張朝軍

微創(chuàng)技術在胃腸腫瘤外科中的應用現(xiàn)狀及進展

張朝軍

微創(chuàng)外科是指以最小侵襲或損傷達到最佳外科療效的一種新的外科技術。近20年來，以腹腔鏡技術為代表的微創(chuàng)外科技術已經(jīng)取得了長足的發(fā)展，腹腔鏡手術與開腹手術療效相當，并發(fā)癥更少。內(nèi)鏡下黏膜切除術和內(nèi)鏡下黏膜下剝離術已經(jīng)成為內(nèi)鏡下治療早期胃癌及癌前病變的主要方式。對于進展期胃癌，完全腹腔鏡下胃癌根治術可能是未來胃癌微創(chuàng)手術的發(fā)展方向。在優(yōu)化程序化的淋巴結清掃操作流程的同時，完全腹腔鏡下遠端胃癌根治β形畢Ⅱ式吻合技術誕生了，該吻合技術安全、簡便，實施時間短，并發(fā)癥少。微創(chuàng)技術在結直腸手術中，有利于盆腔血管及自主神經(jīng)叢的保護，淋巴結清掃更徹底，能實現(xiàn)超低位的保肛手術。另外，腹腔鏡手術相關的各種設備、器械的發(fā)展，使手術操作更精確、切除更精準、出血更少、安全性更高。微創(chuàng)外科技術理念和設備的創(chuàng)新可能導致一場新的微創(chuàng)外科技術革命。

微創(chuàng)技術；胃癌；直腸癌；腹腔鏡技術

微創(chuàng)外科是指以最小侵襲或損傷達到最佳外科療效的一種新的外科技術。而胃腸道腫瘤微創(chuàng)外科治療的內(nèi)涵是在保證手術安全和腫瘤根治的前提下，以最小的侵襲或損傷達到最佳的外科治療效果，同時保存臟器功能、提高生活質(zhì)量。近20年來，以腹腔鏡技術為代表的微創(chuàng)外科技術取得了迅猛的發(fā)展，相對于傳統(tǒng)外科技術腹腔鏡技術是一場革命性的進步。腹腔鏡胃腸道手術由于具有創(chuàng)傷小、出血少、術后恢復快等優(yōu)點，很快在世界各地醫(yī)院普遍開展，從簡單的良性疾病手術如膽囊切除手術、闌尾切除手術，到難度較大的腫瘤根治手術如胃癌根治術、胰十二指腸切除術。近10年來，以腹腔鏡技術為基礎的各種微創(chuàng)外科技術飛速發(fā)展，如單孔技術、經(jīng)自然腔道手術、3D腹腔鏡技術、雙鏡聯(lián)合技術、達芬奇機器人技術，但一些技術仍處于臨床探索階段。目前機器人手術在一些大的醫(yī)療中心逐漸開展，因其具有3D視野、操作靈活、放大倍數(shù)大等優(yōu)點，使手術智能化、微創(chuàng)化、精準化的特性進一步突顯。具有較大的發(fā)展空間和潛力。臨床實踐研究已經(jīng)證明腹腔鏡手術在結直腸癌、早期胃癌的根治性及安全性方面與傳統(tǒng)外科手術相當，而術后并發(fā)癥低于傳統(tǒng)外科手術［1］。進展期胃癌的腹腔鏡根治手術初步的臨床研究顯示，手術切緣與清掃淋巴結數(shù)目方面與開腹手術相當，且腹腔鏡手術術中出血量明顯減少，術后恢復時間明顯快于傳統(tǒng)手術［2］。腹腔鏡技術用于進展期胃癌目前仍存在一些爭議［3］，大樣本、多中心的臨床隨機對照研究正在進行，相信在不久將會有較好的結果。

1　腹腔鏡技術為代表的微創(chuàng)外科發(fā)展歷程

20世紀80年代德國人Mühe［4］（1985年）和法國人Mouret［5］（1987年）分別成功完成腹腔鏡膽囊切除術后，傳統(tǒng)外科進入腹腔鏡外科時代。1992年3D腹腔鏡進入臨床；20世紀90年代機器人技術進入臨床；2001年首例跨國遠程機器人操作的腹腔鏡膽囊切除術在法國和美國之間進行，開創(chuàng)了遠程手術的新紀元。1991年，美國Jacobs等［6］進行了首例腹腔鏡結腸切除術，同年日本Kitano等［7］完成了首例腹腔鏡遠端胃癌D1根治術，1993年上海瑞金醫(yī)院鄭民華等［8］開展了國內(nèi)第1例腹腔鏡乙狀結腸癌根治術，1993年第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院完成了中國內(nèi)地首例腹腔鏡胃大部切除術［9］。由此，我國的腹腔鏡胃腸外科手術與世界同步進入了快速發(fā)展時期。

2　消化內(nèi)鏡技術在早期胃癌治療中應用及發(fā)展

1984年，內(nèi)鏡下黏膜切除術技術被首次用于對早期胃癌局部病灶行全層黏膜組織切除［10］，隨后內(nèi)鏡下黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）技術誕生［11］。經(jīng)過10余年的飛速發(fā)展，內(nèi)鏡下黏膜切除術和ESD已經(jīng)成為內(nèi)鏡下治療早期胃癌及癌前病變的主要方式［12］。內(nèi)科外科化，外科微創(chuàng)化，當漿膜遇上黏膜，內(nèi)、外科合作成為必然。雙鏡聯(lián)合技術也稱為雜交手術的發(fā)展使胃癌治療中微創(chuàng)、保功能的理念進一步得到應用，早期胃癌ESD、前哨淋巴結染色以及外科醫(yī)生在腹腔鏡下行前哨淋巴結切除活檢，通過局部切除加前哨淋巴結的切除，避免了大范圍的胃切除及淋巴結清掃所帶來的近期和遠期并發(fā)癥，提高了患者術后的生活質(zhì)量。Jalaly等［13］發(fā)現(xiàn)早期胃癌病灶周圍黏膜下注射顯影劑后，前哨淋巴結檢測的敏感性和特異性分別是91.7%和100.0%，陽性的預測價值和陰性的預測價值分別是100%和 75%。目前，吲哚青綠熒光成像引導下的胃癌前哨淋巴結活檢技術已經(jīng)應用于臨床［14］。但相對于乳腺癌和黑色素瘤來說，由于胃癌淋巴結的轉移存在多方向轉移和跳躍式轉移方式，前哨淋巴結檢測在胃癌切除術中的價值還需要進一步的臨床研究。

3　微創(chuàng)外科技術在胃癌手術中應用

1991年，日本Kitano等［7］完成了首例腹腔鏡遠端胃癌D1根治術。目前，腹腔鏡在早期胃癌根治術中的療效已獲得了公認，其具有切口小、出血少和恢復快等優(yōu)勢。腹腔鏡由于具有放大5～6倍的視野，使淋巴結清掃更準確。隨機多中心的研究結果提示，在淋巴結清掃及遠期生存率腫瘤學方面與開腹手術結果相當［15］；且在指南中明確將腹腔鏡技術應用于早期胃癌的臨床實踐中［16］。針對進展期胃癌D2根治術大宗病例的隨機臨床對照研究正在日本腹腔鏡外科研究組指導下展開，該研究包含了T2～T3期和N0～N2而無遠處轉移的病例［17］。韓國腹腔鏡胃腸外科研究組也已有相似的前瞻性多中心隨機臨床對照研究［18］。國內(nèi)李國新教授［19］牽頭的中國腹腔鏡胃腸外科研究組就腹腔鏡進展期胃癌根治手術的前瞻性臨床對照研究也正在全國多個中心逐步開展，入組已經(jīng)完成，相信不久將有結果。但對腹膜播散的擔心使得選擇手術適應證方面受到一定限制。如T4a期、漿膜侵犯面積大于10 cm2或淋巴結融合成團等情況下消化道腫瘤不宜采用腹腔鏡手術。

隨著腔鏡技術的進步和腔鏡設備、器械的改進，進展期胃癌的腹腔鏡輔助D2根治術在我國各大醫(yī)院已經(jīng)普遍開展；但腹腔鏡胃癌D2根治手術的技術要求高，應用存在D2淋巴結完整清掃、全腹腔鏡下的消化道重建兩大難題。與結直腸腹腔鏡外科手術相比，胃癌的腹腔鏡手術更有其特殊的困難，血管多、解剖層次復雜、D2淋巴結清掃較為困難。作者結合自身多年腹腔鏡胃癌根治手術經(jīng)驗，提出了從胰腺尾部胃網(wǎng)膜左血管淋巴結清掃開始，以胰腺上、下緣為中心，從左到右序貫的淋巴結清掃程序，使整個手術過程更流暢，不反復、重復，優(yōu)化并簡化了程序化的淋巴結清掃操作流程。以遠端胃癌根治為例簡要概括如下，第1步:從胰尾上緣脾區(qū)開始清掃胃網(wǎng)膜左血管淋巴結和胃網(wǎng)膜右血管淋巴結；第2步:助手左手向肝臟方向上提胃胰韌帶，右手用吸引器壓下胰腺上緣，顯露胃左動、靜脈及脾動脈區(qū)，清掃脾動脈近端淋巴結、胃左動脈淋巴結、腹腔干淋巴結和胃小彎淋巴結；第3步:清掃幽門下淋巴結和腸系膜上靜脈淋巴結；第4步:助手左手頂起胃竇部后壁，右手用吸引器壓下胰腺體部上緣，顯露肝總動脈、門靜脈、肝固有動脈，清掃肝總動脈前淋巴結、肝總動脈后淋巴結和肝十二指腸韌帶內(nèi)沿肝動脈淋巴結；第5步:清掃賁門右淋巴結。目前，海軍總醫(yī)院普通外科在腹腔鏡下胃癌的淋巴結清掃技術包括脾門淋巴結清掃技術、門靜脈周圍肝總動脈后淋巴結清掃已經(jīng)比較成熟，術中血管損傷的并發(fā)癥大為減少。

腹腔鏡胃癌根治術包括完全腹腔鏡胃癌根治術和腹腔鏡輔助的胃癌根治術。完全腹腔鏡手術與腹腔鏡輔助下的胃癌根治手術比較，術式切口更小、手術視野好、創(chuàng)傷小、術后患者恢復快。由于腔鏡下縫合較為困難，胃壁與腸壁厚薄不一致，吻合時黏膜常常外翻，導致完全腹腔鏡下消化道重建較為困難，而安全、合理的消化道重建對患者的生活質(zhì)量和減少術后近期、遠期的并發(fā)癥非常重要。因此，多數(shù)胃腸外科醫(yī)生為了安全起見愿意選擇腹腔鏡輔助手術，即淋巴結清掃及血管結扎在腹腔鏡下進行，而消化道的重建通過腹壁的小切口在腹腔外完成。淋巴結清掃完成后常需要行6～7 cm輔助小切口進行消化道重建。當遇到肥胖患者、腹壁前后徑寬或肋弓角小時，輔助“小”切口通常需要延長更大的切口以利于暴露。一些學者對完全腹腔鏡下胃癌切除術后的消化道重建進行了一些探索，并已取得突破，如日本［20］和韓國［21］學者提出的完全腹腔鏡下畢Ⅰ式三角吻合。但我國胃癌80%為進展期患者，胃切除范圍較大，多數(shù)需要行畢Ⅱ式吻合消化道重建；張朝軍等［22-23］首創(chuàng)了完全腹腔鏡下β形畢Ⅱ式吻合技術，克服了完全腹腔鏡下吻合困難、吻合時間長、吻合可靠性差的缺點。該吻合技術實施時間短，安全、簡便，外科醫(yī)生通過直線切割吻合器輕松完成胃腸吻合；同時，通過肚臍的2～3 cm的小孔取出胃癌樣本，而通過肚臍小孔很容易在腹腔外行輸入端與輸出端的布朗式吻合，以減少畢Ⅱ式吻合后膽汁反流性胃炎的發(fā)生率。在老年女性患者，還可以通過陰道后穹隆取出胃癌切除樣本。近5年來，完全腹腔鏡下的各種吻合技術包括遠端胃切除殘胃空腸Uncut Roux-en-Y吻合技術、全胃切除食管空腸側側吻合技術、近端胃切除雙通道消化道重建技術逐漸被越來越多的醫(yī)生掌握，完全腹腔鏡下胃癌根治手術得到了較快的發(fā)展，可以預見完全腹腔鏡技術必將是未來胃癌手術的發(fā)展方向。

4　微創(chuàng)外科技術在結直腸外科手術中的應用

腹腔鏡具有放大作用，使細小血管、神經(jīng)的解剖更清晰，有利于盆腔自主神經(jīng)叢的保護，手術時間短，手術視野好，系膜和筋膜間隙解剖層次的辨認更為清晰，淋巴結清掃更徹底。腹腔鏡下結腸癌的全結腸系膜切除術、腹腔鏡直腸癌的全直腸系膜切除術、腹腔鏡中低位直腸癌經(jīng)肛全直腸系膜切除術、腹腔鏡下拖出式直腸外翻技術不斷發(fā)展，能實現(xiàn)超低位的保肛手術。超聲刀的使用，沿著解剖平面和筋膜間隙進行手術，能實現(xiàn)“無血”手術，術中腸道干擾小，術后胃腸功能恢復快，腹壁切口小，疼痛輕，患者能早期進食和下床活動，明顯縮短平均住院日。

5　胃腸腫瘤外科中微創(chuàng)外科技術的發(fā)展

相對于傳統(tǒng)的外科開腹手術，由于腹腔鏡的放大作用，使術者對系膜、筋膜間隙解剖層次更清晰，對血管的走向、解剖的變異認識更深刻，術中能進入正確的解剖層次進行淋巴結的清掃和血管的結扎，從而減少了術中的出血量和血管、神經(jīng)損傷的機會，對腫瘤能達到精準的手術切除，同時又降低了術后并發(fā)癥，促進了患者術后的快速康復。但腹腔鏡胃癌手術操作難度大，技術要求高，學習時間長。由于達芬奇機器人手術系統(tǒng)具有除顫、放大10倍、3D視野及操作靈活的優(yōu)點，因而在實施胃周組織分離、精準徹底的淋巴結清掃方面相對于傳統(tǒng)的腹腔鏡手術具有獨特的技術優(yōu)勢。因此，在國內(nèi)外一些大的普通外科微創(chuàng)治療中心機器人手術已經(jīng)逐漸開展，但目前機器人系統(tǒng)仍存在一些缺陷需進一步改進［24-25］。首先手術機器人系統(tǒng)自身的主要缺陷有:觸覺反饋功能缺失；整套設備體積過于龐大；系統(tǒng)技術復雜，使用過程中可能發(fā)生各種程序和機械故障；術前準備及術中更換器械操作耗時較長；達芬奇手術機器人系統(tǒng)的購置及使用成本都很昂貴［26］。由于機器人系統(tǒng)存在上述缺陷，因此有研究認為對于腹腔鏡技術比較成熟的胃腸外科醫(yī)生而言，目前機器人技術并不占有較大的優(yōu)勢［27］。機器人技術還處于發(fā)展成長期，需進一步向小型化、無創(chuàng)化、智能化和遠程化方向發(fā)展。

各種微創(chuàng)技術不斷發(fā)展的同時，與腹腔鏡手術相關的各種設備、器械也不斷發(fā)展和革新。①高清腹腔鏡攝像系統(tǒng)和顯示系統(tǒng)的研發(fā)，使手術操作更精確。同時，結合各種血管、淋巴管及腫瘤邊緣的熒光顯影技術的應用，對腫瘤與血管的關系、腫瘤侵犯的邊緣更清楚，結合術前及術中的3D成像打印技術，從而達到真正的精準腫瘤外科切除，既能完整切除腫瘤侵犯的部位，又能有效地保護臟器的功能。目前，吲哚青綠熒光顯影技術已經(jīng)應用在肝臟腫瘤切除上，包括與良性腫塊的鑒別和腫瘤邊緣的確定，但目前僅限于表淺部位的腫瘤，而且假陽性率高達40%～50%［28］。②超聲刀的應用推動了腹腔鏡技術為代表的胃腸微創(chuàng)外科技術的發(fā)展，而隨著止血器械能量平臺的不斷創(chuàng)新，使能凝固處理的血管管徑更大，手術出血更少，安全性更高。同時，各種腔鏡下血管阻斷鉗和阻斷夾的應用，使腹腔鏡下意外血管損傷時的止血變得更加從容安全，減少腔鏡下血管損傷時中轉開腹手術的發(fā)生率?？傊?，當前各種微創(chuàng)新技術的不斷涌現(xiàn)，最終可能因集成創(chuàng)新而導致一場新的微創(chuàng)外科技術革命。

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The applied status and advances ofm inimally invasive surgery on gastrointestinal tumor

ZHANG Chaojun
（Department of General Surgery，Navy General Hospital，Beijing 100048，China）

Minimally invasive surgery refers to a new surgical technique that has the minimum injury and gets the best surgical curative effect.In the last 20 years，the minimally invasive surgery represented by laparoscopy surgery has come a longway.Compared with open surgery，ithas the similar efficacy but less complications.Endoscopic mucosal resection and endoscopic submucosal dissection has become the endoscopicmain way of early gastric cancer and precancerous lesions.For advanced gastric cancer，totally laparoscopic gastric cancer radicalmay be the development direction of gastric cancer surgery in the future.We optimized the lymph node cleaning operation process，at the same time，we created a totally laparoscopic“beta”form BillrothⅡ anastomosis，which was safe and simple，shorten operation time and had less complications.In colorectal surgery，minimally invasive technology is conducive to the protection of pelvic blood vessels and plantnerve plexus，and lymphadenectomy ismore thoroughly.It can realize anal sphincter preserving operation for ultra-low rectal carcinoma.In addition，with the development of all kinds of equipments related to laparoscopic surgery，we can havemore precise operation，more accurate resection，less bleeding and greater security.The innovation of the concept and equipment ofminimally invasive surgical techniquesmay lead to a new revolution.

Minimally invasive technique；Gastric cancer；Rectal cancer；Laparoscopic technique

R735

A

2095-3097（2016）05-0257-04

10.3969/j.issn.2095-3097.2016.05.001

國家自然科學基金資助項目（81370479）

100048北京，海軍總醫(yī)院普通外科（張朝軍）

（2016-08-18 本文編輯:徐海琴）