王安安，李文娟

·綜述與進(jìn)展·

腦梗死恢復(fù)期中西醫(yī)治療進(jìn)展

王安安，李文娟

腦梗死經(jīng)急性期有效診治后可明顯減低致死率，但通常會遺留不同程度神經(jīng)功能缺失癥狀，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，耗費巨大醫(yī)療資源。中西醫(yī)在治療該疾病上各有優(yōu)勢和不足。本研究就近年來腦梗死恢復(fù)期中西醫(yī)治療進(jìn)展進(jìn)行歸納及總結(jié)，以期探討腦梗死恢復(fù)期個性化治療方案。

腦梗死；恢復(fù)期；中西醫(yī)治療；研究進(jìn)展

腦梗死是指各種原因所致腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死的疾病，呈現(xiàn)出患病率高、死亡率高、并發(fā)癥高、復(fù)發(fā)率高“四高”特點，且隨著人口老齡化的進(jìn)展，患病基數(shù)不斷遞增[1]。近年來在急性期經(jīng)過積極臨床救治后，存活率明顯提高，但遺留或多或少不同神經(jīng)功能缺失癥狀，令病人在感覺、認(rèn)知、交流、運動等方面有一定障礙，逐漸喪失了對生活品質(zhì)的追求。因此，積極探索腦梗死恢復(fù)期有效的治療方案有著重要的臨床意義。本研究就近五年來西醫(yī)在藥物、手術(shù)、康復(fù)等方面對腦梗死恢復(fù)期的治療進(jìn)展，中藥在辨證論治、專方專藥、針灸、推拿等中醫(yī)外治法上的突破作一概述。

1 西醫(yī)治療

目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦梗死恢復(fù)期病理變化主要在損傷腦細(xì)胞的壞死組織產(chǎn)物逐漸吸收及神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)和功能重建，通過多途徑病理研究，改善腦循環(huán)。

1.1 西藥治療 腦梗死恢復(fù)期治療包括基礎(chǔ)干預(yù)：干預(yù)高血壓、心臟疾患、糖尿病、血脂異常、高同型半胱氨酸等腦卒中可控危險因素來預(yù)防再中發(fā)生。

抗血小板聚集藥可顯著降低腦梗死發(fā)作[2]，而被推薦作為腦梗死恢復(fù)期的二級預(yù)防用藥。臨床上阿司匹林應(yīng)用相對廣泛，但其長期服用，有引起人體各臟器出血的風(fēng)險[3]，且存在個體差異[4]。而氯吡格雷在降低缺血性腦卒中方面的療效優(yōu)于阿司匹林，且較應(yīng)用阿司匹林可更顯著降低不良事件的發(fā)生[5]。

腦血管擴張劑主要通過直接擴張腦血管，降低腦血管阻力，增加腦血流量，改善腦組織缺血、缺氧狀態(tài)，延緩神經(jīng)細(xì)胞死亡[6]。艾地苯醌、鼠神經(jīng)生長因子、胞磷膽堿[7-9]等營養(yǎng)神經(jīng)藥物在臨床應(yīng)用觀察中逐步得到肯定，但其療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗進(jìn)一步證實[10]。

1.2 手術(shù)治療 最近也有學(xué)者把體外反搏用于腦梗死恢復(fù)期的治療，同時指出體外反搏在降低致殘率方面明顯優(yōu)于單純使用藥物，但是安全性及有效性有待進(jìn)一步驗證[11]。

1.3 康復(fù)訓(xùn)練 腦梗死恢復(fù)期病人在急性期后易伴隨腦功能異常表現(xiàn)，發(fā)生語言、運動等功能障礙。而語言與運動等功能均在大腦與脊髓的調(diào)控下發(fā)揮作用，早期神經(jīng)康復(fù)顯得尤為重要，可通過反復(fù)模式化訓(xùn)練達(dá)到康復(fù)效果[12]。而以Brunnstrom技術(shù)、Robath技術(shù)、Rood技術(shù)、PNF等簡易化技術(shù)為主的運動療法[13]一直是康復(fù)醫(yī)學(xué)治療偏癱痙攣的主要方法，可促進(jìn)肢體運動功能的恢復(fù)。

2 中醫(yī)治療

祖國醫(yī)學(xué)對腦梗死恢復(fù)期的治療基于整體觀念和辨證論治理論。通過整體調(diào)節(jié)，促進(jìn)陰陽平衡，來改善疾病的癥狀。其基本病機可概括為：陰陽失調(diào)、氣血逆亂，痰濁壅塞，瘀血內(nèi)阻，風(fēng)火交煽，挾痰瘀直沖犯腦，“血菀于上”而致發(fā)病。

2.1 專方專藥 肖數(shù)平等[14]以偏癱康復(fù)湯治療，組方：黃芪30 g，黨參15 g，丹參15 g，川芎10 g，當(dāng)歸10 g，僵蠶10 g，地龍10 g，水蛭0.5 g研粉沖服，石菖蒲15 g，膽南星10 g，葛根10 g，土茯苓12 g，甘草6 g。聯(lián)合長春西丁注射液治療腦梗死恢復(fù)期病人30例，可明顯降低神經(jīng)功能缺損，總有效率為93.3%。孫麗穎[15]以中藥復(fù)方通絡(luò)飲治療腦梗死恢復(fù)期病人，總有效率為94.12%，而單純西醫(yī)規(guī)范治療總有效率為64.7%。

李國成等[16]自擬益氣化瘀通脈湯(黃芪30 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，姜黃15 g，赤芍10 g，桃仁10 g，紅花10 g，懷牛膝30 g，杜仲10 g，地龍25 g，丹參30 g，伸筋草10 g，稀薟草10 g，穿山甲6 g，水蛭 10 g ，甘草6 g)治療腦梗死恢復(fù)期病人，證實益氣化瘀通脈湯治療氣虛血瘀證腦梗死恢復(fù)期臨床療效確切，副作用少。李建寧[17]發(fā)現(xiàn)腦梗死恢復(fù)期常規(guī)治療聯(lián)合腦心通膠囊(0.4 g/次，3次/日 )，連續(xù)服用6個月，其Barthel指數(shù)、生活滿意度均較高。

劉燕婉等[18]將120例腦梗死恢復(fù)期病人分為治療組及對照組，對照組采用規(guī)范Ⅱ級預(yù)防及康復(fù)鍛煉，治療組加服雙防引力湯(生龍骨30 g先煎，生牡蠣30 g先煎，防己24 g，生地黃45 g，桂枝6 g，防風(fēng)15 g，甘草15 g，石膏60 g)，15 d為1個療程，雙防引力湯在改善腦梗死病人肢體功能障礙方面具有較好的臨床治療效果。鄭桂玲等[19]以參麻通絡(luò)膠囊治療腦梗死恢復(fù)期60例，總有效率83.3%。

周穎璨等[20]以通心絡(luò)膠囊治療(4粒/次，餐后口服 3次/日)腦梗死恢復(fù)期35例與常規(guī)西醫(yī)治療組30例對照，15 d為1個療程，兩組治療后血液流變學(xué)較治療前均有不同程度改善，通心絡(luò)膠囊組在全血黏度( 低切、中切)、全血還原黏度、血漿黏度、 紅細(xì)胞變形指數(shù)、 紅細(xì)胞聚集指數(shù)方面優(yōu)于常規(guī)西醫(yī)治療組。

2.2 中醫(yī)辨證分型治療 許蘭蘭等[21]將45例腦梗死恢復(fù)期病人分為：肝陽上亢證、氣虛血瘀證、痰熱腑實證三型；肝陽上亢，治以平肝潛陽，清新開竅，以天麻鉤藤湯加減；氣虛血瘀，治以活血益氣，通絡(luò)化瘀，以補陽還五湯加減；痰熱腑實，治以化瘀活血，清熱通腑，以溫膽湯加減，發(fā)現(xiàn)辨證施治可明顯改善病人肢體功能，有效提高日常生活能力，總有效率為91.11%。

薛立梅[22]認(rèn)為本病輕重及癥狀表現(xiàn)不一，常見者主要有五類證候，當(dāng)根據(jù)證型的不同而辨證施治。其中，氣虛血瘀型，治宜活血通絡(luò)，補氣為主，方藥組成：黃芪25 g，丹參15 g，赤芍、川芎、桃仁各12 g，紅花、當(dāng)歸各10 g，地龍7 g，甘草6 g；陰虛血瘀型，治宜滋補肝腎為主，方藥組成：玄參、生地各15 g，芍藥、桃仁、遠(yuǎn)志、五味子各12 g，麥冬、巴戟天各10 g，紅花9 g，甘草、桔梗各6 g；痰瘀阻絡(luò)，治宜活血通絡(luò)，清熱化痰為主，方藥組成：葛根30 g，茯苓、牛膝、陳皮、枳實各15 g，當(dāng)歸、川芎、半夏、菖蒲、桃仁、竹茹、紅花、膽星、遠(yuǎn)志各12 g；腎虛血瘀型，治宜補腎活血通絡(luò)為主，方藥組成：丹參30 g，川芎、牛膝、地龍、制首烏、地龍、山萸肉各15 g，銀杏葉10 g；痰熱腑實，治宜清熱化痰，通腑泄熱，方藥組成：丹參25 g，厚樸、瓜蔞各15 g，郁金、桃仁各12 g，生大黃，紅花、膽星各9 g，桔梗、芒硝各8 g，甘草6 g，每日一劑，水煎服，早晚分服，臨床總有效率97.1%。

李璟怡等[23]將本病分為：風(fēng)痰阻絡(luò)、痰熱腑實、氣虛血瘀三型；風(fēng)痰阻絡(luò)，以平肝熄風(fēng)，化痰通絡(luò)為主，組方為加減天麻鉤藤飲；痰熱腑實，以化痰通腑為主，組方為加減星蔞承氣湯；氣虛血瘀，以益氣活血，通經(jīng)活絡(luò)為主，組方為加減補陽還五湯加減，以21 d為1個療程觀察，療效明顯。

2.3 中醫(yī)外治法 腦梗死恢復(fù)期病人下肢肌張力常異常增高，肢體常處于伸肌痙攣及異常運動狀態(tài)，異常增高的肌張力，往往導(dǎo)致神經(jīng)活動性喪失，是疼痛、運動、感覺障礙的重要原因[24]。而以針灸、推拿為代表的治療方法可有疏通經(jīng)絡(luò)、舒筋整復(fù)，調(diào)整臟腑氣血功能，增強人體抗病能力的作用。

王春燕等[25]研究發(fā)現(xiàn)中藥燙熨，組方：肉桂10 g，干姜15 g，麻黃30 g，桂枝15 g，當(dāng)歸15 g，川芎15 g，紅花15 g，荊芥15 g，川斷15 g，澤蘭15 g，小茴香10 g，防風(fēng)15 g，白芍20 g，制川烏20 g，公丁香10 g，沒藥15 g，獨活20 g。上藥加入白布袋內(nèi)，用清水浸濕，放入熏蒸車內(nèi)加熱，取出待溫度適宜，外用薄毛巾包裹，為溫?zé)岬蛔苽つw為度，放于患肢，來回移動，每次20 min，每天兩次。聯(lián)合針灸治療，上肢取穴：肩髃、曲池、手三里、外關(guān)、合谷，下肢取穴：環(huán)跳、陽陵泉、足三里、解溪、昆侖，常規(guī)消毒穴位處皮膚，進(jìn)針得氣后接電針儀，予適當(dāng)刺激，留針30 min，每日一次。在改善肢體麻木方面優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)治療組。

郝世飛等[26]選用薄智云在《腹針療法》中的取穴，腹針結(jié)合康復(fù)療法治療腦梗死恢復(fù)期痙攣性癱瘓病人30例，與單純康復(fù)療法組30例相對照，發(fā)現(xiàn)腹針結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練療效優(yōu)于單純康復(fù)治療。王琪[27]以中藥離子導(dǎo)入療法，上肢取穴：肩髃、曲池、外關(guān)、合谷，下肢取穴：環(huán)跳、風(fēng)市、陰陵泉、足三里，每次上、下肢各選穴位交替應(yīng)用。導(dǎo)入液的藥物組成為：白芷、獨活、紅花、天麻、桑葉、菊花、關(guān)黃檗、杜仲各12 g，桂枝、黃芩各10 g，用注射器將導(dǎo)入液均勻涂在藥透膜上約1 mL，將藥透膜置于穴位處，用繃帶固定，注意松緊適度，調(diào)節(jié)強度和頻率，以病人能耐受為度。治療20 min/次，1次/天，4周一療程，配合康復(fù)療法治療腦梗死恢復(fù)期病人，發(fā)現(xiàn)中藥離子導(dǎo)入配合康復(fù)的方法改善腦梗死恢復(fù)期病人神經(jīng)功能，療效良好。 陳淑玲等[28]發(fā)現(xiàn)刺絡(luò)推拿結(jié)合他汀類藥物治療，能有效降低腦梗死恢復(fù)期病人致殘率，對減少病情的復(fù)發(fā)起到較好的療效。

3 問題與展望

腦梗死患病人群逐漸擴大，具有獨特的發(fā)病特點，嚴(yán)重影響了人類的健康及生活工作。 現(xiàn)有的西醫(yī)對腦梗死恢復(fù)期的治療側(cè)重于糾正可逆病因及二級預(yù)防。其中康復(fù)治療的作用逐漸被肯定，但其偏重肢體功能恢復(fù)，對其他神經(jīng)功能引起的缺失癥狀作用有限；抗血小板聚集藥物存在個體差異且有或多或少不良反應(yīng)發(fā)生。腦血管擴張劑、神經(jīng)營養(yǎng)劑、手術(shù)治療目前還不夠成熟，其遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步觀察。

中醫(yī)對于腦梗死恢復(fù)期的治療有一定的優(yōu)勢。中醫(yī)運用中醫(yī)基礎(chǔ)理論，平衡陰陽，療效顯著，副作用??；中藥、中成藥、針灸、推拿的有機結(jié)合可有利于臨床療效提高，但中醫(yī)對腦梗死恢復(fù)期的多數(shù)研究僅限于低水平、小樣本的臨床療效觀察，缺少具有嚴(yán)密設(shè)計、大樣本并結(jié)合現(xiàn)代科研手段進(jìn)行的實驗研究分析報告。

在研究開發(fā)針對性強，療效好，副作用小的腦梗死恢復(fù)期新藥及不斷完善手術(shù)方案的同時，也應(yīng)當(dāng)重視中醫(yī)對該病診療的研究，積極制訂中醫(yī)藥綜合治療方案，三級、二級醫(yī)院聯(lián)合社區(qū)開展此類大樣本、嚴(yán)密設(shè)計的臨床研究，則對促進(jìn)病人的康復(fù)，提高病人的生活質(zhì)量具有一定的現(xiàn)實意義。

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(本文編輯王雅潔)

上海市閘北區(qū)衛(wèi)生局科委青年課題資助項目(No.2015QN04)

上海市閘北區(qū)中醫(yī)醫(yī)院(上海 200072)，E-mail：nativity@aliyun.com

引用信息：王安安，李文娟.腦梗死恢復(fù)期中西醫(yī)治療進(jìn)展[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2016，14(24)：2900-2902.

R743.1 R255.2

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2016.24.015

1672-1349(2016)24-2900-03

2016-03-13)