索軍芳　陳國(guó)洪　王　莉

鄭州市兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科　鄭州　450053

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嬰兒化膿性腦膜炎腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位變化及意義

索軍芳陳國(guó)洪王莉

鄭州市兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科鄭州450053

【關(guān)鍵詞】化膿性腦膜炎；腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位；嬰兒

化膿性腦膜炎是細(xì)菌感染引起的軟腦膜、蛛網(wǎng)膜、腦脊液及腦室的急性炎癥反應(yīng)，也可與化膿性腦炎同時(shí)存在，隨著抗生素的發(fā)明及近年來(lái)診治方法的不斷改進(jìn)，病死率明顯降低，但嬰兒化膿性腦膜炎仍易出現(xiàn)各種并發(fā)癥、后遺癥[1]。化膿性腦膜炎嬰兒可能合并聽(tīng)力損害。本文通過(guò)回顧分析化膿性腦膜炎嬰兒BAEP指標(biāo)，分析聽(tīng)力損害情況，探討B(tài)AEP檢查的意義及時(shí)機(jī)。

1資料與方法

1．1觀察對(duì)象2013-01—2015-05我院神經(jīng)內(nèi)科住院的化膿性腦膜炎嬰兒60例，起病年齡1個(gè)月～1歲，其中42例行BAEP檢查，男24例，女18例，病程1～45 d，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、前囟隆起、嘔吐、抽搐、煩躁、易激惹、精神差、意識(shí)障礙等，均經(jīng)腦脊液、頭顱CT或頭顱磁共振、血常規(guī)、CRP、降鈣素原、血培養(yǎng)等輔助檢查，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合第7版《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》[2]，明確診斷化膿性腦膜炎，所有患兒據(jù)病情給予抗生素抗感染、甘露醇或甘油果糖降顱壓、地塞米松針抗炎、單唾液酸四已糖神經(jīng)節(jié)苷酯針或鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、靜注人免疫球蛋白針增強(qiáng)免疫等治療，療程2周～3月，所有患兒排除耳聾家族史及既往中耳炎病史、新生兒期聽(tīng)力篩查異常史、新生兒期高膽紅素血癥史、圍生期缺氧窒息史、宮內(nèi)感染史。

1．2儀器與方法采用我院腦干測(cè)聽(tīng)室MEB-9100型誘發(fā)電位儀，在環(huán)境安靜的屏蔽室檢查，所有患兒檢查前處于安靜睡眠或經(jīng)10%水合氯醛液或苯巴比妥針鎮(zhèn)靜入睡后狀態(tài)，記錄電極置于顱頂CZ處，參考電極置于同側(cè)乳突皮膚，前額電極接地，電極阻抗<5 kΩ，單側(cè)耳給予極性稀疏的短聲刺激誘發(fā)，對(duì)側(cè)耳給予白噪聲掩蔽，帶通100～3 000 Hz，分析時(shí)間10 ms，強(qiáng)度70 dB記錄，每側(cè)耳至少檢查2次以獲得波形的重復(fù)性。閾值測(cè)定：自強(qiáng)度為30 dB的聲刺激開(kāi)始，逐步遞增，最大刺激為97 dB，直至Ⅴ波可識(shí)別的聲音強(qiáng)度定為高頻聽(tīng)閾值；主要觀測(cè)指標(biāo)：Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波各波潛伏期及峰間期，高頻聽(tīng)閾值。BAEP異常情況提示：(1)Ⅰ波潛伏期延長(zhǎng)，提示同側(cè)聽(tīng)通路外周段傳導(dǎo)障礙；(2)Ⅰ波潛伏期正常，Ⅲ波及Ⅴ波潛伏期延長(zhǎng)，Ⅰ波之后的各波消失，或Ⅰ～Ⅲ波峰間期延長(zhǎng)，提示腦干下段及其以上聽(tīng)通路傳導(dǎo)障礙。(3)Ⅴ波潛伏期延長(zhǎng)或Ⅴ波消失，Ⅲ～Ⅴ及Ⅰ～Ⅴ峰間期延長(zhǎng)，提示腦干上段聽(tīng)通路傳導(dǎo)障礙。(4)同一個(gè)體左右耳對(duì)照，一側(cè)耳某一波的潛伏期或峰間期較對(duì)側(cè)耳延長(zhǎng)>0.40 ms，提示該側(cè)耳聽(tīng)通路在相應(yīng)部位傳導(dǎo)障礙。(5)Ⅴ波波幅低于對(duì)側(cè)Ⅰ波波幅，提示該側(cè)聽(tīng)通路腦干上段功能異常。(6)在高于正常聽(tīng)閾強(qiáng)的刺激時(shí)不能引出Ⅴ波，提示聽(tīng)力障礙[3]。本實(shí)驗(yàn)室正常高頻聽(tīng)閾參考值為30 dB，輕度聽(tīng)力障礙31～50 dB，中度聽(tīng)力障礙51～70 dB，重度聽(tīng)力障礙>70 dB，極重度聽(tīng)力障礙>97 dB。

2結(jié)果

42例嬰兒中，16例入院3 d內(nèi)行首次BAEP檢查，6例異常，4例輕度異常，2例中度異常，單耳異常4例，雙耳異常2例，5只耳合并Ⅰ波潛伏期延長(zhǎng)，3只耳合并Ⅴ波波形差；20例入院1～2周期間行首次BAEP檢查，8例異常，其中輕度異常2例，中度異常3例，重度異常3例，其中單耳異常5例，雙耳異常3例；其中6只耳顯示Ⅰ波、Ⅲ波、Ⅴ波各波波形及峰間期均有不同程度異常，2只耳僅顯示Ⅰ波潛伏期延長(zhǎng)，3只耳顯示Ⅲ波、Ⅴ波波形差或峰間期延長(zhǎng)；6例入院2周后行首次BAEP檢查，共2例異常，均為輕度異常、雙耳異常，1例提示雙側(cè)Ⅰ波波形差，1例提示雙側(cè)Ⅲ波、Ⅴ波波形差。BAEP異常者，每2～3周復(fù)查1次，4例輕度異常者經(jīng)治療2周～2月恢復(fù)正常，8例BAEP異常無(wú)明顯變化，4例BAEP異常加重，包括2例輕度異常和2例中度異常者。

3討論

化膿性腦膜炎是嬰幼兒常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，年齡越小，病情越重，并發(fā)癥越多。研究證實(shí)，目前化膿性腦膜炎仍以發(fā)熱、頭痛、嘔吐、抽搐為就診時(shí)的主要癥狀，硬腦膜下積液、腦積水、腦室管膜炎仍為化腦的三大主要并發(fā)癥[4]。目前，先天性耳聾及藥物性耳聾已引起人們的重視，化膿性腦膜炎合并聽(tīng)力損害尚未引起足夠重視。國(guó)外研究[5]證實(shí)，化膿性腦膜炎是引起后天性聽(tīng)力損害的主要病因之一，化膿性腦膜炎導(dǎo)致聽(tīng)力損害可能與感染的細(xì)菌種類(lèi)有關(guān)，其中最常見(jiàn)引起耳聾的細(xì)菌為肺炎鏈球菌，導(dǎo)致聽(tīng)力損害的機(jī)制可能為細(xì)菌通過(guò)耳蝸導(dǎo)水管、內(nèi)聽(tīng)道或通過(guò)血液循環(huán)到達(dá)耳蝸。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究[6]提示，化膿性腦膜炎并發(fā)聽(tīng)力障礙發(fā)生率較高(39.7%)，并發(fā)現(xiàn)腦膜刺激征陽(yáng)性、腦脊液葡萄糖≤1.0 mmol/L、血CRP≥20 mg/L為聽(tīng)力障礙的高發(fā)因素。本組60例嬰兒中，18例患兒未進(jìn)行BAEP檢查，系臨床中毒癥狀不顯著，未計(jì)劃應(yīng)用萬(wàn)古霉素等耳毒性藥物，故未檢查，有可能漏診聽(tīng)力損害；余42例嬰兒中，行BAEP檢查的時(shí)機(jī)不一，系臨床醫(yī)師多關(guān)注發(fā)熱、抽搐、精神意識(shí)障礙等臨床癥狀，關(guān)注硬腦膜下積液、腦積水等常見(jiàn)并發(fā)癥，進(jìn)行BAEP檢查多在應(yīng)用萬(wàn)古霉素、利福霉素等對(duì)聽(tīng)力有影響的藥物時(shí)方被考慮到。26例入院1周后方行聽(tīng)力檢查，4例為應(yīng)用萬(wàn)古霉素治療5 d后，故無(wú)法判斷患兒聽(tīng)力損害是炎癥所致或藥物毒性所致，容易引起醫(yī)患糾紛，16例早期進(jìn)行BAEP檢查，其中6例發(fā)現(xiàn)聽(tīng)力異常，避免了耳毒性藥物的應(yīng)用。本文嬰兒化膿性腦膜炎聽(tīng)力損害的發(fā)生率38.1%，單耳、雙耳均可受損，以固定性耳聾為主，部分為可逆性耳聾，與相關(guān)報(bào)道符合[6]。本組4例治療過(guò)程中出現(xiàn)聽(tīng)力損害加重情況，均為感染重，合并敗血癥及化膿性腦炎病例，提示聽(tīng)力損害可能非僅發(fā)生于感染早期，對(duì)重癥病例，應(yīng)加強(qiáng)定期監(jiān)測(cè)，同時(shí)提示BAEP異常程度與病情嚴(yán)重程度可能有關(guān)。嬰兒處于語(yǔ)言發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，由于嬰兒期尚不能表達(dá)，此期聽(tīng)力損害較隱匿不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，將對(duì)其語(yǔ)言發(fā)育產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響。通過(guò)臨床觀察往往不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)聽(tīng)力損害，主觀聽(tīng)力測(cè)試因嬰兒配合程度差無(wú)法實(shí)現(xiàn)，故尋找一種可靠的聽(tīng)力監(jiān)測(cè)方法對(duì)化膿性腦膜炎嬰兒尤其重要。BAEP檢查無(wú)明顯不良反應(yīng)，結(jié)果可靠，可在鎮(zhèn)靜狀態(tài)下檢查，有助于判斷聽(tīng)力損害程度及神經(jīng)損害的起源，尤其適合作為嬰兒聽(tīng)力監(jiān)測(cè)的手段。

BAEP檢查在化膿性腦膜炎患兒中檢查尚未成為常規(guī)，多在應(yīng)用耳毒性藥物時(shí)方被重視，易錯(cuò)過(guò)發(fā)現(xiàn)聽(tīng)力損害的時(shí)機(jī)，且無(wú)法判斷聽(tīng)力異常為先天性、炎癥性或藥物性，易給診治帶來(lái)困難或醫(yī)患溝通帶來(lái)困擾。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)化膿性腦膜炎導(dǎo)致聽(tīng)力損害的機(jī)制研究尚不透徹。本資料提示，化膿性腦膜炎導(dǎo)致的聽(tīng)力損害有聽(tīng)通路外周段的損害，亦有腦干段及腦干上段損害，提示除前述的細(xì)菌感染直接侵犯耳蝸，可能導(dǎo)致化膿性迷路炎外，化膿性腦膜炎嬰幼兒抵抗力差，血腦屏障發(fā)育不完善，感染波及腦神經(jīng)或因顱內(nèi)壓增高使腦神經(jīng)受壓、壞死，可引起相應(yīng)的功能障礙亦可能為主要的原因。BAEP可作為嬰兒有效的聽(tīng)力監(jiān)測(cè)手段，根據(jù)BAEP結(jié)果應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行顳骨CT等檢查，根據(jù)聽(tīng)力受損類(lèi)型及程度進(jìn)一步制定營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療或耳鼻喉科干預(yù)等治療措施，有利于最大程度減少對(duì)患兒的傷害。

總之，BAEP應(yīng)作為常規(guī)檢查在嬰兒化膿性腦膜炎中早期進(jìn)行，并定期復(fù)查，根據(jù)BAEP異常情況制定合理的干預(yù)措施，有助于減少聾啞殘疾、建立良好醫(yī)患關(guān)系、減輕患兒家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)。

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(收稿 2015-07-24)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R512.3

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)15-0124-02