王鷺蓉，陳振毅廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，福建廈門　361003

腰麻-硬膜外麻醉在超高齡患者骨折手術(shù)中的價(jià)值分析

王鷺蓉，陳振毅
廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，福建廈門361003

[摘要]目的探討腰麻-硬膜外麻醉在超高齡患者骨折手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法隨機(jī)抽取該院2013年5月—2014年5月骨科收治的72例超高齡骨折患者的臨床資料?；颊唠S機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組36例。實(shí)驗(yàn)組患者采取腰麻-硬膜外麻醉，對(duì)照組患者采取持續(xù)硬膜外麻醉。比較兩組患者麻醉前、麻醉后、5 min、10 min、30 min、60 min時(shí)HR、SBP、DBP、SpO2水平變化情況、是否出現(xiàn)呼吸抑制或頭痛難忍等不良反應(yīng)以及VAS評(píng)分情況。結(jié)果所有患者麻醉后5 min HR顯著升高、SBP顯著下降，與麻醉前比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其余各時(shí)間點(diǎn)HR、SBP、DBP以及SpO2與麻醉前比較，水平均無明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；無1例患者出現(xiàn)頭痛難忍或呼吸抑制等不良反應(yīng)，VAS評(píng)分均不超過4分。實(shí)驗(yàn)組患者平均麻醉起效時(shí)間、阻滯完善時(shí)間、硬膜外用藥量均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論腰麻-硬膜外麻醉對(duì)超高齡患者骨折手術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)影響較小，患者耐受性好，臨床應(yīng)用安全性較高。

[關(guān)鍵詞]腰麻-硬膜外麻醉；超高齡骨折；手術(shù)

隨著我國(guó)老齡化的加劇，老年骨科患者基數(shù)逐年升高，老年骨折的發(fā)生率也越來越高。由于老年患者身體機(jī)能逐漸下降，對(duì)手術(shù)和麻醉的應(yīng)激耐受性較差，尤其是對(duì)于85歲以上的超高齡患者需謹(jǐn)慎選擇麻醉和手術(shù)方式[1]。目前國(guó)內(nèi)對(duì)超高齡患者骨折手術(shù)中的麻醉方式選擇尚存在較大爭(zhēng)議，該院于2013年5月—2014年5月采用腰麻-硬膜外麻醉取得了較為滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

隨機(jī)抽取該院2013年5月—2014年5月骨科收治的72例超高齡骨折患者的臨床資料。所有患者均常規(guī)影像學(xué)檢查確診，骨折后2 h~3 d內(nèi)入院接受骨折手術(shù)治療，年齡均超過85歲，ASA分級(jí)在Ⅱ~Ⅲ級(jí)，肝腎功能常規(guī)檢查結(jié)果基本正常?；颊唠S機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組36例。實(shí)驗(yàn)組：男性患者19例，女性患者17例，患者年齡范圍為65~79歲，平均年齡為（70.54± 6.78）歲；合并癥：糖尿病5例、心血管疾病23例、退行性骨關(guān)節(jié)病變26例、腦部疾病5例。手術(shù)方式：切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)16例、人工股骨頭置換術(shù)13例、人工全髖置換術(shù)7例。對(duì)照組：男性患者20例，女性患者16例，患者年齡范圍為65~78歲，平均年齡為（70.33±6.42）歲；合并癥：糖尿病5例、心血管疾病22例、退行性骨關(guān)節(jié)病變24例、腦部疾病5例。手術(shù)方式：切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)15例、人工股骨頭置換術(shù)14例、人工全髖置換術(shù)7例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

實(shí)驗(yàn)組：所有患者術(shù)前均常規(guī)心電圖、血常規(guī)及肝腎功能檢查保證身體狀況穩(wěn)定，常規(guī)監(jiān)測(cè)心率（HR）、血壓（SBP、DBP）和血氧飽和度（SpO2）等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。該組36例超高齡患者均給予腰麻-硬膜外麻醉，具體如下：術(shù)前30 min給予魯米那肌肉注射，劑量為100 mg，入手術(shù)室后快速建立靜脈通道，穿刺點(diǎn)一般選擇患者L3~4或L2~3，推注0.5%布比卡因于10%葡萄糖溶液1.2~1.8 ml進(jìn)行腰麻，然后將腰麻裝置退出；于該穿刺點(diǎn)置入硬膜外導(dǎo)管，患者平躺5 min后進(jìn)行麻醉平面測(cè)試，20 min后麻醉平面固定，推注0.75%左布比卡因0~5 ml進(jìn)行硬膜外麻醉，注意阻滯平面維持在T10以下，同時(shí)給予吸氧治療[2]。所有患者術(shù)后均使用PCA泵泵注0.125%布比卡因與生理鹽水混合液100 ml。對(duì)照組：患者采取持續(xù)硬膜外麻醉?；颊卟扇3~4椎間隙穿刺，0.375%布比卡因聯(lián)合1%利多卡因麻醉。

表1　實(shí)驗(yàn)組患者麻醉前后相關(guān)指標(biāo)變化情況比較(±s)

表1　實(shí)驗(yàn)組患者麻醉前后相關(guān)指標(biāo)變化情況比較(±s)

注：與麻醉前比較，*P＜0.05。

HR（次/min）SBP（mmHg）DBP（mmHg）SpO2（%）項(xiàng)目80.12±8.98 160.89±14.96 79.98±13.92 93.93±5.77麻醉前（96.26±12.11）* （121.87±10.95）* 59.11±8.03 97.89±1.26 86.26±10.08 136.22±12.03 71.02±11.26 98.01±1.06 83.23±12.09 133.96±11.87 72.19±9.30 98.22±1.03 81.98±10.86 133.03±12.69 68.17±8.05 98.05±1.04麻醉后5 min　10 min　30 min　60 min

表2　對(duì)照組患者麻醉前后相關(guān)指標(biāo)變化情況比較(±s)

表2　對(duì)照組患者麻醉前后相關(guān)指標(biāo)變化情況比較(±s)

注：與麻醉前比較，*P＜0.05。

HR（次/min）SBP（mmHg）DBP（mmHg）SpO2（%）項(xiàng)目80.15±7.66 159.73±8.33 79.95±8.27 93.92±4.45麻醉前（96.25±8.33）* （121.79±8.24）* 59.08±7.24 97.87±1.05 86.25±5.27 136.15±8.14 71.00±9.37 98.00±0.88 83.21±8.17 133.87±6.65 72.18±8.17 98.15±0.88 81.75±9.17 132.05±7.78 68.16±7.33 98.01±0.86麻醉后5 min　10 min　30 min　60 min

1.3觀察指標(biāo)

比較患者麻醉前、麻醉后、5 min、10 min、30 min、60 min時(shí)HR、SBP、DBP以及SpO2水平變化情況，密切觀察患者是否出現(xiàn)呼吸抑制或頭痛難忍等不良反應(yīng)，并進(jìn)行VAS評(píng)分。比較患者麻醉效果。

疼痛程度（VAS）評(píng)分采用采用視覺模擬評(píng)分法：輕度疼痛：＜4分；中度疼痛：4~7分；重度疼痛：7~10分[3]。

1.4統(tǒng)計(jì)方法

2　結(jié)果

2.1患者麻醉前后相關(guān)指標(biāo)變化情況

實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組所有患者麻醉后5 min HR顯著升高、SBP顯著下降，與麻醉前比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其余各時(shí)間點(diǎn)HR、SBP、DBP以及SpO2與麻醉前比較，水平均無明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1，表2）；無1例患者出現(xiàn)頭痛難忍或呼吸抑制等不良反應(yīng)，VAS評(píng)分均不超過4分，平均評(píng)分為（3.16±1.08）分。實(shí)驗(yàn)組患者麻醉后5 min各指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2患者麻醉效果比較

實(shí)驗(yàn)組患者平均麻醉起效時(shí)間、阻滯完善時(shí)間、硬膜外用藥量均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3　患者麻醉效果比較(±s)

表3　患者麻醉效果比較(±s)

注：與麻醉前相比，*P＜0.05。

實(shí)驗(yàn)組（n=36）對(duì)照組（n=36）tP組別（1.24±0.44）* 4.54±0.99 0.987 ＜0.05麻醉起效時(shí)間（min）（7.04±1.66）* 16.14±2.66 1.321 ＜0.05 （3.64±4.44）* 12.46±3.89 1.058 ＜0.05阻滯完善時(shí)間（min）硬膜外用藥量（mL）

3　討論

超高齡人群因體質(zhì)和身體機(jī)能特點(diǎn)對(duì)麻醉應(yīng)激耐受性差，手術(shù)麻醉過程中尤其需要注意保證患者的安全，為順利實(shí)施手術(shù)奠定基礎(chǔ)。同時(shí)謹(jǐn)慎選擇合適的麻醉方式也是提高超高齡患者麻醉安全性的關(guān)鍵，患者的病情、身體狀況、擬實(shí)施手術(shù)類型、醫(yī)院設(shè)備條件、麻醉醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)以及麻醉藥物特點(diǎn)等均為麻醉方式選擇的參考依據(jù)[4]。超高齡手術(shù)患者一般選擇操作簡(jiǎn)單且易于控制的麻醉方式，選擇復(fù)雜麻醉方式時(shí)需嚴(yán)格控制適應(yīng)癥。

目前，隨著新型高效麻醉藥物的應(yīng)用以及臨床醫(yī)師麻醉技術(shù)的不斷提高，對(duì)超高齡患者麻醉時(shí)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定性的維持效果越來越好，促使超高齡患者的全身麻醉更加可靠[5]。該院針對(duì)超高齡骨折患者的臨床特點(diǎn)，選擇能夠保證患者心血管系統(tǒng)穩(wěn)定、血液氧供充足和應(yīng)激反應(yīng)少的腰麻-硬膜外麻醉作為骨折手術(shù)的主要麻醉方式，取得了較為滿意的臨床效果，其臨床優(yōu)勢(shì)主要為：①術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好，麻醉蘇醒快；②避免了氣管插管和機(jī)械通氣操作，有效減少了呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生；③應(yīng)激反應(yīng)小，對(duì)患者免疫系統(tǒng)抑制不明顯，患者耐受性好；④有效降低了因使用阿片類藥物引起的胃腸道不良反應(yīng)，縮短了胃腸道通氣時(shí)間；⑤與普通全麻比較術(shù)后血栓栓塞和認(rèn)知功能障礙發(fā)生率低[6-7]。顧麗莉[8]等研究認(rèn)為，患者布比卡因的用量為(11.15±1.15) mg，手術(shù)時(shí)間(47.14±18.20) min。而該研究結(jié)果顯示，所有患者麻醉后5 min HR顯著升高、SBP顯著下降，其余各時(shí)間點(diǎn)HR、SBP、DBP以及SpO2與麻醉前比較，水平均無明顯變化，表明僅麻醉初期患者HR和SBP有所波動(dòng)，阻滯后各項(xiàng)指標(biāo)均

處于穩(wěn)定狀態(tài)，維持在正常范圍內(nèi)，提示腰麻-硬膜外麻醉對(duì)超高齡患者骨折手術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)影響較小，安全性更好。另外，該研究中無1例患者出現(xiàn)頭痛難忍或呼吸抑制等不良反應(yīng)，VAS評(píng)分均不超過4分，提示腰麻-硬膜外麻醉不良反應(yīng)小，患者耐受性好。而且患者在麻醉效果方面較好，實(shí)驗(yàn)組患者平均麻醉起效時(shí)間為（1.24±0.44）min，阻滯完善時(shí)間為（7.04± 1.66）min，硬膜外用藥量為（3.64±4.44）mL，均優(yōu)于對(duì)照組的（4.54± 0.99）min、（16.14±2.66）min、（12.46±3.89）mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。各指標(biāo)同顧麗莉等人[8]的研究結(jié)果一致。

需要注意的是，超高齡患者具有椎體肥大的特點(diǎn)，多數(shù)患者還伴有骨質(zhì)增生和韌帶鈣化，麻醉過程中進(jìn)行椎管穿刺時(shí)操作較為困難，需要麻醉醫(yī)師耐心操作。研究還指出，高齡患者易發(fā)生脊柱關(guān)節(jié)退行性改變引起硬膜外間隙變窄甚至閉鎖，在進(jìn)行麻醉藥物局部注射時(shí)擴(kuò)散平面比年輕人廣泛[9-10]。同時(shí)，高齡患者因蛛網(wǎng)膜絨毛體積以及硬脊膜通透性增加，麻醉藥物擴(kuò)散較快，因此麻醉阻滯所需劑量需酌情減少。另外，硬膜外麻醉后機(jī)體血管會(huì)擴(kuò)張，大大增加了超高齡患者心血管并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，需加強(qiáng)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)。

總之，腰麻-硬膜外麻醉對(duì)超高齡患者骨折手術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)影響較小，患者耐受性好，臨床應(yīng)用安全性較高。

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Significance of Combined Spinal-epidural Analgesia Applied to Over-aged Patients with Fracture

WANG Lu-rong, CHEN Zhen-yi
Department of Anesthesiology, The First Affiliated Hospital of Xiamen University, Xiamen, Fujian Province, 361003 China

[Abstract]Objective To explore the effect of combined spinal-epidural analgesia applied to over-aged patients with fracture. Methods The clinical data of 72 over-aged cases with fracture admitted in the Department of Orthopedics of our hospital from May 2013 to May 2014 were selected. The patients were randomly divided into the experimental group and the control group with 36 cases in each. Patients in the experimental group were treated by combined spinal-epidural analgesia, and those in the control group were treated by continuous epidural anesthesia. The changes in HR, SBP, DBP and SpO2 before anesthesia and 5min, 10min, 30min, 60min after anesthesia, incidence of respiratory depression or severe headache beyond suffering and other adverse reactions, and VAS were compared between the two groups. Results Compared with before anesthesia, HR increased while SBP decreased significantly in all the patients 5min after anesthesia (P<0.05). No statistically significant differences were found in the levels of HR, SBP, DBP and SpO210min, 30min, 60min after anesthesia compared with before anesthesia(P>0.05). No patients had severe headache beyond suffering or respiratory depression. And all the patients had VAS no more than 4 points. Compared with the control group, the experimental group had much earlier mean anesthetic onset time, shorter mean time for perfectly blocking, less mean epidural dosage with statistically significant differences(P<0.05). Conclusion For over-aged patients with fracture, combined spinal-epidural analgesia has small effect on the indexes of haemodynamics with good tolerance and high safety.

[Key words]Combined spinal-epidural analgesia; Over-aged patients with fracture; Operation

收稿日期：（2015-06-25）

[通訊作者]陳振毅（1965.2-），男，福建廈門人，本科，主任醫(yī)師，研究方向：麻醉藥理。

[作者簡(jiǎn)介]王鷺蓉(1963.12-),女,福建廈門人，大專，副主任醫(yī)師，研究方向：麻醉藥理。

[文章編號(hào)]1674-0742（2015）09（c）－0011-03

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[中圖分類號(hào)]R614