張　潔

鄭州大橋醫(yī)院兒科　鄭州　466000

?

暈厥與癲癇的鑒別診斷

張潔

鄭州大橋醫(yī)院兒科鄭州466000

暈厥；癲癇；鑒別診斷

暈厥與癲癇有相似的臨床特征，均表現(xiàn)為突然發(fā)作、短暫性、可逆性的意識(shí)喪失，癥狀相似，不易區(qū)分，往往難以鑒別。暈厥與癲癇都是比較常見(jiàn)的兒科臨床癥狀，在兒內(nèi)科急診中可占1%～2%[1]，也是發(fā)作性意識(shí)喪失的常見(jiàn)原因。我科對(duì)2013-11—2015-10收治的26例突然發(fā)作、短暫性、可逆性的意識(shí)喪失，癥狀相似的病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，探討心電圖(ECG)、腦電圖(EEG)、直立傾斜試驗(yàn)(HUTT)等輔助檢查手段在暈厥與癲癇診斷與鑒別診斷中的應(yīng)用，現(xiàn)在報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取我科2013-11—2015-10收治26例突然發(fā)作、短暫性、可逆性的意識(shí)喪失、癥狀相似患者為研究對(duì)象。男16例，女10例；年齡0.5～14歲，平均(2.2±3.6)歲；病程5min～10d。

1.2資料收集(1)詳細(xì)咨詢(xún)患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料：年齡、性別、身高、體質(zhì)量；(2)病史：包括患兒發(fā)作的起始年齡、發(fā)作頻度、明確暈厥發(fā)生的經(jīng)過(guò)及暈厥前進(jìn)行的活動(dòng)發(fā)作誘因、發(fā)作持續(xù)時(shí)間、發(fā)作間期及發(fā)作后表現(xiàn)、有無(wú)使用抗癲癇藥物、抗癲癇藥物的使用后療效等；體格檢查尤其注意意識(shí)狀態(tài)、皮膚是否蒼白、發(fā)紺、水腫、色素沉著；血壓有無(wú)隨體位變化而變化；心界有無(wú)變化、心音、心率、心律的變化；神經(jīng)系統(tǒng)是否有異常體征；(3)出生史：自然分娩史、有無(wú)窒息缺氧史等；(4)既往史：心臟毒性藥物的應(yīng)用情況、川崎病、風(fēng)濕熱、顱內(nèi)疾病、各種心肺缺氧性疾患、窒息、高熱驚厥、苯丙酮尿癥、半乳糖血癥、維生素缺乏、水電解質(zhì)紊亂、脂質(zhì)累積癥、各種中毒性腦損傷；(5)家族史：近親有無(wú)暈厥或癲癇、有無(wú)夭折或猝死。

1.3方法所有患兒均進(jìn)行詳細(xì)的資料收集和認(rèn)真細(xì)致的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，聯(lián)合應(yīng)用心電圖(ECG)、腦電圖(EEG)、直立傾斜試驗(yàn)(HUTT)輔助檢查手段，依據(jù)兒童暈厥診斷指南進(jìn)行診斷和鑒別診斷。

2　結(jié)果

26例患兒中確診暈厥23例，其中多是自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥，且發(fā)作前常常有先兆；心源性暈厥3例(心律失常2例，流出道梗阻1例)；腦血管性暈厥2例，由于椎基底動(dòng)脈供血不全導(dǎo)致腦供血不足或腦血管病變影響到延髓心血管運(yùn)動(dòng)中樞的功能而誘發(fā)的暈厥。 26例患兒中確診癲癇3例，其中特發(fā)性癲癇1例，癥狀性癲癇2例(1例是化膿性腦膜炎治愈后；1例是脂質(zhì)累積癥)。

3　討論

3.1暈厥的診斷可依據(jù)《兒童暈厥診斷指南》分步驟進(jìn)行。因暈厥的病因繁多，且缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，所以要求兒科醫(yī)師進(jìn)行綜合分析判斷。目前公認(rèn)的有自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥(NMS)、心源性暈厥、腦血管性暈厥及不明原因的暈厥[2]。其中自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥是最常見(jiàn)的病因。根據(jù)其臨床表現(xiàn)可分為血管迷走性暈厥、體位性心動(dòng)過(guò)速綜合征、直立性低血壓等。心源性暈厥由心臟原因?qū)е?，占兒童不明原因暈厥?.7%[3]，易發(fā)生心臟性猝死，因此，臨床須重視。腦血管性暈厥是椎基底動(dòng)脈供血不全所致。

病史診斷明確暈厥發(fā)生的經(jīng)過(guò)及暈厥前進(jìn)行的活動(dòng)，如暈厥的誘因(疲勞、持久站立、體位改變或特定的情景、運(yùn)動(dòng)等)、暈厥先兆、發(fā)作時(shí)間、發(fā)作頻率、發(fā)作體位等、緩解方式、暈厥伴隨癥狀、暈厥后是否意識(shí)清醒。家族性QT間期延長(zhǎng)。既往心臟病史、猝死家族史、心臟毒性藥物的應(yīng)用情況、川崎病、風(fēng)濕熱等。是否暈厥家族史。

體格檢查尤其注意意識(shí)狀態(tài)、皮膚是否蒼白、發(fā)紺、水腫、色素沉著；血壓有無(wú)隨體位變化而變化；心界有無(wú)變化、心音、心率、心律的變化；神經(jīng)系統(tǒng)是否有異常體征。

心電圖是必要檢查，嚴(yán)重的心律失常提示暈厥的病因?yàn)樾脑葱?；如ECG無(wú)明確異常，可行Holter心電監(jiān)測(cè)進(jìn)一步明確診斷，排除心源性暈厥；同步十二導(dǎo)聯(lián)臥位心電圖比較立位心電圖，發(fā)現(xiàn)前者較后者Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5導(dǎo)聯(lián)ST段、T波振幅明顯降低則提示存在心臟自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)失衡[4]。心臟彩色多普勒超聲是所有提示心源性暈厥的患兒必須做的檢查，因通過(guò)這種無(wú)創(chuàng)性、價(jià)格低的檢查手段可鑒別心臟的器質(zhì)性病變。

綜上，暈厥是由于大腦一過(guò)性供血不足，患者由于腦供血不足從而發(fā)生短暫性意識(shí)喪失、肌張力不能維持的一種臨床綜合征。暫時(shí)性腦血流灌注不足和缺氧引起一過(guò)性意識(shí)障礙，是非癲癇性的發(fā)作癥狀。發(fā)作前的先兆是由于腦血流灌注不足引起的面色蒼白、惡心、頭暈、出冷汗、視物模糊、耳鳴等。大部分患兒反復(fù)發(fā)作暈厥，部分患兒由于暈厥出現(xiàn)猝死。

3.2癲癇病因一般分為特發(fā)性癲癇和癥狀性癲癇兩類(lèi)。特發(fā)性癲癇常與遺傳因素關(guān)系密切。腦部結(jié)構(gòu)病理及代謝常常無(wú)異常。癥狀性癲癇是腦部有器質(zhì)性、結(jié)構(gòu)性病變和引起腦組織代謝障礙的一些全身性疾病，分為顱內(nèi)疾病和顱外疾病兩大類(lèi)。顱內(nèi)疾病是指先天畸形、腦血管病、顱內(nèi)腫瘤、顱腦外傷、感染、結(jié)節(jié)性硬化癥、脫髓鞘疾病等。顱外疾病各種心肺缺氧性疾患、窒息、高熱驚厥、苯丙酮尿癥、半乳糖血癥、維生素缺乏、水電解質(zhì)紊亂、脂質(zhì)累積癥、各種中毒性腦損傷。

病史詢(xún)問(wèn)包括患兒發(fā)作的起始年齡、發(fā)作頻度、發(fā)作誘因、發(fā)作持續(xù)時(shí)間、發(fā)作間期及發(fā)作后表現(xiàn)、有無(wú)使用抗癲癇藥物、抗癲癇藥物的使用后療效等。有無(wú)顱腦疾病史、藥物毒物接觸史、預(yù)防接種史、出生時(shí)是否有窒息史、有無(wú)特殊母親妊娠史、癲癇或驚厥史。臨床特點(diǎn)具有發(fā)作性和重復(fù)性，癲癇發(fā)作分為兩大類(lèi)即局灶性發(fā)作及全面性發(fā)作。二者是靠發(fā)作時(shí)的臨床特點(diǎn)、發(fā)作間期和發(fā)作時(shí)的EEG來(lái)進(jìn)行鑒別的。體格檢查有時(shí)無(wú)陽(yáng)性癥狀和體征。但在癥狀性癲癇中，可找到與基礎(chǔ)疾病相關(guān)的異常體征。輔助檢查主要靠EEG?？蓱?yīng)用長(zhǎng)程EEG不間斷的同步心腦電信號(hào)監(jiān)測(cè)來(lái)提高癲癇的診斷率和鑒別診斷率。另外頭顱CT及MRI對(duì)癲癇的病因診斷有較大幫助。

癲癇是大腦神經(jīng)元異常放電引起的腦功能障礙，具有發(fā)作性、自發(fā)性、不可預(yù)測(cè)性及重復(fù)性的特點(diǎn)，常伴腦電波的變化。根據(jù)神經(jīng)元異常放電的部位、范圍，可表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、行為、自主神經(jīng)等不同的功能障礙。兒童是癲癇高發(fā)時(shí)期，尤其是學(xué)齡前期和嬰幼兒期[5]早診斷早治療盡量減少癲癇對(duì)患兒的身心造成損害。

綜上所述，患兒因癲癇或暈厥就診時(shí)常在發(fā)作間期，醫(yī)生無(wú)法直觀看到患兒的典型發(fā)作特征，而家長(zhǎng)描述常常存在擴(kuò)大或縮小，有誤差。所以病史的詢(xún)問(wèn)應(yīng)翔實(shí)，體格檢查應(yīng)該仔細(xì)，應(yīng)進(jìn)行ECG、EEG和HUTT等必要檢查，正確進(jìn)行臨床診斷與鑒別診斷是有效治療的前提。

[1]黃萍，王宏偉.兒童暈厥的常見(jiàn)病因[J].中國(guó)醫(yī)刊，2006，41(11)：18-20.

[2]杜軍保，王成.小兒暈厥[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：2-36.

[3]金紅芳，張鳳文，王成，等.兒童一過(guò)性意識(shí)喪失的基礎(chǔ)疾病分析[J].中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué)，2012，19(4)：360-363.

[4]李云利，王成，李芳，等.不明原因胸悶痛靜息期兒童臥位與立位心電圖T波及ST段振幅變化的臨床意義[J].中國(guó)當(dāng)代兒科雜志，2013，15(9)：771-774.

[5]左啟華.小兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：4-215.

(收稿2016-03-04)

R742.1

B

1673-5110(2016)16-0104-02