李媛媛，張倫忠

開竅法治療急性腦梗死的研究進展

李媛媛1，張倫忠2

通過查閱主要文獻，結(jié)合臨床實踐，總結(jié)治療開竅法在急性腦梗死的臨床療效。結(jié)果顯示化痰開竅法、辛涼開竅法、醒腦開竅法、通腑開竅法、辛溫開竅法為中醫(yī)治療腦梗死的常用方法，在其治療中有著至關(guān)重要的作用。開竅法是防治急性腦梗死的重要治療方法，應當在中醫(yī)辨證的基礎上使用不同的開竅法。

急性腦梗死；開竅法；中醫(yī)辨證論治；病因病機；卒中

目前急性腦血管病已成為我國城市和農(nóng)村人口的第一位致殘和死亡原因，且呈逐年增加趨勢，雖然腦梗死病死率低于腦出血，但臨床上有高發(fā)病率、高致殘率、高病死率、高復發(fā)率、治愈率低的特點。且約20%左右的幸存者在1年～2年內(nèi)會反復，導致病人生存質(zhì)量進一步下降。且使用現(xiàn)有西醫(yī)手段并不能使大部分病人盡快好轉(zhuǎn)，而數(shù)千年來中醫(yī)治療中風病積累了豐富的經(jīng)驗，為進一步滿足現(xiàn)代臨床需求，尤其是中醫(yī)開竅法在治療腦梗死急性期顯示出廣闊的前景，現(xiàn)將開竅法治療急性腦梗死的近況綜述如下。

1 腦竅閉塞的病因病機

急性腦梗死在中醫(yī)學上屬于“中風”范疇，本病發(fā)病急，病因病機復雜，難于辨治，中風是由于機體陰陽失調(diào)，氣血逆亂，使得氣、火、風、痰、瘀閉阻腦絡所致，其基本病機是陰陽失調(diào)，氣血逆亂。主要病理因素是虛、火、痰、風、氣、瘀。主要病位在腦，與心、肝、腎關(guān)系密切。中風急性期的病理性質(zhì)則以標實為主，肝腎陰虛，風邪痹阻腦脈，氣血津液運行不暢，痰、熱、瘀之象漸顯，導致內(nèi)風、腑實、竅閉的發(fā)生。近年來更注重對內(nèi)風、邪熱、痰濁、血瘀、腑實等標實的治療并取得了較大的進展。

2 開竅法在腦梗死中的辨證施治

2.1 化痰開竅法 痰作為其中一個重要的致病因素，在搶救時化痰開竅至關(guān)重要。朱丹溪曾言：“中風大率主血虛有痰，治痰為先”；“痰一化，竅自開，絡自通，風自滅”。葉天士《臨證指南醫(yī)案》謂：“風過動，中土受戕，不能御其所勝……飲食變痰”。病人或飲食不節(jié)致脾胃損傷，或脾胃素虛，運化失司，痰濕內(nèi)生，故化痰開竅法治療中風的地位不容小覷，所謂“痰清濁去”，馮桂貞[1]以石菖蒲、郁金、膽南星、制半夏、茯苓等化痰開竅，配以破瘀消水之藥治療急性腦梗死，結(jié)果病人腦竅清靈、脈絡通常、神機復用，與單用血栓通相比較，臨床療效和血液流變性改善均較為顯著(P<0.05)。李巧球[2]以醒腦靜注射液及星蔞承氣湯治療腦卒中昏迷者，結(jié)果治療組臨床療效及相關(guān)指標改善均優(yōu)于對照組。均提示化痰開竅法對腦卒中昏迷病人有明顯的催醒作用。

2.2 辛涼開竅法 辛涼開竅法主要針對缺血性中風病急性期痰熱證的治療，痰熱證的理論來源于隋代巢元方，他在張仲景的痰飲之說基礎上首創(chuàng)“痰病”學說，以《內(nèi)經(jīng)》中的病因病機理論為基礎，對各種因痰飲而導致的病理變化進行深刻的分析和系統(tǒng)的總結(jié)，首次將痰和飲分別加以論述。唐代孫思邈在《千金要方·風?！吩疲骸疤禑嵯喔卸鴦语L”，首次提出痰熱致風的觀點。清代沈金鰲在《雜病源流犀燭》中將痰病分為“痰生于五臟”及“痰生于外因”兩類。清代汪宏輯著《望診遵經(jīng)》在“診痰望法提綱”中指出：“痰形稠而濁，飲色稀而清。寒痰青，濕痰白，火痰黑，熱痰黃，老痰膠”。《辨舌指南》中指出：“若滿舌滑膩，中見綠色，為濕熱痰飲，屬陰邪化熱之候，因濕熱郁蒸之故”。《瀕湖脈學》中對痰熱證臨床常見脈象，如“浮弦痰飲，浮滑痰熱”，“數(shù)而滑實為熱毒痰火”，可以看出都是對痰熱證診斷與辨證的相關(guān)論述。在明清時期隨著對中風病病因病機的認識逐漸成熟，中風病痰熱證的認識也趨于成熟，并廣泛應用于后世臨床的診療?，F(xiàn)代臨床研究結(jié)果：劉淑琦[3]應用滌痰湯治療中風急性期 68 例，結(jié)果顯效36 例(52.9%)，有效 28 例(41.1%)，無效4例，總有效率為 94.1%。董素琴[4]應用滌痰通絡湯治療中風病的報道中，按照《療效評定標準》[5]的計分法，對 36 例病人進行2個療程治療后，基本痊愈8例(22.2%)，顯效18例(50.0%)，有效7例(19.5%)，無效3例(8.3%)，總有效率達91.7%。冷建國等[6]應用化痰法治療中風急性期98例，結(jié)果顯示基本痊愈52例(53.1%)，顯效15例(15.3%)，有效22例(22.4%)，無效4例(4.1%)，死亡5例(5.1%)，總有效率達90.8%。鄒憶懷等研究發(fā)現(xiàn)，有40%～50%的中風病急性期病人出現(xiàn)痰熱證的癥狀[7]。大量臨床觀察中顯示應用辛涼開竅法可明顯改善病人預后。

2.3 醒腦開竅法 醒腦開竅法治療中風病，特別是對中風昏迷等急危重癥的救治，已得到廣泛認同，目前常用的中成藥主要有溫病三寶中的安宮牛黃丸以及醒腦靜注射液等，常用中藥主要有麝香、冰片、牛黃、遠志、石菖蒲等開竅藥，它們均具有辛香走竄之性，以開竅醒神為主要作用，適用于因邪氣壅盛、痰濁蒙蔽清竅所致的中風之中臟腑。另外醒腦開竅針刺法治療腦梗死急性期近來越來越受到廣泛關(guān)注，其療效有目共睹，石學敏開展醒腦開竅法治療中風急性期顯示醒腦開竅針法明顯優(yōu)于傳統(tǒng)針法，其治療中風治愈率、有效率分別為48.0%、83.0%[8]。段修芳等[9]用醒腦開竅針刺療法治療中風急性期病人38例，其中治愈率92.1%，顯效率5.3%，總有效率達100.0%。段躍武等[10]利用醒腦開竅療法治療急性中風病80例，治療組顯效率、進步率分別為62.50%、25. 00%，對照組顯效率、進步率分別為23. 75%、22. 50%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0. 01)。足以看出：醒腦開竅針刺法對于促進中風病人的康復、縮短療程，療效顯著。

2.4 通腑開竅法 化痰通腑法目前已成為全國中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合界廣泛應用的治療急性期中風病危重癥的主要治法，由于其收效顯著不但深受各級醫(yī)師重視，甚至作為中風病急危癥的重要治療策略備受推崇。其中，以首創(chuàng)化痰通腑法治療中風病痰熱腑實證最為顯著。1982年提出了中風病痰熱腑實證的辨證論治[11]，1986年王永炎等[12]報道運用化痰通腑飲(瓜蔞、膽南星、大黃、芒硝)治療缺血性中風病痰熱腑實證158例，總有效率為82.3%，顯效率為51.3%。通過對158例中風病急性期病人的臨床觀察，總結(jié)了以舌紅、苔黃厚而膩、口氣臭穢、大便秘結(jié)或不通、脈弦滑而大等癥為核心表現(xiàn)的痰熱腑實證，作為中風急性期常見證候，其腑氣通否及證候轉(zhuǎn)歸與疾病預后有密切的關(guān)系。1986年《中風病中醫(yī)診斷和療效評定標準》中首次公認痰熱腑實證，確立化痰通腑法[13]。臨床中亦發(fā)現(xiàn)及早運用化痰通腑法有減輕腦水腫的作用，可顯著提高中風病的治療效果，這為化痰通腑法治療中風急癥提供了實踐依據(jù)。

近年來很多醫(yī)家認為，對于中風病急重癥，只要病人不是體質(zhì)極虛欲脫，皆可應用通腑攻下法，且宜早不宜遲，腹脹便秘、脈實更是必具之征。并且認為通腑攻下法可作為中風病急性期治療之常規(guī)大法。大腸腑氣通暢，則清氣可升，濁氣可降，亂著自平。王新志等[14]認為中風病病變在腦，通腑化痰法治在胃腸，且以通腑為手段，排毒為目的，上病下治，釜底抽薪，借通降陽明胃腑之勢及瀉下之力，迅速有效排出體內(nèi)毒邪，通下竅而開上竅，推陳致新，急下存陰，保護正氣?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)[15]，通腑法能降低機體應激狀態(tài)、調(diào)整自主神經(jīng)紊亂、穩(wěn)定血壓、降低顱內(nèi)壓、減輕腦水腫、改善腦細胞缺氧、促進腦血液循環(huán)、調(diào)整血管通透性、改善微循環(huán)、預防和減輕肺部感染和應激性潰瘍，減輕神志障礙，起到排毒護腦的作用，使患者較易渡過急性期。通腑法治療中風病急性期可改善腦腸肽對胃腸道的調(diào)節(jié)功能，使P物質(zhì)、胃動素、血管活性腸肽的釋放量增加，促進腸管運動，清除氨類等腸道有害物質(zhì)[16]。

2.5 芳香開竅法 芳香開竅法治療急性腦梗死主要基于芳香開竅藥麝香、冰片的藥理學研究，其對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥理作用主要有：中樞興奮和中樞抑制作用；可迅速透過血腦屏障而直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)；抗炎作用；抗腦缺血、缺氧及腦水腫的作用。張賜安等[17]研究認為芳香開竅藥有促進內(nèi)皮細胞產(chǎn)生合成一氧化氮(NO)，同時也能降低神經(jīng)元及微血管誘導性一氧化氮合酶(iNOS)表達，從而減少總NO的生成量，降低缺血引起的NO毒性作用，對腦組織具有一定的保護作用。倪彩霞等[18]研究顯示，芳香開竅藥對腦缺血再灌注損傷大鼠血腦屏障結(jié)構(gòu)的損傷有一定保護作用，作用機制可能與下調(diào)血管內(nèi)皮細胞生長因子(VEGF)、基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)水平有關(guān)，其中冰片作用為優(yōu)，麝香次之，蘇合香和安息香作用較弱。在辨證基礎上配合芳香開竅法使用能明顯提高急性缺血性中風的臨床療效，尤其在改善病人意識障礙和提高藥物的起效時間上具有一定的優(yōu)勢。早期使用芳香開竅法，對無意識障礙的中經(jīng)絡病人，也可明顯提高臨床療效。同時應該注意的是芳香開竅法應作為中風急性期的主要治則，不能以昏迷來界定開竅法的使用標準，不可拘泥于開竅法或開竅藥的使用禁忌。

2.6 辛溫開竅法 中醫(yī)治療急性腦梗死的方法很多，但對辛溫開竅法的記載及研究相對較少，蘇合香中的揮發(fā)性成分是表達辛味的重要物質(zhì)基礎，這些基礎物質(zhì)通過調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、增強血腦脊液屏障通透性等多途徑、多靶點發(fā)揮作用，實現(xiàn)開竅醒神效應。蘇合香出自宋《太平惠民和劑局方》，多配伍使用，蘇合香能開竅醒神，長于溫散寒邪，故宜治面青、身涼、苔白、脈遲之寒閉神昏，治療中風、驚癇等屬于寒邪、痰阻內(nèi)閉者。冷偉[19]應用蘇合香丸顯示其聯(lián)合常規(guī)治療腦梗死急性期，療效明顯高于常規(guī)治療。周敏等[20]研究發(fā)現(xiàn)蘇合香抗腦損傷的藥效作用主要體現(xiàn)在抗腦缺血損傷、保護血腦屏障、鎮(zhèn)靜、抗驚厥、改善AD記憶缺陷及病理損傷等方面，其作用機制是多途徑的，包括抑制炎癥反應、改善能量代謝障礙、抗脂質(zhì)過氧化、抗神經(jīng)毒性、抑制細胞凋亡、調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)興奮性等。目前國內(nèi)外對蘇合香的探討還不多，在以后的臨床中建立相應的“寒閉證”模型來證實蘇合香溫開的證治特點，結(jié)合更多毒理研究來明確蘇合香的不良反應、禁忌證等，使之更安全有效的應用于臨床。

3 針灸在急性腦梗死中的臨床應用

近年來，針對急性腦梗死配合中醫(yī)針灸治療，尤其是醒腦開竅針刺法在腦梗死急性期的應用也日益受到臨床的重視。石學敏[21]院士依據(jù)中醫(yī)基本理論“血苑于上，使人薄厥，血之與氣，并走于上”剖析了中風病的病位在腦，病機為竅閉神匿，神不導氣，提出了“醒腦開竅以滋補肝腎為主， 疏通經(jīng)絡為輔” 的治療大法，以“醒神調(diào)神”為要旨，以陰經(jīng)為主，陽經(jīng)為輔，以內(nèi)關(guān)、人中、三陰交為主穴，輔以極泉、尺澤、委中疏通經(jīng)絡；并配以規(guī)范的針刺操作手法；使醒腦開竅針刺法更具有規(guī)范性和可操作性。針刺開竅法對于急性腦梗死的治療，不僅豐富了中風病的理論與臨床治療手法，降低了中風病死亡率，提高了康復率，顯示其重要的臨床應用價值，因而應當受到更多的重視。

4 開竅法治療急性腦梗死的展望及研究前景

近年來開竅法對急性腦梗死的臨床治療取得了較大進展，中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合效果優(yōu)于單純西藥治療也是現(xiàn)代臨床的普遍共識。但在中藥藥理研究進行量化方面所做的工作還很有限，研究缺乏科學的試驗設計，雙盲或單盲對照試驗甚少，因而其科學性及臨床應用的規(guī)范性仍待進一步加強。為使中醫(yī)藥走向世界，應使用現(xiàn)代科學技術(shù)的方法和手段來研究中醫(yī)藥，從微觀的角度闡明中藥的作用機制，使中醫(yī)藥向標準化、客觀化邁進，這是目前中醫(yī)藥學亟待解決的問題之一。

綜上所述，應用開竅法治療腦梗死歷來是研究的重點，在腦梗死急性期準確辨證應用開竅法不僅能夠有效降低臨床死亡率，更可明顯改善患者預后。學者們對開竅法的研究亦日臻成熟，今后應在現(xiàn)有研究的基礎上有計劃地進一步深入研究，避免低水平重復，以獲得新的進展和突破，更好的應用于臨床。

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(本文編輯郭懷印)

1.山東中醫(yī)藥大學(山東濰坊261041)；2.山東省濰坊市中醫(yī)醫(yī)院

張倫忠，E-mail：zhanglunzhong@163.com

R743 R255.2

A

10．3969/j．issn．1672-1349．2016．04．017

1672-1349(2016)04-0388-03

2015-10-13)