楊春麗，滿玉紅綜述，于挺敏審校

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排便性暈厥的研究進(jìn)展

楊春麗，滿玉紅綜述，于挺敏審校

暈厥是指突發(fā)且短暫的全腦組織缺血缺氧導(dǎo)致的可逆性意識(shí)喪失，其特點(diǎn)為發(fā)作迅速、短暫，發(fā)作時(shí)不能保持正常身體姿勢(shì)[1-3]。排便性暈厥(defecation syncope,DS)是排便中，排便剛結(jié)束，腹部絞痛或有便意但未排便時(shí)自主神經(jīng)功能紊亂引起的心率、血壓驟降，導(dǎo)致腦灌注不足出現(xiàn)的短暫意識(shí)喪失。DS是神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥(反射性暈厥)的一種[1]，發(fā)病率僅占其總數(shù)的4.6%，但死亡率卻高達(dá)35%[4,5]。約一半DS找不到確切病因[6,7]。本文結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)DS病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療方法等方面綜述如下。

1　定　義

Allan等人于2004年將DS定義為：發(fā)生在排便過(guò)程中或排便剛結(jié)束時(shí)的暈厥[4]。2012年Myung HB對(duì)該定義做了補(bǔ)充：DS是指排便過(guò)程中、排便剛結(jié)束、腹部絞痛或突然有便意但未排出時(shí)發(fā)生的暈厥[8]。后者對(duì)DS的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)均做出了更完整的修改，目前該定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)為大多數(shù)人所認(rèn)同。

2　誘　因

Komatsu對(duì)20例DS研究后發(fā)現(xiàn)，胃腸道癥狀如腹部疼痛及伴或不伴腹瀉的急切便意感可誘發(fā)DS[1]。排便前狀態(tài)欠佳，如疼痛、情緒緊張、疲勞、失眠、空腹、手術(shù)等情況下易發(fā)生DS。部分患者并非排便引起，由消化道疾病、心腦血管疾病等誘發(fā)[3,5]。Brain認(rèn)為，肺栓塞、體位性低血壓、晚期肝病、大面積心肌梗死、心梗后心動(dòng)過(guò)緩、腦血管疾病、下腔靜脈(Inferior Vena Caval，IVC)阻塞、盲腸破裂、Meckel憩室等均為DS的誘因，其中以肺栓塞最多見，約占30%[5,9]。Komatsu等對(duì)排尿性暈厥(Micturition Syncope，MS)與DS進(jìn)行對(duì)比研究后發(fā)現(xiàn)，20例DS中2例于發(fā)作前服用過(guò)血管擴(kuò)張劑，分別為血管緊張素受體阻滯劑和硝酸酯類藥物[1]。但擴(kuò)血管藥物是否能直接或間接誘發(fā)DS,目前尚無(wú)定論。此外，In-Uk Song認(rèn)為直腸膨脹時(shí)DS易發(fā)作，故結(jié)腸鏡檢查或便秘后的摳便可誘發(fā)[7,10]。

3　病因及發(fā)病機(jī)制

DS的確切病因及病理生理機(jī)制復(fù)雜且備受爭(zhēng)議。研究顯示，DS主要與乏氏動(dòng)作(The Valsalva Maneuver)，最大限度吸氣后屏住呼吸，維持10 s后用力做呼氣動(dòng)作，呼氣時(shí)對(duì)抗緊閉的會(huì)厭，繼之恢復(fù)正常呼吸[11]時(shí)自主神經(jīng)功能紊亂相關(guān)。

Sikirov經(jīng)研究提出，用坐便時(shí)需重復(fù)Valsalva動(dòng)作4.6次，在床上用便盆需重復(fù)約6.6次。如此高頻率的Valsalva動(dòng)作使冠脈內(nèi)和腦內(nèi)血流速度減慢，伴各種嚴(yán)重心律失常，如高度房室傳導(dǎo)阻滯、異位心律等。Valsalva動(dòng)作引起的心血管事件是DS甚至猝死的直接原因[5,12]。

Allan與Julia等人認(rèn)為，DS患者糞便刺激直腸壓力感受器,排便反射經(jīng)迷走神經(jīng)傳入中樞產(chǎn)生便意,此時(shí)交感神經(jīng)受抑制，心率減慢，血壓降低；排便中Valsalva動(dòng)作使胸內(nèi)壓、腹內(nèi)壓增高，回心血量減少，心搏出量下降，引起短暫腦灌注不足，甚至誘發(fā)各種心律失常，發(fā)生暈厥或猝死[4,6,13]。Brian則認(rèn)為晚期肝病患者做Valsalva動(dòng)作時(shí)交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)功能紊亂，靜脈回心血量減少，心搏出量下降，心率減慢，血壓降低，引起暈厥發(fā)作[6,7,9,14]。

部分國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為，患者行Valsalva動(dòng)作后，交感神經(jīng)受抑制，反射性擴(kuò)張血管，直腸排空后腹部壓力下降，下腔靜脈系統(tǒng)血液回流減慢，回心血量減少，引起一過(guò)性腦缺血，出現(xiàn)暈厥發(fā)作[15]。

4　臨床表現(xiàn)

DS多見于老年女性[1,3,5],安靜或活動(dòng)狀態(tài)中均可發(fā)作[1,4,8]，與酗酒、家族遺傳及體重指數(shù)(Body Mass Index，BMI)無(wú)關(guān)[8]。發(fā)病前可出現(xiàn)眩暈、耳鳴、乏力、惡心、上腹部不適、面色蒼白或潮紅、大汗等自主神經(jīng)功能紊亂癥狀[9,16]。發(fā)病時(shí)主要表現(xiàn)為排便中、排便剛結(jié)束、腹部絞痛及有便意但未排便時(shí)出現(xiàn)暈厥，心率、血壓均低于正常水平，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常；癥狀呈發(fā)作性，可反復(fù)發(fā)作，約數(shù)分鐘后完全緩解，無(wú)后遺癥狀[8,9]，部分患者可伴跌倒后創(chuàng)傷。

5　診斷及鑒別診斷

目前，DS無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷該病前需除外循環(huán)系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)疾病，待心電圖(普通心電圖和24 h動(dòng)態(tài)心電圖)、彩色多普勒超聲心動(dòng)圖、腦電圖、頭部CT或MRI等檢查排除心源性和腦源性暈厥后，可結(jié)合病史、體征、誘因及相關(guān)神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥檢查做出正確臨床診斷。

鑒別診斷：血管性暈厥(vasovagal syncope,VVS)和MS。根據(jù)發(fā)病年齡、性別、誘因、直立傾斜試驗(yàn)(Head-up tilt test,HUT)及測(cè)量BMI等要點(diǎn)進(jìn)行鑒別[1]。HUT是反射性暈厥的常規(guī)檢查，通過(guò)改變患者體位和延長(zhǎng)直立時(shí)間誘發(fā)暈厥發(fā)作[17]，為鑒別DS與VVS的常用方法[8]。

6　治　療

DS的治療主要為非藥物性治療及藥物性治療。

非藥物性治療是治療DS的基礎(chǔ)，主要應(yīng)用于發(fā)作次數(shù)少，病情輕的患者。提高患者本人對(duì)DS的認(rèn)識(shí)水平，了解疾病的發(fā)生及預(yù)后，保持良好心態(tài)，養(yǎng)成健康生活習(xí)慣(飲食及排便習(xí)慣)，避免誘因，可減少或防止DS發(fā)作。良好排便習(xí)慣對(duì)于防治DS至關(guān)重要，Sikirov和Bockus稱蹲便可理順直腸，減少Valsalva動(dòng)作對(duì)心腦血管刺激[12]，Daniel等人則稱保持大便通暢，便后起身輕柔緩慢能有效降低DS發(fā)生率及猝死率[18]。非藥物治療神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥(包括DS)，Daniel等嘗試增加鹽分和水分?jǐn)z入量，若效果不佳，可行直立訓(xùn)練，具體做法為背靠墻壁保持直立姿勢(shì)，根據(jù)其耐受程度逐漸延長(zhǎng)站立時(shí)間，若訓(xùn)練中出現(xiàn)暈厥或嚴(yán)重不適需立即終止[18]，但此法尚未廣泛用于治療DS，遠(yuǎn)期療效有待明確。非藥物性治療簡(jiǎn)單易操作，副作用小，可作為首選。

藥物性治療應(yīng)用于發(fā)作頻繁或重癥患者，具體治療方案尚不統(tǒng)一，應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇藥物。主要包括:(1)病因治療：調(diào)整心率、血壓，若DS發(fā)作時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常、低血壓，可應(yīng)用阿托品、多巴胺、米多君等[9,18]；(2)解除血管痙攣：口服地爾硫卓；(3)應(yīng)用β-受體阻滯劑：降低左室機(jī)械感受器的敏感性、阻滯腎上腺素的作用，避免與地爾硫卓同服，注意心率血壓變化[16];(4)原發(fā)病治療：治療原有疾病，Brain在其研究中指出，晚期肝病患者行原位肝移植，術(shù)后DS再發(fā)率很低，約0.01%[9];Colleen對(duì)IVC阻塞誘發(fā)的DS患者行手術(shù)治療，術(shù)后暈厥未再發(fā)[6];(5)通便治療：Daniel認(rèn)為使用緩瀉劑，保持大便通暢，可減少誘因[18];(6)其他：國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為兒童DS可予谷維素及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，但遠(yuǎn)期療效尚不明確[19]。

除以上兩類治療外，Julia為一頻發(fā)DS且發(fā)作時(shí)心率持續(xù)緩慢(約30次/min)的患者植入永久心臟起搏器，預(yù)后良好，未再發(fā)[7]。但起搏器治療針對(duì)性強(qiáng)，僅適合少數(shù)DS病例，難作首選。

7　預(yù)　后

DS多發(fā)作于相對(duì)私密的洗手間內(nèi)，不易被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和救治，故其死亡率高，預(yù)后差，部分患者出現(xiàn)IVC阻塞、肺栓塞、腦卒中、心律失常，甚至發(fā)生心臟驟停。2013年日本學(xué)者Joji Inamasu SM對(duì)101名洗手間內(nèi)暈厥患者研究發(fā)現(xiàn)，63名患者因如廁時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而暈倒，發(fā)現(xiàn)時(shí)已心臟驟停，這部分患者中僅30%復(fù)蘇成功；22名因倒地時(shí)的撞擊聲被家屬發(fā)現(xiàn)，這組患者中55%能復(fù)蘇成功；10名因如廁需家屬協(xié)助而直接獲救，只有直接獲救的這組復(fù)蘇成功率最高，約為70%；6名暈倒之前向家人呼救，復(fù)蘇成功率約為57%[20]。這項(xiàng)研究雖未指出暈厥的直接原因均為DS，但不排除DS是其中原因之一。

8　小　結(jié)

DS一般好發(fā)于老年女性，可發(fā)生在1 d中任何時(shí)刻，發(fā)作前均伴某些誘因。確切發(fā)病機(jī)制及治療方案尚不完全明確。癥狀反復(fù)發(fā)作，易并發(fā)嚴(yán)重心腦血管疾病，猝死風(fēng)險(xiǎn)高。臨床醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)DS的認(rèn)識(shí)水平，進(jìn)一步探究疾病特點(diǎn)，避免誤診誤治。

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1003-2754(2016)02-0191-02

R743.31

2015-12-23；

2016-01-30

(吉林大學(xué)白求恩第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春 130041)

于挺敏，E-mail：ytm_396@163.com