楊　萃

沈陽醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院(沈陽 110002)，E-mail：yc981229@sina．com

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替米沙坦對缺血性心肌病病人血生化指標及Hcy、IMT的影響

楊萃

沈陽醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院(沈陽 110002)，E-mail：yc981229@sina．com

摘要：目的觀察替米沙坦對缺血性心肌病病人臨床血生化指標及血漿同型半胱氨酸(Hcy)、頸動脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)的影響。方法將60例血壓正常的缺血性心肌病病人按隨機數(shù)字表法分為替米沙坦組和常規(guī)治療組，各30例。比較入選兩組臨床資料，測定相關(guān)生化指標。比較血清同型半胱氨酸及心鈉素水平。超聲診斷儀測定兩組左房內(nèi)徑、左室舒末內(nèi)徑及左室射血分數(shù)；頸動脈血管走向、管壁、管徑、內(nèi)中膜厚度及有無斑塊形成，兩組均給予常規(guī)治療，替米沙坦組另給予替米沙坦40 mg/d，療程為24周。比較兩組治療前和治療12周、24周后心鈉素、血漿Hcy水平、心臟射血分數(shù)及頸動脈IMT的變化。結(jié)果治療后，替米沙坦組與常規(guī)治療組比較血漿Hcy水平[(14．69±3．98)μmol/L vs (16．98±4．35)μmol/L]顯著下降(P<0．05)，心鈉素(BNP)水平下降[(138±43) pg/mLvs(168±34) pg/mL]。替米沙坦組治療后較治療前頸動脈IMT[(0．91±0．14)mm vs(0．98±0．15)mm]顯著降低(P<0．05)。結(jié)論替米沙坦能改善缺血性心肌病病人心衰癥狀，降低血漿Hcy和心鈉素BNP水平及頸動脈IMT，提高射血分數(shù)，具有獨立于降壓之外的心臟保護作用，并能延緩動脈粥樣硬化進展，改善缺血性心肌病病人生存質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：缺血性心肌?。恍募?；替米沙坦；血漿同型半胱氨酸；頸動脈內(nèi)膜中層厚度；心鈉素

近年來，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)替米沙坦( telmisartan) 作為一種新型、長效的Ⅰ型Ang Ⅱ受體( AT1) 阻斷劑(ARB)，不僅能有效降壓，還具有抗炎、抗血栓等非降壓作用。ARB在阻斷AT1的同時，可使血漿Ang- ( 1-7)水平升高(5～ 25)倍[1]，其有關(guān)機制尚不清楚。本研究對缺血性心肌病病人用替米沙坦進行干預治療，觀察頸動脈內(nèi)膜厚度(IMT)、心臟射血分數(shù)變化和血漿同型半胱氨酸(Hcy)水平、心鈉素改變，探討替米沙坦獨立于降壓之外的心臟保護作用，及其能延緩動脈粥樣硬化進展的機制。

1資料與方法

1．1設備及藥品德國西門子數(shù)字減影血管造影儀；日本東芝8000型彩色多普勒超聲診斷儀；美國Sequoia512型彩色多普勒超聲檢查儀。替米沙坦，上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司；批準文號：進口藥品注冊證號 H20090416，H20090417國藥準字J20090089。

1．2研究對象選擇門診2013年10月—2014年2月血壓正常的缺血性心肌病病人，IMT≥0．8 mm者60例，年齡45歲～75歲(60．46歲±13．53歲)。隨機分為替米沙坦組30例，常規(guī)治療組30例。均除外甲狀腺疾病、妊娠、肝腎疾病、雌激素使用者，治療前1月均未用過他汀類藥物。觀察期間避免與環(huán)孢菌素、貝特類、煙酸、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、抗真菌藥物等同時服用。

1．3方法替米沙坦組(B組)采用常規(guī)治療+替米沙坦 (40 mg/d)，晨起口服，連續(xù)24周。對照組(A組)采用常規(guī)治療方法，連續(xù)24周。兩組均保持治療前后相似的睡眠、運動、生活方式，繼續(xù)服用降壓、降糖藥。

1．4觀察指標

1．4．1生化指標取空腹血測定相關(guān)生化指標血脂、血肌酐、血尿素氮、血中葉酸及維生素B12。血清同型半胱氨酸(Hcy)；血清心鈉素(BNP)濃度，采血前24 h禁酒及高脂飲食，空腹12 h取靜脈血。

1．4．2頸動脈超聲測定[2-3]在頸內(nèi)動脈長軸、短軸切面觀察測量右側(cè)頸總動脈中段膨大部分叉處(竇部)及頸內(nèi)動脈近段(1～2)cm血管內(nèi)膜中層厚度、采用多普勒頻譜取三個心動周期估測血流動力學范疇參數(shù)指數(shù)。超聲測定肱動脈內(nèi)皮依賴性舒張功能，按照Celermajer方法[4]，檢測肱動脈內(nèi)徑(D1-D0)和血流速度差值(V1-V0)。以上操作由同一個超聲科醫(yī)師完成。

2結(jié)果

2．1兩組病人基線一般情況(見表1)

表1　兩組Hcy、血生化水平及心功能參數(shù)比較(±s)

2．2兩組頸動脈超聲相比兩組治療12周、24周時動脈內(nèi)徑增寬，而阻力指數(shù)減輕，并且隨治療時間延長，趨勢更明顯(P<0．05)。B組病人治療12周、24周時頸動脈IMT較基線時減輕(P<0．05)，而A組12周時頸動脈IMT減輕并不明顯(P>0．05)，24周時才出現(xiàn)減輕(P<0．05)。與同期A組比較，B組病人在12周、24周時頸動脈IMT減輕、阻力指數(shù)減輕更明顯(P<0．05)。24周隨訪時B組頸動脈粥樣斑塊發(fā)生率低于A組(P<0．05)。兩組治療后心臟左室射血分數(shù)、心鈉素及同型半胱氨酸與基線相比，心臟左室射血分數(shù)提高，心鈉素下降，同型半胱氨酸下降，并且隨治療時間延長，趨勢更明顯(P<0．05)。詳見表2。

表2　兩組頸動脈超聲、心臟射血分數(shù)等指標比較(±s)

3討論

缺血性心肌病發(fā)生心衰的幾率非常高。同型半胱氨酸、心鈉素均與心衰相關(guān)。而心臟射血分數(shù)及頸動脈斑塊能反映出病人心衰水平[5]。缺血性心肌病由于心肌血供長期不足，以致心肌組織彌漫性纖維化。其病理機制是神經(jīng)內(nèi)分泌改變[6-7]，且這些改變與缺血性心肌病病情的發(fā)生、發(fā)展及預后相關(guān)[8]。因此，缺血性心肌病的治療不僅僅是糾正血流動力學紊亂，還應干預神經(jīng)內(nèi)分泌，延緩心衰的進展，改善預后。替米沙坦是一種新型二苯四咪唑類血管緊張素Ⅱ1型受體(AT1R)拮抗劑，能高度特異地阻斷AngⅡ與AT1R 的結(jié)合，且作用持久[9]，有效抑制由AngⅡ介導的血管收縮、水鈉潴留以及促交感活性增加的作用，且不影響RAS的其他功能。近年來采用AT1R 拮抗劑治療心力衰竭[10]，證實AT1R 拮抗劑可以改善血流動力學特征[11]及對部分神經(jīng)內(nèi)分泌激素產(chǎn)生影響，對心衰產(chǎn)生有利影響。

本研究對替米沙坦組及常規(guī)治療組治療12周及24周后的同型半胱氨酸、心鈉素及頸動脈內(nèi)膜厚度和心臟射血分數(shù)進行分析，發(fā)現(xiàn)在治療12周時兩組射血分數(shù)無明顯差異，24周時替米沙坦組射血分數(shù)較常規(guī)治療組明顯增高(P<0．05)。同時替米沙坦組治療能明顯降低心鈉素及同型半胱氨酸水平，治療后替米沙坦組病人阻力指數(shù)均較治療前明顯降低，說明替米沙坦可顯著改善血管的順應性和彈性，降低血流阻力，延緩動脈粥樣硬化的發(fā)展。隨著治療時間的延長，其效果更為顯著。 替米沙坦對缺血性心肌病病人心功能的改善作用可能通過改善血流動力學及神經(jīng)內(nèi)分泌激素水平來實現(xiàn)，其機制可能是替米沙坦通過阻斷血管緊張素Ⅱ受體，抑制多種炎癥細胞因子的基因轉(zhuǎn)錄及其分泌，減輕炎癥反應，以改善左心室功能[12-13]，并通過特異性阻斷AT1R 而阻斷RAS，阻斷AngⅡ作用，抑制心肌細胞蛋白質(zhì)的合成，并降低交感神經(jīng)系統(tǒng)，從而降低血管對兒茶酚胺的反應性，阻止血管平滑肌細胞分裂增殖作用[14]，心室壁張力顯著下降[15-16]。另外，AngⅡ與AT2R的結(jié)合受到間接刺激，增強血管內(nèi)皮細胞分泌NO 的能力，達到抗左室肥厚和心肌重構(gòu)的效應。該藥長期應用有利于心衰病人的心功能改善，可提高病人的生活質(zhì)量。

常規(guī)治療及加用替米沙坦的長期治療均能夠減輕血管IMT的進展和斑塊發(fā)生率，降低血管阻力，改善頸動脈血流，降低同型半胱氨酸及腦鈉肽水平。其中聯(lián)合替米沙坦改善和逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化的效果更明顯，同型半胱氨酸及腦鈉肽水平降低更顯著。提示長期應用聯(lián)合替米沙坦可能較常規(guī)治療在減少心血管事件及改善心衰方面效果更明顯，不過還需要臨床進一步證實。本研究樣本數(shù)相對較少，試驗本身的存在局限和不足，其對動脈粥樣硬化的影響是多種藥物協(xié)同的作用，具體單個藥物的作用還需要進一步分析和研究。

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(本文編輯王雅潔)

Effects of Telmisartan on Blood Biochemical Indicators，Plasma Hcy and Carotid IMT Thickness in Patients with Ischemic Cardiomyopathy

Yang Cui

The Second Affiliated Hospital of Shenyang Medical College， Shenyang 110002，Liaoning，China

Abstract：ObjectiveTo observe the effects of telmisartan on blood biochemical indicators，plasma homocysteine (Hcy) and carotid intima-media thickness (IMT)in patients with ischemic cardiomyopathy．MethodsSixty patients with normal blood pressure of ischemic cardiomyopathy according to random number table method were randomly divided into two groups：The control group(n=30) treated with routine treatment，and the treatment group(n=30)treated with routine treatment plus telmisartan for 24 weeks.The biochemical indicators，B-type natriuretic peptide (BNP) levels and plasma Hcy levels were tested after 12 and 24 weeks of treatment．The heart ejection fraction and the changes of carotid IMT were observed．ResultsAfter treatment，the levels of plasma Hcy and BNP in treatment group were lower than that in control group[(14.69±3.98)μmol/L vs (16.98±4.35)μmol/L，P<0.05； (138±43) pg/mL vs (168±34) pg/mL，P<0.05]．After treatment， carotid IMT was decreased in treatment group[(0.91±0.14) mm vs (0.98±0.15) mm，P<0.05]．Conclusion Telmisartan can improve symptoms of heart failure in patients with ischemic cardiomyopathy， lower plasma Hcy，BNP levels and carotid IMT， and improve ejection fraction，delay the progress of atherosclerosis， improve quality of life in patients with ischemic cardiomyopathy.

Key words：telmisartan；ischemic cardiomyopathy；plasma homocysteine；carotid intima-media thickness

(收稿日期：2015-02-15)

中圖分類號：R542R256

文獻標識碼：A

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．05．005

文章編號：1672-1349(2016)05-0463-03