穆永勝 張凱 劉桂申 李志平 陳俊以

動(dòng)脈粥樣硬化繼發(fā)動(dòng)脈源性陽(yáng)痿介入治療的臨床研究

穆永勝 張凱 劉桂申 李志平 陳俊以

目的探討動(dòng)脈粥樣硬化繼發(fā)動(dòng)脈源性陽(yáng)痿介入治療的療效及臨床應(yīng)用價(jià)值。方法對(duì)76例動(dòng)脈粥樣硬化繼發(fā)動(dòng)脈源性陽(yáng)痿患者進(jìn)行介入治療,觀察其臨床療效。結(jié)果76例患者術(shù)后52例本人及配偶對(duì)性生活滿意,8例陰莖勃起功能不佳,性高潮不明顯,可進(jìn)行性生活。10例因陰莖勃起硬度不堅(jiān)無(wú)法進(jìn)行性生活,6例術(shù)后無(wú)效?？傆行?6%。結(jié)論動(dòng)脈粥樣硬化繼發(fā)動(dòng)脈源性陽(yáng)痿的介入治療是一種微創(chuàng)、安全、有效的治療方法,具有較高的臨床使用價(jià)值。

動(dòng)脈粥樣硬化；動(dòng)脈源性陽(yáng)痿；血管成形；支架；介入治療

動(dòng)脈粥樣硬化硬化是一種最常見(jiàn)的血管性疾病。本病多見(jiàn)40歲以上中老年人,49歲后進(jìn)展較快［1］。動(dòng)脈粥樣硬化是40歲以上繼發(fā)動(dòng)脈源性陽(yáng)痿的主要病因之一［2］。2006年4月～2014年6月對(duì)76例確診為動(dòng)脈粥樣硬化繼發(fā)動(dòng)脈源性陽(yáng)痿患者行介入治療獲得良好療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2006年4月～2014年6月在本院確診為重度動(dòng)脈粥樣硬化繼發(fā)動(dòng)脈源性陽(yáng)痿76例,年齡43～60歲。平均年齡54歲,陽(yáng)痿發(fā)病史6個(gè)月～5年。本組病例18例患者伴有糖尿病。56例患者在診治下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥或冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病中確診。陰莖勃起功能?chē)?guó)際問(wèn)卷-5(HEF-5)積分評(píng)價(jià)＜7分和陰莖勃起功能?chē)?guó)際指數(shù)問(wèn)卷(IIEF)評(píng)分＜10分,為重度陽(yáng)痿。全組病例均經(jīng)過(guò)陽(yáng)痿篩選試驗(yàn)［3］,初步診斷為血管性陽(yáng)痿。陰莖肱動(dòng)脈指數(shù)(PBI)均＜0.7。注射血管活性藥物前后,分別行彩色Doppler檢查,陰莖動(dòng)脈直徑和血流流速測(cè)定明顯低于正常值,即注射血管活性藥物后陰莖動(dòng)脈最大血流速度(PSV)＜20 cm/s,海綿體動(dòng)脈內(nèi)徑擴(kuò)張度＜70%,陰莖勃起角［4］＜50°。2例運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(exercise stress test)［5］又稱(chēng)盆腔竊血試驗(yàn)陽(yáng)性即運(yùn)動(dòng)后陰莖肱動(dòng)脈指數(shù)降低＞0.1。CT血管造影(CTA)或磁共振血管造影(MRA)顯示病變血管的狹窄、閉塞部位、程度及范圍。全組病例均性動(dòng)脈造影明確診斷。

1.2設(shè)備與材料 使用荷蘭PHILIPS.Integnris DSA全身血管造影機(jī); 穿刺針；導(dǎo)管；導(dǎo)管鞘；導(dǎo)絲 ；球囊導(dǎo)管；自膨式或球擴(kuò)式支架；碘海醇；肝素。

1.3介入治療 術(shù)前1 d做碘過(guò)敏試驗(yàn),穿刺部位備皮,術(shù)前常規(guī)檢查。術(shù)前1 d口服氯吡格雷(波力維300 mg。術(shù)前30 min肌內(nèi)注射地西泮10 mg。術(shù)前6 h禁食、禁水。術(shù)前保持靜脈通道。采用Seldinger技術(shù),根據(jù)病變情況選擇股動(dòng)脈或肱動(dòng)脈穿刺入路。穿刺成功后行動(dòng)脈造影,觀察雙側(cè)髂總動(dòng)脈、髂外動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈情況。如發(fā)現(xiàn)髂內(nèi)動(dòng)脈或陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈病變,行髂內(nèi)動(dòng)脈、陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈行動(dòng)脈造影,確定病變血管的部位、程度、范圍分步驟進(jìn)行介入治療。對(duì)于狹窄性病變可選用操控性良好的導(dǎo)絲和導(dǎo)管(如V18導(dǎo)絲和4F多功能導(dǎo)管)。而對(duì)于閉塞性病變,可選用支撐力更強(qiáng)的硬導(dǎo)絲［如Stiff Terumo 0.889(0.035英寸)］配合5F多功能導(dǎo)管實(shí)施腔內(nèi)成形術(shù),病變段開(kāi)通后存在不規(guī)則狹窄需要進(jìn)行血管擴(kuò)張成形,使血管管腔通暢?；?yàn)楹罄m(xù)治療做準(zhǔn)備。球囊擴(kuò)張前靜脈注射3000～5000 U肝素。球囊導(dǎo)管跨越病變部位后,緩慢進(jìn)行球囊擴(kuò)張。球囊擴(kuò)張持續(xù)≤60 s,反復(fù)擴(kuò)張2～3次。再次造影復(fù)查,術(shù)后效果若不理想可考慮選擇內(nèi)支架治療。首先行動(dòng)脈造影明確病變的部位、范圍和程度,透視監(jiān)視下植入支架。支架直徑的選擇應(yīng)比同側(cè)臨近端血管直徑或?qū)?cè)相應(yīng)血管直徑大1～2 mm或支架的直徑比近側(cè)血管直徑大10%,以提供足夠的支撐力保持支架定位。支架的長(zhǎng)度應(yīng)該是跨越病變兩端1 cm為宜。支架置入后,行動(dòng)脈造影,觀察血管開(kāi)通情況。血管顯示血流通暢,血管內(nèi)腔完整,術(shù)畢拔管、止血。術(shù)后3 d皮下注射低分子肝素鈉2500抗Xa,每12小時(shí)1次,在凝血功能監(jiān)測(cè)下,口服華法林2.5 mg,1～2次/d,共1～2個(gè)月。腸溶阿司匹林0.3 g口服,1次/d,共6個(gè)月。門(mén)診隨訪復(fù)查。隨訪方法：每4個(gè)月來(lái)院復(fù)查1次,1年后每6個(gè)月來(lái)院復(fù)查1次。76例患者隨訪最長(zhǎng)6年,最短8個(gè)月,平均28.6個(gè)月,無(wú)失訪病例。

2 結(jié)果

本組76例患者,主-髂動(dòng)脈或雙側(cè)髂總動(dòng)脈狹窄閉塞28例,一側(cè)髂總動(dòng)脈狹窄伴對(duì)側(cè)或雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈狹窄26例。一側(cè)髂髂外動(dòng)脈或股動(dòng)脈閉塞或狹窄16例。一側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈閉塞伴對(duì)側(cè)陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈閉塞6例。其中髂總動(dòng)脈、髂外動(dòng)脈狹窄或閉塞開(kāi)通、擴(kuò)張后置入支架共65枚。髂內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞開(kāi)通、擴(kuò)張后置入支架18枚。16支髂內(nèi)動(dòng)脈單純行血管成形術(shù)(PTA)。76例動(dòng)脈粥樣硬化繼發(fā)動(dòng)脈源性陽(yáng)痿患者,術(shù)后58例PBI均＞0.86。陰莖勃起時(shí),站立位陰莖與大腿夾角(即勃起角)＞90°。收縮盆底肌肉有陰莖運(yùn)動(dòng)。隨訪8個(gè)月～3年,平均隨訪28.6個(gè)月,52例本人及配偶對(duì)性生活滿意,HEF-5積分評(píng)價(jià)≥22分,IIEF積分評(píng)價(jià)＞25分。8例陰莖勃起功能不佳,性高潮不明顯,可進(jìn)行性生活。10例因陰莖勃起硬度不堅(jiān)無(wú)法進(jìn)行性生活,其中5例術(shù)后19～26個(gè)月后髂總動(dòng)脈及髂外動(dòng)脈閉塞同時(shí)合并股淺動(dòng)脈閉塞行外科血管旁路術(shù)。6例介入治療術(shù)后無(wú)效。16例介入治療后療效欠佳或失敗的患者中有12例為糖尿病患者,總有效率76%(60/76)。

3 討論

陽(yáng)痿(ED)即陰莖勃起功能障礙指陰莖持續(xù)(≥6個(gè)月)不能達(dá)到和維持足夠的勃起硬度以獲得滿意的性生活。陽(yáng)痿可由多種因素引起,其中血管性陽(yáng)痿約占70%［6］。盡管ED是一種良性病癥,但是與人們的身心健康密切相關(guān),對(duì)患者及其家人的生活質(zhì)量產(chǎn)生重大的影響。介入治療的主要目的是通暢動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的動(dòng)脈狹窄或閉塞段,恢復(fù)陰莖動(dòng)脈血液灌流,提高海綿體的血氧飽和度和血壓及海綿體靜脈的閉合功能,達(dá)到治療目地。

由于雙側(cè)陰莖背動(dòng)脈及雙側(cè)海綿體動(dòng)脈存在交通支。當(dāng)一側(cè)髂總動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈及陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈的任何一段出現(xiàn)狹窄、閉塞時(shí),另一側(cè)將發(fā)揮代償作用可使患側(cè)側(cè)支供血［7］。一側(cè)髂動(dòng)脈系統(tǒng)通暢,陰莖勃起功能可以完全正常。單側(cè)髂動(dòng)脈系統(tǒng)嚴(yán)重的粥樣硬化狹窄或閉塞可產(chǎn)生盆腔溢血綜合癥。其產(chǎn)生原理是陰莖勃起的動(dòng)脈分別來(lái)自淺層和深層的動(dòng)脈系統(tǒng)。淺層動(dòng)脈系統(tǒng)兩側(cè)對(duì)稱(chēng),起自股動(dòng)脈分支-陰部外動(dòng)脈。深部動(dòng)脈系統(tǒng)來(lái)自髂內(nèi)動(dòng)脈分支-陰莖內(nèi)動(dòng)脈末端分支。當(dāng)髂外動(dòng)脈發(fā)生嚴(yán)重粥樣硬化導(dǎo)致狹窄或閉塞時(shí),陰莖供血?jiǎng)用}血液由陰莖內(nèi)動(dòng)脈向陰莖外動(dòng)脈分支流至股動(dòng)脈,導(dǎo)致陰莖海綿體血流減少,發(fā)生動(dòng)脈源性陽(yáng)痿。

本試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者術(shù)后復(fù)發(fā)率和手術(shù)失敗率較高。糖尿病可加速動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生及小動(dòng)脈發(fā)生微血管病變,使陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈狹窄發(fā)生率升高。糖尿病也可導(dǎo)致自主神經(jīng)病變、全身內(nèi)皮細(xì)胞及平滑肌功能障礙,對(duì)陰莖而言,則可導(dǎo)致陽(yáng)痿。

介入治療技術(shù)成功與否主要與血液動(dòng)力學(xué)評(píng)價(jià)、癥狀改善及通暢率是否持久相關(guān)。同時(shí)在患者手術(shù)方式和內(nèi)支架選擇方面也綜合各種因素考慮。在開(kāi)通雙側(cè)髂總動(dòng)脈、髂外動(dòng)脈、股動(dòng)脈通暢的同時(shí)要保證一側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈通暢,使陰莖動(dòng)脈血液灌流提高海綿體的血氧飽和度、血壓及海綿體靜脈的閉合功能,達(dá)到治療目地。在術(shù)中也應(yīng)注意髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈血液動(dòng)力學(xué)改變應(yīng)用血管腔內(nèi)技術(shù)使其保持通暢,預(yù)防出現(xiàn)盆腔溢血綜合癥,導(dǎo)致陽(yáng)痿。

血管腔內(nèi)技術(shù)(包括局部溶栓、球囊導(dǎo)管擴(kuò)張、內(nèi)支架置入等)已廣泛應(yīng)用于血管狹窄和閉塞疾病治療。PTA技術(shù)輔以?xún)?nèi)支架置入,可以大大提高技術(shù)的成功率和血管遠(yuǎn)期開(kāi)通率。隨著對(duì)血管內(nèi)膜增生的基礎(chǔ)和臨床研究的進(jìn)展,覆膜支架、內(nèi)放射治療、基因治療等新技術(shù)的問(wèn)世,未來(lái)的金屬支架治療會(huì)有更廣闊的前景。

綜上所述,動(dòng)脈粥樣硬化繼發(fā)動(dòng)脈源性陽(yáng)痿的介入治療,具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、操作簡(jiǎn)單、血管再通率高的特點(diǎn),是一種安全、有效的治療方法。具有較高臨床使用價(jià)值。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.04.135

2015-11-04］

132001 吉林市人民醫(yī)院介入科