文/喬人立

球星這樣隕落

這天早上查房開始前，格蘭湊過來遞給我一張今天的時(shí)報(bào)，“你看，主治，我們的病人上報(bào)啦”。我接過報(bào)紙來，只見體育副版的頭條用多半版篇幅刊登著一幅大照片和一則報(bào)導(dǎo)，標(biāo)題是，“昔日某某球隊(duì)的前鋒”，說的是我們的病人丹尼日前在總醫(yī)院去世。我這才知道，丹尼不光是個(gè)打籃球的，還有這么大的名氣?？上?，報(bào)導(dǎo)里雖然講到醫(yī)生的努力，丹尼幾乎起死回生，卻只字未提一位昔日NBA球星的生命何以在45歲就早早結(jié)束。

丹尼轉(zhuǎn)到ICU時(shí)我是值班主治。I CU的臨床專培生格蘭傳呼要我馬上去ICU，因?yàn)閯偸者M(jìn)的這個(gè)重病號(hào)恐怕會(huì)有麻煩。丹尼立有生前預(yù)囑(Living will)，這是病人通過律師建立的遺囑，目的是為了表明出現(xiàn)意識(shí)喪失或其他無法做決定的情況時(shí)，要求醫(yī)務(wù)人員根據(jù)什么原則處理自己的病情。丹尼的生前預(yù)囑書里選定的醫(yī)療狀態(tài)是DNR（Do Not Resuscitate，不要復(fù)蘇），要求如果病人發(fā)生心跳呼吸停止，不要搶救。接下病人時(shí)格蘭不知情，丹尼已被氣管插管。知道了丹尼是DNR，格蘭氣管插管成功的興沖沖一下子變成了憂心忡忡，因?yàn)檫`背病人意愿的氣管插管在法律上與毆打性質(zhì)相同，都屬于人身侵犯。格蘭不敢肯定他是否屬于違背病人意愿，會(huì)不會(huì)招致不良行醫(yī)的麻煩。

我接過病歷。的確，生前預(yù)囑書的復(fù)印件就在里邊，上面有丹尼的簽字和律師的公證，醫(yī)療狀態(tài)是DNR，指定的遺囑執(zhí)行人是他的女兒，葛蘿莉亞。葛蘿莉亞的電話號(hào)碼是外地的，格蘭已經(jīng)試著撥過，但未能與她通上話。我安慰格蘭，DNR狀態(tài)應(yīng)該是在醫(yī)療無意義的前提下才有意義。醫(yī)療無意義是醫(yī)生的判斷，并且要使遺囑執(zhí)行人接受才算生效。許多人專門選擇非親屬作為生存意向遺囑的執(zhí)行人，以保證遺囑執(zhí)行人能盡量在沒有感情因素影響下，聽從醫(yī)生的忠告，不使自己已無生命意義的軀體在機(jī)器維持下存活。丹尼是一條45歲的漢子，他的情況雖然嚴(yán)重，應(yīng)該還有逆轉(zhuǎn)的可能。我在病歷記錄上簽了字，承擔(dān)下主治醫(yī)的責(zé)任。

格蘭仍然不放心，擔(dān)憂地要我和他一起去看病人，看看丹尼的情況是否還有希望。我們來到16床，只見床上躺著一個(gè)黑大個(gè)，身上、臉上被各種管子膠布擋著看不出模樣，裹著厚厚紗布的雙腿伸出能容納身高1米9的ICU折疊床一大節(jié)。這就是丹尼。他雙腿皮膚深度潰

瘍感染造成骨髓炎，左下肢膝蓋以下已經(jīng)完全壞死。菌血癥外加壞死肌肉崩解產(chǎn)物吸收造成的膿毒血癥引起多系統(tǒng)功能衰竭。由于腎臟已完全停止排尿，他的動(dòng)脈血pH只有6.85，遠(yuǎn)低于正常的7.40，是文獻(xiàn)報(bào)告中人體生理可承受的極限值。嚴(yán)重的酸血癥使蛋白質(zhì)變性，心肌收縮不良引起肺水腫，血管平滑肌上的激素受體失敏感使升壓劑幾乎沒有效力。維持不住血壓，什么藥好像都沒用。血液透析可以糾正酸血癥，可丹尼的血壓過低，承受不了透析時(shí)體液與血液之間大幅度的容量轉(zhuǎn)移。

這的確是個(gè)棘手的問題。病人重到這種程度，不管做什么可能都完全沒用。說實(shí)話，這種情況下，如果治不好，誰都會(huì)覺得順理成章容易接受。再加上丹尼是DNR，讓他這么去了，醫(yī)生肯定一點(diǎn)責(zé)任都沒有。也就是說，試圖搶救這樣的病人，只能給醫(yī)生增添原本可以沒有的麻煩?？墒羌热灰呀?jīng)氣管插管，情況就是另一種性質(zhì)。有了機(jī)械通氣的支持，丹尼的生命就尚有一線希望。如果此時(shí)拔掉管子，丹尼肯定很快斷氣。那樣，誰的良心都會(huì)不安，好像是經(jīng)自己的手把病人推向另一個(gè)世界。

我問丹尼在本地可有其他親屬能夠溝通聯(lián)絡(luò)一下，尋求理解。格蘭苦笑著說，“有，可還不如沒有”。

原來丹尼和他母親住在一起。丹尼打球時(shí)，他母親做他的經(jīng)紀(jì)人。需要經(jīng)紀(jì)人的球員，自然是有兩下子。有個(gè)有兩下子的兒子，母親自然風(fēng)光，習(xí)慣了指手劃腳。丹尼退役以后，染上毒癮，他母親大約還是繼續(xù)做經(jīng)紀(jì)人，只不過經(jīng)營的業(yè)務(wù)換成了毒品交易。丹尼并沒有任何慢性病，兩條腿弄到這種地步完全是自找的。他注射可卡因用完了胳膊上的靜脈，便在腿上亂扎找血管。幾次因皮膚嚴(yán)重感染造成菌血癥住進(jìn)醫(yī)院，可每次不等愈合，毒癮發(fā)作，便自行出院，活活地耽誤到現(xiàn)在。這次丹尼先住進(jìn)另一家醫(yī)院，那里的醫(yī)生提出截肢。丹尼沒了主意。他母親一下子覺得英雄又有了用武之地，諸事大小都煞有介事地要干預(yù)拿主意，堅(jiān)決認(rèn)為醫(yī)生提出截肢有可能是出于種族歧視，非要把丹尼轉(zhuǎn)到大醫(yī)院。不想到了我們醫(yī)院的急診室，值班醫(yī)生一點(diǎn)不聽她控訴人世不平，直接了當(dāng)?shù)馗嬖V丹尼自己，他的左小腿有效循環(huán)已經(jīng)沒有，要想活，必須截肢，否則沒必要住醫(yī)院。丹尼的母親見討了個(gè)沒趣兒，替兒子在手術(shù)同意書上簽了字，從此便沒再露過面。丹尼被收住外科，原想控制一下感染再手術(shù)。不想第二天，丹尼的情況驟然惡化，因此轉(zhuǎn)進(jìn)了ICU。

丹尼這種情況希望渺茫，可既然已是沒別的路可走，也就反而容易做決定，因?yàn)椴还茉趺崔k，也不會(huì)再壞到哪去。我們決定走一步險(xiǎn)棋，給丹尼靜脈點(diǎn)滴注射碳酸氫鈉。碳酸氫鈉是血液緩沖系統(tǒng)的主要成份，但在急救醫(yī)學(xué)中靜脈注射碳酸氫鈉卻是一個(gè)爭議很大的問題。碳酸氫鈉在試管里可以有效地緩沖強(qiáng)酸，升高溶液的pH值?？墒怯迷谌梭w則不是一個(gè)簡單的化學(xué)試驗(yàn)。首先，氫離子不能自由通過細(xì)胞膜，但碳酸氫鈉中和反應(yīng)所產(chǎn)生的二氧化碳卻可以自由彌散。靜脈注射碳酸氫鈉，一下子中和蓄積的酸性產(chǎn)物產(chǎn)生大

量二氧化碳，不能及時(shí)呼出便會(huì)進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。潛在的危險(xiǎn)是血漿pH雖然改善而細(xì)胞內(nèi)的酸中毒反而卻因此加重。其次，碳酸氫鈉含鈉量很高。鈉是通過滲透作用維持血容量的主要離子，靜注碳酸氫鈉勢(shì)必造成循環(huán)血量驟增。丹尼已停止排尿，心功能也受損，血容量急速擴(kuò)充肯定會(huì)使肺水腫加重。

情況復(fù)雜到這種程度，不可能面面俱到。瞻前顧后，只能誤事。丹尼的情況幾近絕望，不試著打破惡性循環(huán)就只能是越來越壞、坐以待斃。我們通知腎科準(zhǔn)備緊急透析，給丹尼靜脈推注150毫升碳酸氫鈉繼以連續(xù)點(diǎn)滴。隨著動(dòng)脈血pH值糾正，丹尼的血壓大有起色。緊接著6小時(shí)連續(xù)透析使酸血癥和體液潴留都大為改善。外科抓住時(shí)機(jī)切除了他的左小腿濕性壞疽。不到三天，丹尼的體溫正常，血壓穩(wěn)定，肺水腫吸收，氣管插管拔除，只剩下腎臟功能恢復(fù)尚需時(shí)日。

丹尼的恢復(fù)是好幾科緊湊配合的結(jié)果，的確不是件容易的成就。成功的喜悅在各科之間營造出少見的和諧，大家見了面都要互相逗趣，挑挑大指道一聲，“Great Save！”

拔掉管子，查房時(shí)第一次看到丹尼的面容。格蘭介紹說，這就是我們主治。格蘭向我點(diǎn)頭致意，偏暗的燈光下，黝黑的膚色襯托著，使他的大白眼珠子顯得很有精神。

我逗他一句，“對(duì)不起，我們救活了你?！?/p>

丹尼咧開大嘴笑，兩排整齊結(jié)實(shí)的白牙齒露出來，好像在做牙膏廣告。

我吩咐格蘭記錄下病人同意氣管插管，囑咐不要急著讓丹尼轉(zhuǎn)出ICU。他雖然恢復(fù)得好得像個(gè)奇跡，可這么嚴(yán)重廣泛的全身損傷之后，他的器官功能仍然脆弱，并未完全脫離危險(xiǎn)期。

沒了他的經(jīng)紀(jì)人干擾，丹尼很配合治療，還給了格蘭他女兒的手機(jī)號(hào)碼。格蘭終于聯(lián)系上了葛蘿莉亞。不想葛蘿莉亞聽了她父親的消息卻是立刻怒火沖天。原來因?yàn)槲荆つ嵋恢倍阒呐畠?。丹尼的母親大約唯恐她對(duì)球星兒子的影響受到競(jìng)爭，此次住院一直沒有通知葛蘿莉亞。葛蘿莉亞根本不知道丹尼病情的嚴(yán)重程度，不知道住在哪家醫(yī)院。

不想第二天，腎科需要緊急透析病人太多。腎科的值班專培生擅自作主，停掉了丹尼的連續(xù)透析。傍晚時(shí)分，丹尼重新出現(xiàn)體液潴留。大概心肌功能也未完全恢復(fù)，體液潴留迅速再次導(dǎo)致肺水腫和動(dòng)脈缺氧。ICU值班醫(yī)生正準(zhǔn)備給丹尼重新氣管插管，葛蘿莉亞趕到了。

ICU前臺(tái)擋住葛蘿莉亞，告訴她正準(zhǔn)備給丹尼氣管插管。葛蘿莉亞一聽有人要把一根管子插進(jìn)她父親的喉嚨，一把推開ICU前臺(tái)，沖到丹尼的床前?？吹降つ岬哪?，葛蘿莉亞尖叫著威脅，他爸爸是DNR，絕不要靠管子和機(jī)器活著，誰要敢插管，她定要告上法庭。任是誰勸，說什么也不聽。值班醫(yī)生通知我時(shí)，丹尼已經(jīng)停止了心跳呼吸。

氣管插管是電視電影戲劇化醫(yī)生職業(yè)常用的場(chǎng)景鏡頭，事實(shí)上也的確是一場(chǎng)生死搏斗。需要?dú)夤懿骞艿牟∪水?dāng)然都是病情嚴(yán)重，往往是竭盡全力試圖從空氣中抓取每一點(diǎn)兒氧氣。插管時(shí)需要醫(yī)生、護(hù)士、呼吸治療師

好多人同時(shí)參加搶救。聲門是人體最敏感的部位，喝水嗆著過的人都知道，聲門接觸異物時(shí)身體反應(yīng)會(huì)有多強(qiáng)烈。因此，氣管插管前要做三件事，首先用氣袋通過面罩按住病人口鼻將純氧擠入充滿肺泡腔，然后用大劑量鎮(zhèn)靜劑迅速使病人進(jìn)入昏迷狀態(tài)，接著用肌松劑使病人全身癱瘓。這樣，在執(zhí)行氣管插管的醫(yī)生面前，就是一個(gè)動(dòng)也不動(dòng)，生命完全在你手上的軀體。醫(yī)生必須在眾目睽暌之下，在幾分鐘之內(nèi)，把塑料管子送進(jìn)氣管。這無疑是對(duì)醫(yī)生的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，例如我做氣管插管例數(shù)幾百上千，身經(jīng)百戰(zhàn)但卻沒有一次敢有絲毫的掉以輕心。不僅如此，進(jìn)行氣管插管時(shí)人人都要戴護(hù)眼鏡、口罩、手套，好幾個(gè)這樣嚴(yán)裝打扮，看不出表情的人，在燈下圍著一個(gè)人。這樣的場(chǎng)景是絕對(duì)謝絕家屬參觀的，因?yàn)槟慷米约河H人這種樣子被人處理，實(shí)在超出正常人心理承受力之外。

不幸中的不幸，葛蘿莉亞就在這種情況下見到了她的父親。她斷然拒絕給丹尼氣管插管自是情有可原。事已至此，誰也不應(yīng)該也不會(huì)非去告訴她丹尼對(duì)氣管插管是點(diǎn)過頭的。可是，作為醫(yī)生，曾看到過丹尼絕處逢生般的恢復(fù)和他的咧嘴憨笑，這樣的結(jié)果又不由讓人覺得很有些遺憾和心有不甘。

試想，一個(gè)人把決定自己生死的權(quán)力交給另一個(gè)人，此乃是地地道道的生死之托，曾經(jīng)是要到桃園設(shè)案，對(duì)天盟誓，再以利刃自刺灑血入酒互飲，才搞得成的信任交情。一旦成交，社稷江山，榮華富貴即使全都棄之不顧也要對(duì)得起這份交情，然后再讓后人敬仰上幾千年。如今這本應(yīng)該驚天地、泣鬼神的大儀式變成了在律師辦公室里悄無聲息的一個(gè)簽字，不知道該算作進(jìn)化還是退化，但簡化了許多卻是毫無疑問的。然而這一紙簽字的威力卻是如此之巨大，因?yàn)樗?，小女子葛蘿莉亞一聲尖叫，便使得整個(gè)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)武裝起來的醫(yī)務(wù)陣營全線崩潰，毫無還手之力，讓單騎喝退曹兵的張翼德知道大概都得汗顏。

看著丹尼的照片，那時(shí)他雖然年輕許多，模樣卻清楚可辨。那時(shí)他生氣勃勃，兩眼炯炯有神緊盯前方，側(cè)著身子抱著球，像是正在帶球上籃。一個(gè)NBA前鋒上籃，那一定是身子蓄勢(shì)突然騰空一躍，長胳膊在空中劈出一條弧線，把球干凈利落地砸入籃框。這就是籃球明星的本事和魅力，無論誰在面前設(shè)置多少阻擋，他都有辦法帶球突破把球弄進(jìn)籃框，博一場(chǎng)的喝彩，贏一身的名利?？上?，生活不像球場(chǎng)，目標(biāo)不是一個(gè)明擺在前方的籃框。換了場(chǎng)地，球星的光彩很容易地就變成了往日的輝煌。也許，葛蘿莉亞更理解她的父親，所以才忠實(shí)無誤地執(zhí)行丹尼的囑托？也許，從球場(chǎng)上下來，開始嗜毒的時(shí)候，一個(gè)球星生命的意義就已經(jīng)不再存在，所以丹尼才會(huì)立下這么一份遺囑，所以丹尼的生命其實(shí)并不是頭天在我們ICU的16床上剛剛結(jié)束？也許，作為醫(yī)生，我其實(shí)只是在自私地惋惜著自己一次失之交臂的成功？也許……

就在這時(shí)，格蘭碰碰我的胳膊說，“人到齊了。要不要開始查房？”我從神游中驚醒，不好意思地笑笑?？刹?，16床上已經(jīng)住上了新病人，好多的重病號(hào)正在等著我們?nèi)ヌ幚砟亍?/p>

/美國南加州大學(xué)