈及靜脈破壞、部分截?cái)唷８鼓ず笪匆娔[大淋巴結(jié)。胰腺腫塊周圍及腹腔降結(jié)腸間隙內(nèi)有少量腹水。脾臟多發(fā)楔形低密度不強(qiáng)化灶，考慮脾梗死灶；脾門區(qū)混雜密度病灶，考慮腫瘤侵犯、轉(zhuǎn)移。膽囊顯示不清；肝、右腎、膀胱、前列腺CT平掃及增強(qiáng)未見明顯異常。左肺肺炎，雙側(cè)胸腔少量積液。胸部CT三維重建示各葉段支氣管開口顯示清楚，未見狹窄?？v膈增強(qiáng)掃描未見異常強(qiáng)化灶。胃鏡檢查示胃底、胃體靜脈曲張(區(qū)域性門脈高壓？)，內(nèi)鏡超聲(EUS)檢查示胰腺占位病變回聲不均勻，考慮腹腔內(nèi)囊實(shí)性占位性病變(囊腺癌可能)。上腹部增強(qiáng)CT+MRCP顯示左側(cè)腹腔內(nèi)一巨大囊實(shí)性占位，考慮來源于胰腺體尾部的囊腺癌合并出血可能；胰腺頸體部、脾臟受侵合并出血性脾梗死；脾靜脈受侵犯；少量腹水；下腔靜脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。雙側(cè)胸腔積液(左側(cè)為主)。2015年7月21日行外科手術(shù)，術(shù)中見胰腺巨大囊實(shí)性腫塊，與橫結(jié)腸、橫結(jié)腸系膜及胃厚壁緊密粘連并累積脾臟。術(shù)后病理：胰腺巨大混合性腺泡-神經(jīng)內(nèi)分泌癌。

討論 神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(neuroendocrine neoplasm，NEN)是一組起源于具有胺前體攝取和脫羧能力的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞、具有顯著異質(zhì)性的腫瘤。按照胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(GEP-NEN)最新病理分類，NEN可分為(1)神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(NET)；(2)神經(jīng)內(nèi)分泌癌(NEC)；(3)混合性腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌(MANEC)[2]。根據(jù)中國胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理學(xué)診斷共識(shí)，Syn和(或)CgA、CEA和(或)CK8/18陽性區(qū)域均超過整張切片的30%診斷為 MANEC[3]。GEP-NEN是最常見的NEN類型，約占所有NEN的65%～75%[4]。GEP-NEN發(fā)病率較低，且發(fā)病部位廣，細(xì)胞形態(tài)不同，臨床表現(xiàn)無特異，且具有多樣性。日本報(bào)道胰腺 NEN(pNEN)發(fā)病率為2.23/10萬，我國pNEN的發(fā)生率在GEP-NEN中居首位，其次為直腸NEN[5]。

典型神經(jīng)內(nèi)分泌癌(類癌和小細(xì)胞癌)具有獨(dú)特的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，但MANEC鏡下表現(xiàn)與常見的消化道腺癌相似，尤其與管狀腺癌、黏液腺癌相似，當(dāng)MANEC內(nèi)分泌成分不明顯、細(xì)胞數(shù)量少或分化較差時(shí)，易被誤診為腺癌。MANEC的特征為腫瘤呈單發(fā)，類圓形，血供良好，增強(qiáng)CT掃描呈不均勻強(qiáng)化[8]，主要表現(xiàn)為囊性、實(shí)性。由于MANEC在形態(tài)學(xué)上特異性不高，單靠形態(tài)學(xué)不易診斷，需進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)分泌抗體免疫組化染色明確診斷[9]。國外有學(xué)者報(bào)道約1/3的囊腺癌是在體檢或診治其他疾病過程中偶然發(fā)現(xiàn)的[10]，目前EUS被認(rèn)為是診斷胰腺腫瘤的理想手段，除可獲取高分辨率的病變影像，還可對(duì)腫瘤穿刺行腫瘤標(biāo)記物和細(xì)胞學(xué)等檢查[11]，最終確認(rèn)主要依靠外科術(shù)后病理證實(shí)。本例患者腹部巨大包塊，但臨床癥狀出現(xiàn)較晚且短期內(nèi)逐漸加重，腹部CT、MRI、EUS影像改變均提示腹腔內(nèi)囊實(shí)性占位性病變，考慮囊腺癌可能性大，但術(shù)后病理明確診斷為胰腺巨大混合性腺泡-神經(jīng)內(nèi)分泌癌。通過上述病例的診斷過程，筆者認(rèn)為術(shù)后腫瘤標(biāo)本常規(guī)行神經(jīng)內(nèi)分泌分化標(biāo)記物的檢測(cè)可提高M(jìn)ANEC檢出率。GEP-NEN治療手段多樣化，主要包括手術(shù)、局部介入、藥物和放射性核素治療[12]。本例患者瘤體巨大，臨床罕見，手術(shù)完整切除瘤體及脾臟，術(shù)后化療，隨訪至今半年仍存活，一般情況良好，未見復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

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(本文編輯：屠振興)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2016.05.010

650011 昆明，云南省第三人民醫(yī)院消化內(nèi)科(張帆、邵慶華、常仁杰、張燕芳、高芬、楊蘭艷)；云南省第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科(郭強(qiáng))

郭強(qiáng)，Email: gqkj003@sina.com

2016-02-22)