任紅崗

神經內鏡輔助下手術治療基底節(jié)區(qū)腦出血的臨床觀察

任紅崗

目的 觀察神經內鏡輔助下手術治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的效果。方法 回顧性分析38例神經內鏡輔助下手術治療高血壓腦出血病人的臨床資料。結果 術后第一天CT復查測量殘余血腫量，33例血腫完全清除，4例殘余血腫<10 mL，1例再出血血腫>30 mL。隨訪6個月，38例中生存37例，死亡1例。生存的37例病人中，恢復良好( ADL 1級～2級)25 例，中殘(ADL 3級)8例，重殘(ADL 4級)4例。結論 神經內鏡輔助下皮層造瘺手術治療高血壓性腦出血，具有創(chuàng)傷小、清除血腫徹底、并發(fā)癥少、致殘率及死亡率低、恢復功能快等優(yōu)點。

高血壓；腦出血；開顱手術；神經內鏡；生存

在我國，高血壓腦出血的病人約占急性腦血管疾病總人數的25%左右。在臨床常見腦血管類疾病中，腦出血的致死率、致殘率都是最高的，給國家、社會和家庭帶來沉重的經濟及心理負擔[1]?，F代神經外科對高血壓腦出血的治療目的不能僅僅滿足于挽救病人的生命，術后病人生活質量提高才是更應該關注的[2]。以往在顯微鏡下清除血腫的操作雖然止血比較徹底，病人生存率得到很大的提升，但殘疾率仍然居高不下，有沒有既能提高生存率又能降低殘疾率的方法？我科2009年8月—2015年5月采用神經內鏡輔助下皮層造瘺手術治療高血壓性基底節(jié)腦出血38例，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取適合開顱手術的高血壓腦出血病人38 例，其中男20例，女18例，年齡27歲～78歲，平均56.4歲；術前有高血壓病史者29例，合并心臟病17例；糖尿病者4例。CT掃描示：出血位于左側基底節(jié)區(qū)23例，右側基底節(jié)區(qū)15例，以多田氏公式計算出血量，血腫>80 mL者7例，血腫30 mL～80 mL者28例，血腫<30 mL者3例，平均50.6 mL。術前格拉斯哥昏迷評分(GCS)9分～12分11例，6分～8分 22例，<6分5例。雙側瞳孔散大2例，單側瞳孔散大5例，對側肢體癱31例。

1.2 方法 本組38例均在發(fā)病24 h內手術。其中4例出血量較大者采用擴大翼點入路骨瓣開顱并行去骨板減壓，其余34例采取避開功能區(qū)直切口小骨窗開顱。選取血腫最淺處非重要功能區(qū)皮層造瘺，瘺口直徑1 cm，見血腫后裝入專用撐開器，安裝神經內鏡并支架固定，在內鏡下，邊用清水沖洗邊吸除血腫。對于與血腫壁粘連很緊密的小血塊可以不必清除，清除血腫后及時在血腫壁上敷以止血紗。徹底清除血腫后并徹底止血后，可選擇人工硬膜擴大縫合硬腦膜，骨瓣復位(或去除骨瓣)。腦室內積血較多者一并內鏡下清除。

1.3 術后處理 術后1 d、1周常規(guī)復查CT；常規(guī)應用20%甘露醇或甘油果糖控制顱內壓；控制病人的血壓于18/11 kPa左右；常規(guī)應用抗生素防治顱內感染和肺部感染；常規(guī)應用奧美拉唑防止應激性潰瘍發(fā)生；應用神經營養(yǎng)藥物；應用抗血管痙攣藥物10 d。

2 結 果

術后第一天復查CT并測量殘余血腫量，33例血腫完全清除，4例殘余血腫<10 mL，1例再出血血腫>30 mL，行二次手術清除。本組38例病人死亡1例，死于多臟器功能衰竭，死亡率2.6%。術后隨訪6個月，生存的37例病人中，恢復良好( ADL 1級～2級)25 例，中殘(ADL 3級)8例，重殘(ADL 4級)4例。

3 討 論

高血壓性腦出血是一種嚴重威脅病人生命及生活質量的疾病，用于腦出血治療及康復的費用已經超過腫瘤，排在了第一位，因腦出血而致殘的病人已經成為家庭及社會的重大負擔。因此找到一種既能提高病人生存率又能降低致殘率的方法顯得尤其重要。

腦出血造成的損害主要表現為兩個方面，一個方面是出血本身造成的血管斷裂，致使腦組織缺血壞死，另一方面是血腫對血管及腦組織的壓迫所造成的副損傷。一般來說血管斷裂是不可修復的，我們能做的工作是在盡量小的創(chuàng)傷前提下盡早解除血腫對腦組織及血管的壓迫，以降低死亡率及殘疾率。當前較多采用的方法可概括為兩大類，即開顱血腫清除術和穿刺吸除血腫術[3]。常規(guī)開顱血腫清除多采用切開腦皮層，進入血腫區(qū)，創(chuàng)傷較大，手術麻醉時間的延長，導致術后并發(fā)癥增多，腦組織反應重，不利于病人康復。神經內鏡下清除血腫能直視放大，并能根據需要靈活轉動視線方向，窺視血腫腔全貌，避免盲目操作，又不留死角，避免血腫殘留，達到盡可能完全徹底清除血腫的目的。應用神經內鏡輔助下清除血腫技術，與傳統(tǒng)的骨瓣開顱相比，縮短了開顱至清除血腫的時間，減輕了腦損害，最大限度地保護了正常腦組織，通過皮層無血管區(qū)進入血腫腔，皮層切口約1.5 cm，能有效避免傳統(tǒng)顯微鏡下分開外側裂入路造成的血管損傷，減少腦梗死及腦水腫的發(fā)生，使腦組織損傷減輕至最低限度，術中常能發(fā)現出血的豆紋動脈分支，弱電流精準止血，達到盡可能完全徹底清除血腫并止血的目的，術后病人不良反應輕。

高血壓性腦出血的血腫腔壁是正常腦組織，清除血腫后除血腫腔壁上活動性出血須雙極電凝止血外，少量滲血可直接貼上止血紗布即可有效止血，不必過多電凝，以減少腦組織損傷[3-4]。往往因血腫清除后血腫腔塌陷，腔隙縮小，常在深部部分腔壁未能貼附上止血紗布，這部分腔壁有時可滲血，積血較多又不能流出時就會成為“再出血”，為避免以上情況發(fā)生，可在清除深部血腫后及時貼敷止血紗并明膠海綿填充，做到邊清除血腫邊貼敷止血紗，只有血腫腔壁全部貼上止血紗布，才會使止血確切有保障。確切止血后，一般不放置引流管，只在需要引流腦脊液以降低顱壓的情況下放置引流，如果腦組織張力高可去除骨瓣減壓。對于血腫清除后腦組織張力仍然較高的病人，腦脊液充分釋放及通暢引流對改善病人的預后有極大地幫助。

超早期手術不但可解除腦內占位效應引起腦疝和血腫形成過程中對周圍腦組織產生切割、壓迫引起局部微血管痙攣、梗阻，又防止和減輕出血后血腫分解產物引起腦水腫、腦缺血等繼發(fā)性不可逆損害，還可防止部分高血壓腦出血發(fā)病后血腫會進行性增大的可能，從而改善預后[5]。

術后管理是手術成功的關鍵，術后管理包括：①血壓管理，術后嚴格控制血壓，并保持血壓平穩(wěn)維持在18/11 Kpa左右，血壓過高容易再出血，血壓過低會使腦灌注不足，加重腦水腫和誘發(fā)腦栓塞；②消化道管理，高血壓腦出血術后并發(fā)應激性消化道出血的比例大于50%，術后常規(guī)應用抑制胃酸及保護胃黏膜的藥物，同時留置胃管鼻飼流食，促進胃腸道功能盡早恢復，早期排便利于降低顱內壓，并可減少腸道毒素的吸收，通過觀察糞便及胃管內容物的顏色可幫助早期診斷消化道出血，及時從胃管內給予止血藥及胃黏膜保護劑；③呼吸道管理，對于意識障礙病人應盡早切開氣管，及時翻身拍背協(xié)助排痰，盡早應用抗生素預防感染，特別是年老體弱、合并糖尿病的病人更應該盡早預防感染；④內環(huán)境的管理，維持電解質酸堿平衡，維持血氧分壓及血氧飽和度穩(wěn)定對高血壓病人的預后影響很大。術后每天查電解質、血氣分析，根據結果及時調整治療，不能等到嚴重失衡再干預。除了以上幾項比較重要的術后管理，還要關注肝腎功能、適當的物理降溫、活動肢體以防止深靜脈血栓形成、及時復查CT隨時了解腦水腫情況、適當的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜保持病人生命體征穩(wěn)定等。 雖然神經內鏡下清除腦內血腫有很多優(yōu)點，在手術過程中也發(fā)現神經內鏡也有其不足之處，比如圖像無立體感，有時深淺難以掌握、神經內鏡下止血操作相對困難、主刀醫(yī)生與助手之間配合困難、內鏡與器械之間互相阻擋影響操作等[6]，這些技術還有待進一步完善。

[1] 陳祎招，徐如祥，何雷，等.完全神經內鏡高血壓腦出血的手術治療：一種可以通過1cm小骨孔在直視下清除腦內血腫的手術技術.[J].中華神經醫(yī)學雜志，2009，28(11)：1168-1171.

[2] 王忠誠.神經外科學[M].武漢：湖北科學技術出版社，1999：686-690.

[3] 翟勇，夏冰.高血壓腦出血外科治療時機及術式選擇[J].醫(yī)學綜述，2008，14(31)：110- 111.

[4] 楊前進，張仁波，胡淑芳，等.高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血的三種不同治療方案預后分析[J].中國神經精神疾病雜志，2007，33(41)：435-439.

[5] 雷常有，韓峰，張冬子，等.小骨窗開顱手術治療高血壓腦出血62例分析[J].中華神經醫(yī)學雜志，2005，4(03)：69-70.

[6] Auer LM，Deinsberger W，Niederkorn K，et al.Endoscopic surgery versus medical treatment for spontaneous in tracerebral hem atoma：a randomized study[J].J Neurosurg，2008，70(14)：530-535.

(本文編輯王雅潔)

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引用信息： 任紅崗.神經內鏡輔助下手術治療基底節(jié)區(qū)腦出血的臨床觀察[J].中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2016，14(24)：2970-2971.

R743.3 R255.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2016.24.042

1672-1349(2016)24-2970-02

2016-11-11)