張明頊，陳　武

1．山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院在讀研究生(太原 030001)；2．山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

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超聲造影技術(shù)定量評估頸動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的研究進(jìn)展

張明頊1，陳武2

1．山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院在讀研究生(太原 030001)；2．山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

摘要：動脈粥樣硬化斑塊作為引起心腦血管疾病的重要危險因素，已引起國內(nèi)外醫(yī)學(xué)人員的重視。因此，斑塊的穩(wěn)定性評估對于心腦血管疾病的預(yù)防顯得尤為重要。近年來超聲造影技術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床診斷，觀察粥樣硬化斑塊內(nèi)的新生血管評估其穩(wěn)定性，并具備無創(chuàng)、簡便、易于重復(fù)等優(yōu)點，在頸動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的評估方面具備無限的潛力和廣闊的應(yīng)用前景。

關(guān)鍵詞：頸動脈粥樣硬化斑塊；超聲造影；穩(wěn)定性；診斷價值；腦血管疾病；心血管疾病

頸動脈粥樣硬化(carotid atherosclerosis，CAS)是心腦血管病重要的危險因素之一。研究表明[1]，CAS斑塊的危險性不僅表現(xiàn)在管腔狹窄所致血流動力學(xué)的改變，還提示了斑塊內(nèi)新生血管與斑塊的發(fā)生、發(fā)展有密切聯(lián)系，是斑塊穩(wěn)定性的影響因素之一。因此評估斑塊內(nèi)新生血管的數(shù)量有助于鑒別斑塊穩(wěn)定性，可以為臨床治療提供依據(jù)。超聲成像技術(shù)因其實時、無創(chuàng)、簡便及可重復(fù)等優(yōu)點，成為了臨床觀察動脈硬化病變的主要方法，其中超聲造影(Contrast-Enhanced Ultrasound，CEUS)可檢測斑塊新生血管，為臨床常用的預(yù)測易損斑塊的技術(shù)手段。現(xiàn)主要對超聲造影技術(shù)定量評估頸動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性進(jìn)行綜述。

1超聲造影技術(shù)對CAS斑塊穩(wěn)定性的診斷價值

1．1超聲造影技術(shù)評估CAS斑塊穩(wěn)定性的原理近年研究發(fā)現(xiàn)斑塊內(nèi)微血管增生的程度與斑塊出血、破裂及炎細(xì)胞浸潤程度相關(guān)，也發(fā)現(xiàn)斑塊內(nèi)新生血管的形成及其程度與斑塊破裂、發(fā)生心血管事件相關(guān)。Partovi等[2]研究表明，斑塊內(nèi)新生血管在頸動脈斑塊形成之前即脂紋形成期就已發(fā)生，其在斑塊形成、發(fā)展、破裂過程中均起關(guān)鍵性作用。因此，斑塊內(nèi)新生血管的形成可作為評價斑塊穩(wěn)定性的一個重要標(biāo)志[3]。斑塊新生血管大多起源于外膜滋養(yǎng)血管網(wǎng)，由外向內(nèi)生長，炎性細(xì)胞因子常分布在斑塊脂質(zhì)核心周邊及纖維帽的部位，故這些部位相對有較多的新生血管，除此之外，因斑塊近心端受血流的切應(yīng)力較明顯，故該處易于產(chǎn)生新生血管。大多斑塊在超聲造影過程中表現(xiàn)為造影劑的充盈方向是從管壁外膜向斑塊內(nèi)部，呈點狀及短線狀增強，部分伴有從頸動脈管腔向斑塊內(nèi)的增強[4-5]。少數(shù)表現(xiàn)為造影劑單純從頸動脈管腔向斑塊內(nèi)增強。同時，軟斑塊與混合斑塊周邊增強明顯高于硬斑塊，特別是在斑塊的管腔面較清晰地顯示了增強。

1．2CAS斑塊造影增強情況與病理學(xué)的關(guān)系微血管密度(MVD)可作為評價超聲造影檢測頸動脈斑塊新生血管豐富程度的可靠病理學(xué)指標(biāo)。研究表明[6-7]，斑塊的造影增強度與斑塊的MVD密切相關(guān)，超聲造影能夠很好地反應(yīng)頸動脈斑塊的新生血管組織學(xué)密度，而且特異性較好。但由于所有研究均建立在二維超聲造影成像基礎(chǔ)上，而相應(yīng)的病理學(xué)檢查卻不局限于相同的空間定位，故研究仍存在一定的誤差，還有待于進(jìn)一步研究。寧彬等[8]研究頸動脈超聲造影顯示的新生血管情況與病理對照分析，發(fā)現(xiàn)超聲造影可以用于評價新生血管的分布情況，且斑塊不穩(wěn)定往往會表現(xiàn)為近內(nèi)膜處出現(xiàn)新生血管。

2超聲造影評價頸動脈斑塊穩(wěn)定性與臨床相關(guān)疾病的關(guān)系

2．1CAS斑塊造影增強情況與腦血管疾病的關(guān)系頸動脈斑塊與腦血管疾病的發(fā)生是密切相關(guān)的。其機制包括如下兩個方面：①動脈嚴(yán)重狹窄引起的低灌注；②斑塊破裂脫落導(dǎo)致腦栓塞。研究表明[9]，斑塊破裂脫落致栓塞是更常見的機制，其中頸動脈顱外段不穩(wěn)定斑塊破裂是引起急性腦梗死的重要原因[10]。因此，頸動脈斑塊穩(wěn)定性的評估對腦血管病風(fēng)險評估顯得尤為重要。Huang等[9]研究顯示，與非腦梗死病人相比，腦梗死病人組超聲造影增強的頸動脈粥樣硬化斑塊比率更高，斑塊內(nèi)新生血管數(shù)量更多，增強水平也更高。孫曉峰等[11]臨床研究發(fā)現(xiàn)微栓子檢測以超聲造影為2級和3級的陽性檢出率最高，為不穩(wěn)定斑塊，且經(jīng)頭CT、頭MRI的回顧性分析提示這類病人多數(shù)可見新鮮的梗死灶，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。信天游等[12]研究顯示，有腦缺血癥狀的病人軟斑數(shù)、造影后EI及ratio高于無癥狀組。超聲造影技術(shù)是通過對頸動脈斑塊穩(wěn)定性的評估而對腦血管疾病風(fēng)險進(jìn)行評估，可動態(tài)反映斑塊內(nèi)新生血管的情況，進(jìn)而對腦血管疾病防治及相關(guān)手術(shù)時機的選擇提供重要的依據(jù)。

2．2CAS斑塊造影增強情況與心血管疾病的關(guān)系頸動脈粥樣硬化斑塊與冠狀動脈粥樣硬化斑塊有相同的病理生理基礎(chǔ)。故對于頸動脈粥樣斑塊的檢測常常被作為評估冠狀動脈斑塊的間接手段。朱英等[13]進(jìn)行超聲造影對頸動脈斑塊新生血管密度與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病相關(guān)性的評價。研究表明急性冠脈綜合征病人軟斑的例數(shù)、斑塊增強強度比值及與頸動脈管腔內(nèi)增強強度比值均顯著高于穩(wěn)定性心絞痛組。超聲造影檢查能無創(chuàng)性檢測動脈斑塊內(nèi)新生血管密度，說明新生血管密度與冠心病病人臨床癥狀之間有密切的聯(lián)系。

3超聲造影技術(shù)與其他相關(guān)影像技術(shù)對CAS斑塊穩(wěn)定性評價的比較

3．1超聲造影技術(shù)與其他超聲技術(shù)對CAS斑塊穩(wěn)定性評價的比較常規(guī)超聲：常規(guī)超聲主要通過評價斑塊的形態(tài)，回聲特點等來判斷斑塊的易損性，一般認(rèn)為低回聲的斑塊具有脂質(zhì)豐富、斑塊內(nèi)出血等不穩(wěn)定的特性，在臨床上是較為常用的粗略判斷頸動脈斑塊穩(wěn)定性的手段，但因其結(jié)果的主觀性強，因而其對斑塊危險性的評估廣受爭議。然而，不可否認(rèn)的是臨床超聲造影的結(jié)果往往提示低回聲斑塊的危險性高。研究發(fā)現(xiàn)斑塊回聲越低超聲造影增強越明顯[14-15]。斑塊回聲越低，超聲造影定量分析增強越顯著，呈線性相關(guān)。這與之前的研究結(jié)果是一致的[16]。Fleiner等[17]研究顯示低回聲斑塊的增強顯示率高達(dá)65．38%。

剪切波超聲成像：剪切波超聲成像可反映頸動脈管壁及斑塊的形態(tài)學(xué)和彈性特征，故可應(yīng)用于斑塊穩(wěn)定性的檢測。王艷紅等[18]研究顯示不均質(zhì)斑塊組的平均、最小及最大楊氏模量值均明顯低于均質(zhì)斑塊組，不均質(zhì)斑塊組的楊氏模量SD值高于均質(zhì)斑塊組，提示不均質(zhì)斑塊內(nèi)成分復(fù)雜多變，提示斑塊的不穩(wěn)定性。湯琳[19]研究發(fā)現(xiàn)高頻超聲內(nèi)-中膜彈性成像的陽性檢出率要高于普通高頻超聲，陽性指標(biāo)主要表現(xiàn)在彈性應(yīng)變值和應(yīng)變率上。

3．2超聲造影技術(shù)與PET/CT 對CAS斑塊穩(wěn)定性評價的比較斑塊的不穩(wěn)定性與病理性新生血管及炎癥反應(yīng)兩個因素密切相關(guān)[20]。PET/CT的檢查可評價頸動脈硬化斑塊內(nèi)巨噬細(xì)胞炎癥活性，為炎癥代謝方面提供了信息，若與可反應(yīng)斑塊新生血管的超聲造影檢查相聯(lián)合可提供斑塊代謝、血流情況、形態(tài)等多方面的信息，大大提高了不穩(wěn)定斑塊的檢查準(zhǔn)確率及靈敏度，這將是未來斑塊穩(wěn)定性檢查的發(fā)展方向。李娟等[21]研究發(fā)現(xiàn)，軟斑+混合斑組SUVmean 值較硬斑+鈣化斑組增高，但未達(dá)到統(tǒng)計學(xué)意義，這與試驗過程中的用藥干擾及PET/CT對粥樣硬化斑塊檢測缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)，仍需要大樣本的研究結(jié)果支持。

4問題與展望

超聲造影作為新興的檢測頸動脈硬化斑塊穩(wěn)定性的技術(shù)，仍有一些問題需要克服[22]。如在超聲造影中選擇切面進(jìn)行觀察的過程中會存在一定的偏差；對于斑塊增強特點的觀察需要肉眼，故會摻雜過多的主觀性；使用機器的不同也會對結(jié)果產(chǎn)生偏差。

超聲造影檢查是一種無創(chuàng)的，簡便的，易于重復(fù)的檢查手段，它能很好地評估頸動脈硬化斑塊的穩(wěn)定性，進(jìn)而預(yù)防心腦血管事件的發(fā)生，但需克服自身的缺點，有很大的應(yīng)用和研究潛力。

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(本文編輯王雅潔)

(收稿日期：2015-10-14)

中圖分類號：R541R255

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．05．019

文章編號：1672-1349(2016)05-0512-03

通訊作者：陳武，E-mail：593657835@qq．com