劉光輝 張剛中 王占偉 王富喜

60例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)治療分析

劉光輝 張剛中 王占偉 王富喜

目的探討顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)治療效果。方法60例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者,采用急診早期手術(shù)治療,觀察其治療效果。結(jié)果本次選取的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤60例,恢復(fù)良好48例,占80.0%；輕殘6例,占10.0%；重殘3例,占5.0%；死亡3例,占5.0%。經(jīng)數(shù)字減影血管造影(DSA)復(fù)查顯示,動(dòng)脈瘤完全消失,瘤蒂夾閉理想,腦積水2例,經(jīng)腦室腹腔分流術(shù)(V-P分流術(shù))處理好轉(zhuǎn)。結(jié)論急診早期手術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤,可防范再次破裂出血,有效清除蛛網(wǎng)膜下腔出血及顱內(nèi)血腫,為預(yù)后改善創(chuàng)造了條件,效果較顯著。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；手術(shù)治療；效果

在臨床腦血管疾病領(lǐng)域中,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤較為多發(fā)和常見(jiàn),破裂時(shí)可增加蛛網(wǎng)膜下腔出血風(fēng)險(xiǎn),且出現(xiàn)破裂癥狀后,可因腦血管痙攣及再出血而加重病情,最終造成患者死亡,選取合理的手術(shù)方案治療,對(duì)改善預(yù)后意義重大,本研究就此展開(kāi)探討,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年5月～2015年5月本院收治的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者60例,男26例,女34例,年齡35～73歲,平均年齡(53.4±4.5)歲。均為單發(fā)性動(dòng)脈瘤。因蛛網(wǎng)膜下腔出血后行DSA或CT血管造影(CTA)發(fā)現(xiàn)病變,合并有腦膜刺激征。采用CT檢查,均有腦池積血表現(xiàn)。

1.2方法 手術(shù)均在發(fā)病3 d內(nèi)進(jìn)行,除胼周動(dòng)脈瘤經(jīng)前縱裂入路手術(shù)外,其他均經(jīng)側(cè)裂入路,行額顳骨瓣開(kāi)顱術(shù)。完成瘤蒂夾閉操作,因眼動(dòng)脈動(dòng)脈瘤或者大型后交通動(dòng)脈瘤患者手術(shù)操作過(guò)程中通常有再次破裂出血癥狀出現(xiàn),可危及患者生命,故開(kāi)顱前暴露同側(cè)頸部頸內(nèi)動(dòng)脈,防止臨時(shí)阻斷裝置,確保安全暴露頸內(nèi)動(dòng)脈近端及動(dòng)脈瘤瘤頸。當(dāng)術(shù)中動(dòng)脈瘤有破裂出血癥狀時(shí),可將同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈臨時(shí)阻斷,以控制出血。合并有腦內(nèi)血腫者,需將腦池內(nèi)積血及動(dòng)脈瘤周?chē)罅垦獕K及時(shí)清除。當(dāng)夾閉動(dòng)脈瘤后,應(yīng)用罌粟堿浸棉覆蓋載瘤動(dòng)脈20 min,結(jié)束手術(shù)。

1.3療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 良好：術(shù)后正常生活、工作恢復(fù)；輕殘：有輕度神經(jīng)系統(tǒng)病變合并,但工作、生活可自理；重殘：嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)病變合并,無(wú)法自理生活。

2 結(jié)果

本次選取的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤60例,恢復(fù)良好48例,占80.0%；輕殘6例,占10.0%；重殘3例,占5.0%；死亡3例,占5.0%。經(jīng)DSA復(fù)查示,動(dòng)脈瘤完全消失,瘤蒂夾閉理想,腦積水2例,經(jīng)V-P分流術(shù)處理好轉(zhuǎn)。

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤為腦血管病變常見(jiàn)和多發(fā)類(lèi)型,有14%～44%再出血率,70%～90%再出血死亡率,嚴(yán)重威脅到患者的生命安全［1］。在動(dòng)脈瘤突發(fā)破裂后,病程發(fā)展至第1周末和第2周初時(shí),為出現(xiàn)再出血高危階段,故及早手術(shù)可防范再出血事件。

臨床需重視早期明確診斷疾病的重要性,可在術(shù)前行全腦血管造影檢查或CTA成像后,術(shù)者需嫻熟掌握動(dòng)脈瘤周?chē)Y(jié)構(gòu),血管分支,模擬手術(shù)入路等信息,并防止多發(fā)性動(dòng)脈瘤漏診,造影檢查通常在病發(fā)5 h后實(shí)施,以降低再出血率［2］。手術(shù)操作過(guò)程中,確保各項(xiàng)操作合理,可防止術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂,保證手術(shù)成功完成,降低致殘、致死風(fēng)險(xiǎn)［3］。術(shù)前需確保麻醉誘導(dǎo)高度穩(wěn)定,全身麻醉插管時(shí),需保持肌肉松弛,術(shù)中麻醉需力求平穩(wěn),以防血壓上升或顱壓增高。需注意術(shù)野的顯露效果,經(jīng)側(cè)裂入路,行額顳骨瓣開(kāi)顱,需咬除蝶骨嵴,依據(jù)病情需要,可往內(nèi)側(cè)應(yīng)用氣動(dòng)磨鉆磨除蝶骨嵴深部骨質(zhì),促使側(cè)裂處有錐形空間形成,將側(cè)裂分離,對(duì)額葉或顳葉合理牽拉,使手術(shù)視野增加,充分顯現(xiàn)動(dòng)脈瘤。術(shù)中需將側(cè)裂池打開(kāi),促腦脊液釋放,進(jìn)而使腦壓降低,依次打開(kāi)頸動(dòng)脈池、交叉前池,加快腦組織塌陷進(jìn)程,確?？沙浞诛@現(xiàn)動(dòng)脈瘤,并防范腦損傷［4］。醫(yī)師需對(duì)顯微解剖嫻熟掌握,輕柔開(kāi)展各項(xiàng)操作,多行銳性分離,以防對(duì)顳葉造成過(guò)度牽拉,出現(xiàn)動(dòng)脈瘤過(guò)早破裂情況。術(shù)中一旦有動(dòng)脈瘤破裂出血,需及時(shí)予以控制,并行降壓處理,血壓維持在80/50 mm Hg (1 mm Hg= 0.133 kPa) ,采用大吸引器將血液及時(shí)清除,小吸引器將動(dòng)脈瘤破裂口找出。無(wú)大量出血的情況下,可應(yīng)用生物蛋白膠加及明膠海綿行按壓處理；有較大出血量時(shí),對(duì)載瘤動(dòng)脈近端行臨時(shí)阻斷操作,將瘤頸快速分離并夾閉。

為確保手術(shù)效果,需掌握顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂正確的手術(shù)時(shí)機(jī)。為預(yù)防再出血發(fā)生,目前臨床上多嘗試開(kāi)展早期手術(shù),但因出血早期患者神經(jīng)功能不穩(wěn)定和腦腫脹,使手術(shù)難度加大,有較高圍術(shù)期致殘率和死亡率。若手術(shù)在出血1周后實(shí)施,可規(guī)避上述問(wèn)題,取得理想療效,但因手術(shù)延期,患者因腦血管痙攣和再出血,仍有較高死亡率。有研究示針對(duì)顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤預(yù)后與手術(shù)時(shí)機(jī)的相關(guān)性展開(kāi)分析,結(jié)果示不管是早期或延期手術(shù),均未影響動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)和最終生存率。但早期手術(shù)可使動(dòng)脈瘤再破裂率降低,術(shù)后防范腦血管痙攣,使患者住院時(shí)間縮短,住院費(fèi)用降低,故動(dòng)脈瘤Hunt-Hess分級(jí)較低者,需盡早實(shí)施手術(shù),高級(jí)別者,延期手術(shù),可取得理想預(yù)后。部分病例可直接手術(shù),如瘤頸夾閉術(shù),可阻斷截瘤動(dòng)脈與動(dòng)脈瘤的血液溝通,使載瘤血管保持通暢?，F(xiàn)階段,可按不同的動(dòng)脈瘤大小、形態(tài)對(duì)動(dòng)脈瘤夾設(shè)計(jì),具較高可靠性、安全性、方便性,故目前載瘤動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)應(yīng)用率已下降,寬頸的動(dòng)脈瘤,需軸向順載瘤血管置夾,此方法在臨床應(yīng)用的時(shí)間較長(zhǎng),且隨著顯微神經(jīng)外科的進(jìn)步,療效也呈明顯上升趨勢(shì),優(yōu)勢(shì)在于若動(dòng)脈瘤完全夾閉,無(wú)殘留,則可降低復(fù)發(fā)率,對(duì)合并有較大顱內(nèi)血腫者,更適合手術(shù)夾閉,因術(shù)中可將血腫同時(shí)清除,不足之處在于需將顱腔打開(kāi),有較大創(chuàng)傷,且對(duì)醫(yī)師操作技能要求較高。本次研究選取的患者,依據(jù)病情對(duì)適宜的急診手術(shù)方案選擇,結(jié)果示顱內(nèi)動(dòng)脈瘤60例,恢復(fù)良好48例,占80.0%；輕殘6例,占10.0%；重殘3例,占5.0%；死亡3例,占5.0%。經(jīng)DSA復(fù)查示,動(dòng)脈瘤完全消失,瘤蒂夾閉理想,腦積水2例,經(jīng)V-P分流術(shù)處理好轉(zhuǎn)。

綜上所述,急診早期手術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤,可防范再次破裂出血,同時(shí)有效清除蛛網(wǎng)膜下腔出血及顱內(nèi)血腫,為預(yù)后改善創(chuàng)造了條件,效果較顯著。

［1］劉榮耀,許瑞雪,吳忠魁,等.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的顯微外科手術(shù)技巧(附598例報(bào)告).中華神經(jīng)外科雜志,2011,27(10):1045-1048.

［2］陳煥雄,夏鷹,顏山,等.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血急性期的外科綜合治療.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2012,22(7):80-82.

［3］李國(guó)彬,楊海英,孟慶海,等.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血急性期血管內(nèi)介入治療的療效觀察.山東醫(yī)藥,2011,51(37):62-63.

［4］鄧其峻,廖旭興,鐘偉健,等.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入栓塞治療術(shù)中出血的防治.廣東醫(yī)學(xué),2011,32(1):90-92.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.04.035

2015-10-19］

450016 鄭州市第七人民醫(yī)院神經(jīng)外科二區(qū)