劉洋洋，毛靜遠(yuǎn)

中醫(yī)辨證治療冠脈搭橋術(shù)后心力衰竭1例

劉洋洋1，毛靜遠(yuǎn)2

冠脈搭橋術(shù)；心力衰竭；中醫(yī)；心悸；水腫

冠心病發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，嚴(yán)重影響著病人的生活質(zhì)量。冠脈搭橋術(shù)(CABG)是治療冠心病的有效手段之一，然而心力衰竭作為CABG術(shù)后的常見并發(fā)癥[1]，嚴(yán)重影響術(shù)后病人恢復(fù)。心力衰竭臨床多表現(xiàn)為氣短、乏力、心悸、喘息、水腫等，在中醫(yī)學(xué)中歸屬“喘證”“水腫”“心悸”等范疇。本病臨證復(fù)雜多變，而中醫(yī)學(xué)從整體出發(fā)、辨證論治、治病求本，具有綜合作用的優(yōu)勢，在緩解病人的臨床不適癥狀、提高病人生存質(zhì)量方面發(fā)揮了獨特的療效。

1 資 料

病人，男，65歲，主因“間作活動后胸悶、憋氣、乏力1月余”于2015年5月13日初診?，F(xiàn)病史：病人2001年，因急性下壁心肌梗死，于天津市胸科醫(yī)院在體外循環(huán)下行冠脈搭橋術(shù)。訴1個月前，走路時出現(xiàn)胸悶、憋氣伴乏力，未予重視，未進行治療。于2015年4月28日上述癥狀加重，伴咳嗽，咳白色泡沫痰，遂于“天津市第一中心醫(yī)院”住院治療，測B型鈉尿肽(BNP)4 966 pg/mL，查心臟超聲：室間隔厚度(IVST)10 mm，右心房(RA) 59 mm×48 mm，右心室(RV)21mm，左心房(LA)47 mm，左心室(LV)67 mm，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)19%，搭橋術(shù)后，全心增大，左心功能重度減低，二、三尖瓣，主、肺動脈瓣輕度反流，主動脈硬化。查心電圖示：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)可見病理性Q波，V1～3導(dǎo)聯(lián)呈QS型，廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，T波倒置?？紤]冠心病、陳舊性心肌梗死，CABG術(shù)后，心功能不全，心功能能Ⅳ級，高血壓，予阿司匹林、波立維、立普妥、呋塞米、螺內(nèi)酯等藥物治療后好轉(zhuǎn)出院，癥狀控制可。病人為求進一步中醫(yī)治療，就診我院國醫(yī)堂?，F(xiàn)癥：神清，精神可，偶有活動后胸悶、憋氣，伴見乏力，耳鳴，眼瞼水腫，納少，寐可，小便黃，夜尿2次～3次，大便不成形，每日2次～3次。舌胖大質(zhì)暗，脈沉細(xì)。既往史：高血壓病史30年，最高達170/100 mmHg，平素間斷服用牛黃降壓丸，血壓維持在130～140/80～90 mmHg。否認(rèn)藥食物過敏史。維持原使用西藥：阿司匹林100 mg，每日1次，波立維75 mg，每日1次，立普妥 20 mg，每日1次，螺內(nèi)酯 20 mg，每日2次，呋塞米20 mg，每日2次，美托洛爾(倍他樂克)47.5 mg，每日1次，培哚普利 4 mg，每日1次，氯化鉀緩釋片(補達秀) 500 mg，每日2次。

西醫(yī)診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、CABG術(shù)后、陳舊性心肌梗死、心力衰竭。中醫(yī)診斷胸痹心痛，辨證為腎虛血瘀，治以溫腎活血。擬方：熟地15 g，山萸肉12 g，山藥10 g，云苓12 g，丹皮10 g，肉桂6 g，生黃芪30 g，刺五加15 g，麥冬15 g，水蛭3 g，桔梗20 g，丹參20 g，陳皮12 g，枳殼12 g。

二診(2015-05-20)：病人訴服藥后胸悶憋氣癥狀輕微緩解。仍偶感胸悶憋氣，活動后明顯，伴見乏力，偶有惡心，納寐可，小便可，夜尿2次～3次，大便不成形，每日1次～2次。舌暗紅苔薄黃，脈弦細(xì)。原方去水蛭、肉桂加補骨脂10 g、淫羊藿10 g、黃柏10 g。

三診(2015-05-27)：病人訴服藥后胸悶憋氣癥狀稍好轉(zhuǎn)。仍活動后胸悶憋氣，氣短，善太息，緊張時易出現(xiàn)心慌、乏力，休息后可緩解，口干，納寐可，小便可，夜尿2次～3次，大便不成形，每日1次～2次。舌暗紅，苔白，脈弦細(xì)。原方去仙靈脾、補骨脂，山萸肉加量至15 g，加益智仁15 g、菖蒲15 g。

四診(2015-06-03)：病人訴服藥后胸悶、憋氣、心慌癥狀有明顯緩解。仍偶有乏力、氣短，善太息，口干，納寐可，小便可，大便稍困難，每日1次，矢氣較多。舌暗紅，苔白膩，脈弦細(xì)。原方去桔梗加半夏10 g、神曲10 g。

五診(2015-06-27)：病人訴近半個月諸癥平穩(wěn)，胸悶、憋氣、心慌、乏力皆明顯好轉(zhuǎn)，納寐可，二便調(diào)。2015-06-17于泰達國際心血管病醫(yī)院查心臟超聲：IVST 9 mm，RA 36 mm，RV 35 mm，LA 43 mm，LV 60 mm，LVEF 34%，冠狀動脈搭橋術(shù)后，全心增大，室間隔及左室壁彌漫性運動減低，左心功能減低。舌暗紅，苔白膩，脈弦?？紤]陰虛血瘀痰濁，原方去黃柏。

2015年7月21日電話隨訪：病人未訴明顯不適，于天津市第一中心醫(yī)院查BNP 1 528 pg/mL，心臟超聲：IVST 8 mm，RA 43 mm，RV 24 mm，LA 43 mm，LV 60 mm，LVEF 39%，冠脈搭橋術(shù)后，左室壁節(jié)段性運動異常，左心增大，左心功能減低，二尖瓣輕中度反流，肺動脈瓣輕度反流，主動脈硬化。

2 討 論

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱為冠心病，指心臟的冠狀動脈管壁由于多種原因出現(xiàn)粥樣斑塊，導(dǎo)致血管腔狹窄與心肌細(xì)胞供氧不足，造成心肌功能衰竭或者發(fā)生器質(zhì)性病變。藥物、支架植入術(shù)、冠狀動脈搭橋術(shù)為常見治療方法。冠狀動脈搭橋術(shù)是建立一條冠狀動脈遠(yuǎn)端到近端的通路，使血液通過重建的血管繞過狹窄部位到達遠(yuǎn)端，達到為心臟重新供血的作用。心力衰竭作為CABG術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重影響病人的生存質(zhì)量。冠心病心力衰竭特有的病理生理特點為：冠心病是病因，心肌缺血是中心環(huán)節(jié)，心力衰竭是結(jié)果[2]。心肌梗死后由于心室重構(gòu)等原因，病人可出現(xiàn)心臟擴大、室壁收縮不協(xié)調(diào)及瓣膜反流等缺血性心肌病表現(xiàn)，發(fā)生難治性心力衰竭[3]。

心衰之詞，首見于唐代《備急千金要方·脾臟方·脾臟脈論第一》，“心衰則伏，肝微則沉，故令脈伏而沉……利其溲便，遂通水道，甘液下流，停其陰陽，喘息則微，汗出正流……心氣因起，陽行四肢，肺氣亭亭，喘息則安”，盡管此處“心衰”指的應(yīng)是心氣虛，并不完全等同于現(xiàn)代心衰的概念，仍有中醫(yī)學(xué)專家將其命名為“心衰病”，多數(shù)中醫(yī)學(xué)書籍根據(jù)心衰臨床癥狀多將之歸屬于心痹、驚悸、怔忡、水腫、喘證、胸痹等范疇[4-5]。心衰的中醫(yī)證候特征[6]為本虛標(biāo)實、虛實夾雜。本虛以氣虛為主，常兼有陰虛、陽虛；標(biāo)實以血瘀為主，常兼痰、飲等。本虛是心衰的基本要素，決定了心衰的發(fā)展趨勢；標(biāo)實是心衰的變動因素，影響著心衰的病情變化，本虛和標(biāo)實的消長決定了心衰發(fā)展演變。心衰中醫(yī)基本證候特征氣虛血瘀統(tǒng)馭，在此基礎(chǔ)上可有陰虛、陽虛的轉(zhuǎn)化，常兼見痰、飲。心衰失代償?shù)募毙约又仄诙啾憩F(xiàn)為本虛不支，標(biāo)實邪盛，甚至陰竭陽脫，既要積極固護氣陰或氣陽治本，更需加強活血、利水、化痰、解表、清熱治標(biāo)，必要時需急救回陽固脫；代償階段的慢性穩(wěn)定期多表現(xiàn)為本虛明顯，標(biāo)實不甚，應(yīng)以益氣、養(yǎng)陰或溫陽固本調(diào)養(yǎng)，酌情兼以活血化瘀、化痰利水治標(biāo)。

從本案觀之，病人處于心衰代償階段的慢性穩(wěn)定期，癥見胸悶、憋氣、乏力，伴見耳鳴、便溏等癥，再結(jié)合舌脈，證屬腎氣虛血瘀，表現(xiàn)為本虛明顯，標(biāo)實不甚，應(yīng)以補益腎氣為主以固本，兼以活血化瘀治標(biāo)。趙明鏡等[7]通過動物實驗發(fā)現(xiàn)活血、益氣中藥均有抑制心肌梗死后心衰大鼠左室重構(gòu)和心肌細(xì)胞凋亡，延緩心衰發(fā)展的作用。方中以熟地、山萸肉、山藥、云苓、丹皮、肉桂(腎氣丸加減)為基本組成，旨在補益腎氣，腎中陽氣是人體生命活動之根基，腎陽充足，心陽亦充，心腎兩臟共同溫煦心脈，使血流暢行脈道中。研究表明[8]金匱腎氣丸能夠改善心衰后心室重構(gòu)大鼠過度激活的神經(jīng)體液水平。地黃的主要成分地黃低聚糖能明顯促進大鼠骨骼肌成肌細(xì)胞(SM)增殖，移植自體SM到心肌梗死區(qū)，使之存活并分化成心肌、冠狀血管內(nèi)皮和平滑肌細(xì)胞，可以改善和恢復(fù)心肌功能[9]。生黃芪、刺五加，補益肺脾、心腎之氣，黃芪為臨床常用的抗心衰藥，其主要成分皂苷治療心衰的機制與改善心臟泵血功能(增強心臟收縮功能、降低心臟后負(fù)荷、改善心肌能量代謝)、干預(yù)心室重塑(抑制心肌肥厚、抑制細(xì)胞凋亡、抑制心肌纖維化)、調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)等有關(guān)[10]。王晶等[11]發(fā)現(xiàn)黃芪煎劑能夠抑制心力衰竭病人血漿降鈣素基因相關(guān)肽、心房鈉尿肽、B型利鈉肽、神經(jīng)肽等神經(jīng)內(nèi)分泌激素的分泌，減輕心臟負(fù)荷，增加心臟射血力。研究發(fā)現(xiàn)刺五加可以抑制心肌梗死大鼠的心肌細(xì)胞凋亡[12]，并有效抑制心肌梗死大鼠的心室重構(gòu)[13]。麥冬甘苦微寒以養(yǎng)陰，方用水蛭、丹參活血化瘀，桔梗、陳皮、枳殼行氣，氣行則血亦行。二診胸悶、憋氣、乏力癥狀輕微緩解，但舌苔偏黃，考慮為辨證準(zhǔn)確，但所用藥物性味偏熱，故去性大熱之肉桂，加性溫之補骨脂、淫羊藿以補益腎氣，佐以黃柏苦寒清熱。三診胸悶、憋氣癥狀輕微緩解，但乏力、便溏仍存在，去補骨脂，久用可能耐藥，換做暖腎溫脾止瀉的益智仁，加用山萸肉增強補腎力量，加石菖蒲以鎮(zhèn)靜安神。四診胸悶、憋氣、乏力、便溏癥狀明顯緩解，苔白膩，辨證為本虛較前緩解，標(biāo)實痰明顯，故加半夏、神曲燥濕化痰，消食和胃以治其標(biāo)。五診胸悶、憋氣、乏力癥狀已平，西醫(yī)檢查結(jié)果示心功能較前明顯改善，辨證為陰虛血瘀痰濁，故去苦寒之黃柏。

此案例經(jīng)6周的中藥調(diào)治，臨床癥狀明顯改善，但在治療過程中扶正與祛邪的把握上仍有值得商榷之處，在此實錄臨床診治過程的原貌，望有益于同道的批評借鑒，至于病人的遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)歸，正在進一步的調(diào)治和隨訪中。

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(本文編輯郭懷印)

名中醫(yī)診治冠心病的臨床經(jīng)驗及學(xué)術(shù)思想研究(No.JDZX2012140)

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)(天津 300193)；2. 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

毛靜遠(yuǎn)，E-mail：15133877090@163.com

R541.6 R256.2

B

10．3969/j．issn．1672-1349．2016．04．038

1672-1349(2016)04-0443-03

2015-10-18)