李　成鄧偉捷萬　雷周其佳孫月柏胡智雅.江蘇省阜寧縣人民醫(yī)院骨科，江蘇　阜寧　4400，.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬骨傷科醫(yī)院骨科，廣東　廣州　50405

鎖骨鉤鋼板和雙Endobutton帶袢鋼板治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位療效比較

李成1鄧偉捷2萬雷2周其佳1孫月柏1胡智雅1
1.江蘇省阜寧縣人民醫(yī)院骨科，江蘇阜寧224400，2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬骨傷科醫(yī)院骨科，廣東廣州510405

【摘要】目的:比較鎖骨鉤鋼板和雙Endobutton帶袢鋼板治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的療效.方法:選取56例肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者，根據(jù)治療方法的不同隨機分為A組(鎖骨鉤鋼板治療組)30例和B組(雙Endobutton帶袢鋼板治療組)26例.比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間和臨床療效的差異;術(shù)后6個月對患者肩關(guān)節(jié)Karlsson功能標(biāo)準(zhǔn)和并發(fā)癥情況進行評價.結(jié)果:兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0. 05);術(shù)后6個月Karlsson功能標(biāo)準(zhǔn)評價優(yōu)良率和術(shù)后并發(fā)局部疼痛的比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0. 05)，B組明顯優(yōu)于A組.結(jié)論:雙Endobutton帶袢鋼板內(nèi)固定術(shù)治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位在改善肩關(guān)節(jié)功能活動度和減輕術(shù)后局部疼痛方面優(yōu)于鎖骨鉤鋼板.

【關(guān)鍵詞】肩鎖關(guān)節(jié)脫位; Endobutton帶袢鋼板;鎖骨鉤鋼板

肩鎖關(guān)節(jié)脫位為臨床較為常見損傷，在肩部損傷中占4%～6%左右，多由直接暴力引起.TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位是指肩鎖韌帶和喙鎖韌帶全部斷裂，使鎖骨外側(cè)端形成“真性脫位”，保守治療療效較差，多需手術(shù)處理.本院骨科共收治56例TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者，將其隨機分成鎖骨鉤鋼板組與雙Endobutton帶袢鋼板組進行手術(shù)治療，結(jié)果報道如下.

1　材料與方法

1. 1一般資料選取本院2012年3月至2014年1月骨科收治的56例TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者，隨機分為A組(鎖骨鉤板治療組)和B組(雙Endobutton帶袢鋼板治療組).A組男19例，女11例，年齡27～66歲，平均年齡(43. 2±10. 4)歲; B組男15例，女11例，年齡19－79歲，平均年齡(47. 8±12. 2)歲.致傷原因:交通傷20例，運動傷29例，墜落傷7例.所有患者均于受傷后1周內(nèi)手術(shù).納入標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前常規(guī)攝肩關(guān)節(jié)正位片，肩鎖關(guān)節(jié)脫位TossyIII型;急性損傷(3周內(nèi));患者對手術(shù)治療方案知情同意.兩組患者上述一般資料方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0. 05)，具有可比性.

1. 2診斷標(biāo)準(zhǔn)患側(cè)肩部腫脹疼痛，與健側(cè)比較明顯突起，鎖骨肩峰端可出現(xiàn)鋼琴鍵樣體征，局部壓痛，肩關(guān)節(jié)X線片顯示肩鎖關(guān)節(jié)完全脫位.

1. 3手術(shù)方法A組(鎖骨鉤鋼板，由康輝公司提供):頸叢+臂叢麻醉成功后，患者取沙灘椅位，作弧形切口(沿喙突向外經(jīng)鎖骨外1/3至肩鎖關(guān)節(jié)稍后側(cè))約5cm逐層切開，顯露鎖骨外側(cè)端、鎖骨下肌和斷裂的喙鎖韌帶，清除肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)血腫，纖維組織及軟骨盤，用愛惜邦縫線“8”字縫合斷裂的喙鎖韌帶，暫不打結(jié).于肩峰下關(guān)節(jié)外放置鋼板鉤，偏后方放置，鋼板運用杠桿原理壓下脫位關(guān)節(jié)，予以相應(yīng)螺釘鉆孔、測深、旋入相應(yīng)長度螺釘，縫合的喙鎖韌帶打結(jié)，縫合肩鎖韌帶及關(guān)節(jié)囊縫合關(guān)閉切口.

B組(雙Endobutton帶袢鋼板，由施樂輝公司提供):麻醉、體位和切口與鎖骨鉤鋼板相同，暴露肩鎖關(guān)節(jié)、鎖骨外1/4和喙突;清理肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)關(guān)節(jié)盤，復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)后，用克氏針臨時固定肩鎖關(guān)節(jié).第一個孔位于肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)2. 5cm處鎖骨上面中央偏前部位，對準(zhǔn)喙突基底部導(dǎo)針鉆孔，C臂機透視位置后，使用直徑4. 5mm的Endobutton鉆頭鉆取鎖骨至喙突重建錐狀韌帶的孔，經(jīng)孔道測量鎖骨上緣至喙突基底部下緣的距離，選取合適長度的袢環(huán).距肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)1. 5cm處，鉆一直徑1. 5mm的孔.分別在上述孔過線打結(jié)，重建喙鎖韌帶.修復(fù)肩鎖韌帶及斜方肌、三角肌筋膜，拔出固定肩鎖關(guān)節(jié)的克氏針，關(guān)閉切口.

1. 4術(shù)后處理常規(guī)預(yù)防性使用抗生素3～5d，術(shù)后第2天開始行肩關(guān)節(jié)的被動功能鍛煉;三角巾懸吊3周，3周后開始主動功能鍛煉，術(shù)后隨訪6～9月，術(shù)后第1、3、6個月門診復(fù)查并拍X片，進行影像學(xué)和術(shù)后6個月肩關(guān)節(jié)Karlsson功能標(biāo)準(zhǔn)及術(shù)后并發(fā)癥評價.

1. 5肩關(guān)節(jié)功能評價標(biāo)準(zhǔn)按Karlsson功能標(biāo)準(zhǔn)評定療效[1]:優(yōu):無痛，上肢肌力正常，肩關(guān)節(jié)活動自如，X線檢查示肩鎖關(guān)節(jié)解剖復(fù)位或間隙小于5mm;良:微痛，肌力中等，肩關(guān)節(jié)活動范圍90°～180°，X線檢查示肩鎖關(guān)節(jié)間隙為5～10mm;差:疼痛且夜間加重，肌力不佳，肩關(guān)節(jié)各方向活動小于90°，X線檢查示肩鎖關(guān)節(jié)仍脫位.

1. 6觀察指標(biāo)比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、Karlsson功能評價和術(shù)后并發(fā)癥的差異.

1. 7統(tǒng)計學(xué)方法本研究采用SPSS 17. 0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行錄入和分析，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較用t檢驗，計數(shù)資料比較用χ2檢驗，P＜0. 05時差異具有統(tǒng)計學(xué)意義.

2　結(jié)果

2. 1兩組患者術(shù)后隨訪情況兩組患者術(shù)后均隨訪，隨訪時間6～9個月，A組隨訪時間為(7. 5±1. 0)個月，B組隨訪時間為(7. 4±0. 9)個月，手術(shù)切口均Ⅰ期愈合，肩鎖關(guān)節(jié)外形正常.

2. 2兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0. 05)，具體見表1.

2. 3兩組患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)Karlsson功能比較兩組患者術(shù)后6個月的Karlsson功能比較，結(jié)果顯示B組明顯優(yōu)于A 組(P =0. 047)，具體見表2.

表1　兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間比較(x±s)

表2　兩組患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)Karlsson功能比較[例(%)]

2. 4兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較兩組患者內(nèi)固定松動、局部感染及活動受限等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0. 05)，而局部疼痛方面，B組明顯優(yōu)于A組(P =0. 025).

表3　兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較(例)

3　討論

肩鎖關(guān)節(jié)Tossy分型突出影像學(xué)特點，實用性強，有助于臨床醫(yī)師選擇合適的治療方案.目前臨床上Ⅰ、Ⅱ型損傷一般采用非手術(shù)治療，Ⅲ型損傷需切開復(fù)位手術(shù)治療[2].治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)方式多種多樣，最佳治療方式目前還沒有達成共識，但根據(jù)不同損傷類型選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，是治療本疾病的關(guān)鍵[3].

近年來鎖骨鉤內(nèi)固定技術(shù)使用較多，利用鋼板在鎖骨遠端的釘板固定及其穿過肩峰的鉤形成杠桿樣作用，復(fù)位佳，固定牢固.但隨著在臨床廣泛應(yīng)用以及術(shù)后臨床觀察，發(fā)現(xiàn)不少患者出現(xiàn)肩部疼痛及肩關(guān)節(jié)功能受限，目前公認(rèn)為肩峰下骨侵蝕、肩峰撞擊癥、肩袖損傷等[4]引起.Endobutton帶袢鋼板技術(shù)相當(dāng)于重建喙鎖韌帶，彈性固定，使肩鎖關(guān)節(jié)保持原有微動，達到動力與解剖學(xué)穩(wěn)定.由于雙Endobutton鋼板操作不涉及肩峰下間隙，理論上術(shù)后不會出現(xiàn)肩峰撞擊樣疼痛[5]，同時Endobutton袢環(huán)強度大且具有一定的彈性，在組織解剖上更類似于喙鎖韌帶，而且強度為原韌帶強度的1. 4倍[5]，允許術(shù)后早期進行良好的功能鍛煉.此外Endobutton鋼板為鈦金屬，無毒，生物相容性佳，無降解，無需二次手術(shù)取出，避免二次手術(shù)費用及痛苦.筆者通過本臨床研究發(fā)現(xiàn)，鎖骨鉤鋼板與雙Endobutton帶袢鋼板治療Tossy III型肩鎖關(guān)節(jié)脫位在手術(shù)時間、術(shù)中出血量和住院時間方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但在術(shù)后6個月Karlsson肩關(guān)節(jié)功能評定及術(shù)后并發(fā)局部疼痛方面，雙Endobutton帶袢鋼板治療組明顯優(yōu)于鎖骨鉤鋼板治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0. 05).說明雙Endobutton帶袢鋼板治療臨床效果確切可靠，能有效改善肩關(guān)節(jié)功能活動度和減輕術(shù)后局部疼痛.

參考文獻

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收稿日期:( 2014. 12. 15)

作者簡介:李成，男，副主任醫(yī)師，主要從事創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)外科研究.

【文章編號】1007－8517(2015)05－0125－02

【文獻標(biāo)志碼】A

【中圖分類號】R681. 7