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腦出血微創(chuàng)手術與術前解剖定位研究

李宗聚

河南方城縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科方城473200

【關鍵詞】腦出血；微創(chuàng)手術；解剖定位

非損傷性腦出血治療方式有保守治療、手術治療。手術治療根據(jù)出血量的多少分為開顱手術治療、微創(chuàng)手術治療。有手術指征者，手術治療的效果優(yōu)于保守治療。由于開顱手術范圍大，直視下操作，對定位要求不是很嚴格，錐顱微創(chuàng)手術治療是盲穿，術前錐顱點的確定非常重要，稍有偏差，達不到治療的目的。根據(jù)顱腦CT確定錐顱層面，再結合顱腦實體，需要選定顱腦的一些骨性標志，選定顱腦實體的錐顱點。另有作者根據(jù)急診頭顱CT檢查結果，確定血腫中心在頭皮表面的投影點，以MarK標記并復查頭顱CT驗證[1]。臨床工作中，由于對顱腦的表面標志認識及掌握不夠，對術前定位缺乏依據(jù)，直接影響錐顱點的選擇。本次研究對我院2012-01—2014-01腦出血錐顱引流術治療的50例腦出血患者的病例資料進行回顧性歸分析，為腦出血微創(chuàng)手術治療提供科學依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料50例腦出血患者，腦室內(nèi)出血不在本研究范圍內(nèi)?；坠?jié)區(qū)出血27例，外囊出血10例，顳葉出血7例，枕葉出血3例，小腦出血3例；男31例，女19例；年齡45～85歲，平均67歲。突然或漸進性發(fā)病，頭痛、語言不清、偏癱、惡心嘔吐、伴或不伴意識障礙為主要癥狀，雙側瞳孔正?；虺霈F(xiàn)輕度不等大，對光反射正常或遲鈍，顱腦CT提示中線無移位或移位不明顯。

1.2治療方法50例患者入院后行顱腦CT檢查，證實腦出血，且有手術指征。先按內(nèi)科常規(guī)治療，保守治療無效者手術治療，急性者于6 h內(nèi)手術治療。術前根據(jù)顱腦CT及顱腦解剖確定錐顱穿刺點，置入引流管，成功后抽出血性液體，至有阻力時停止，6 h后注入尿激酶2萬U，3次/d，每次保留2 h。

1.3影像資料本組患者手術前后顱腦CT比較發(fā)現(xiàn)，引流管的位置與錐顱點的位置、方向、引流管的深度、層數(shù)有很大關系，決定于術前定位。以血腫腔最大直徑為參照平面，錐顱點高或低占10%，引流管偏離血腫中心占5%，引流管深度過淺或過深占3%。對于引流管位置不理想，若不重新選擇錐顱點，很難糾正引流管在血腫腔的位置，因錐顱點確定后，錐顱創(chuàng)道已經(jīng)決定引流管的方向。

2結果

50例患者中3例死亡，2例植物生存，其他均達到生活自理。死亡及植物生存與高齡、發(fā)病急、出血量>60 mL、有基礎病、出血位于基底節(jié)區(qū)、引流管位置等有關。

3討論

顱腦CT的不同層面，可顯示顱骨表面的骨性標志。根據(jù)顱腦CT不同層面的骨性標志，確定血腫中心的三維構型，確定錐顱點的選擇。顱腦CT平掃的矢狀面、平掃平面、血腫體積的冠狀面構建血腫體積的三維構型。

3.1顱腦的體表標志顱分為上部的顱腦和下部的面顱，二者以眶上緣和外耳門上緣的連線為分界線[2]。顱腦的前面：眉弓適對大腦額葉的下緣，其內(nèi)側份的深面有額竇[3]，眶上緣，面顱的眶下緣，矢狀線。顱腦的后面：枕外隆凸，其內(nèi)正對竇匯。顱腦的側面：乳突，在乳突后下部的顱底內(nèi)面有乙狀竇溝，容納乙狀竇[3]，外耳門，面顱的顴弓。顱腦上面：雙側的頂結節(jié)及雙頂線。

3.2顱腦CT平掃的腦實質窗位采用CT做橫斷面成像掃描是檢查顱腦疾病最常用的方法。以OM線為基線，層厚5～10 mm，連續(xù)向上掃描，每個層面即可顯示腦內(nèi)不同組織結構，也可顯示顱骨骨性標志位置。在顱腦CT平掃的腦實質窗位上，在不同的CT平掃平面有不同的體表標志。腦內(nèi)血腫所在的CT平面，同樣顯示顱腦及面顱的體表標志所在的CT平面，具有對應關系，找出血腫的最大徑線所在的CT平面，在這個CT平面找出體表標志，據(jù)此找出血腫體積的上下邊緣，再測算血腫的前后距離，基本勾畫出血腫體積的體表投影，按血腫體積的中心，為錐顱點，或按顱腦CT的基線，同樣的方法確定血腫體積的體表投影，確定錐顱點。

3.3參照物的選擇由于腦出血患者多無自主能力，CT檢查時多不配合，致頭位不能按標準的OM線行顱腦CT檢查，致使基線選擇不標準，據(jù)顱腦CT分析，找出血腫所在平面的基線很重要。所以，找出顱腦及面顱的體表標志，結合顱腦CT，可以OM線進行修正。其中顴骨與眶下緣的連線與OM線基本平行。按上述方法，仍可測算出修正后血腫體積的體表位置，確定錐顱點。

3.4臨床效果評價腦出血手術目的是清除血腫，減少血腫對正常腦組織的壓迫，消除腦水腫，減輕血腫降解產(chǎn)物對腦組織的毒性作用。與手術清除血腫量有很大關系，錐顱微創(chuàng)手術效果與錐顱點選擇至關重要。錐顱點的選擇、錐顱的方向、引流管的深度決定血腫排出的多少、速度、拔除引流管的時間。錐顱點位置正確，引流管在血腫中心，或基本在血腫體積中心，引流管的拔除時間、患者的癥狀改善時間均提前，否則均往后推遲，甚至患者癥狀無改善，加重或死亡。從50例患者的清醒時間、拔管時間均得到證明。從死亡病例的顱腦CT圖像分析，術前及術后顱腦CT發(fā)現(xiàn)，除高齡、出血量大因素外，引流管的位置偏離血腫中心太遠，術前與術后比較，血腫體積基本無變化，未達到治療目的。

總之，系統(tǒng)學習顱腦及面顱的局部解剖知識，熟悉顱腦CT所提示的解剖結構，二者結合，更精確且有助于腦出血微創(chuàng)手術錐顱點的選擇，適用于無特殊設備條件的基層醫(yī)院開展腦出血的手術治療，達到手術的目的，取得良好的臨床效果。

4參考文獻

[1]王昆鵬.中老年高血壓腦出血患者年齡及不同手術方式與療效的關系[J]. 中國實用神經(jīng)疾病雜志，2013，16(14)：35-37.

[2]柏樹令.系統(tǒng)解剖學[M]. 5版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：18.

[3]彭裕文.局部解剖學[M]. 6版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：7.

(收稿2015-01-15)

【中圖分類號】R743.34

【文獻標識碼】B

【文章編號】1673-5110(2016)03-0133-01