唐小軍

內(nèi)外踝骨折24例治療分析

唐小軍

目的總結(jié)內(nèi)外踝骨折治療經(jīng)驗(yàn)并分析選擇手術(shù)適應(yīng)證及晚期功能恢復(fù)療效。方法選取內(nèi)外踝骨折患者24例,其中手法復(fù)位、保守治療19例,手術(shù)切開(kāi)內(nèi)固定5例。結(jié)果24例隨訪1年,手法復(fù)位、保守治療19例中,骨折最長(zhǎng)愈合時(shí)間9周,平均愈合時(shí)間6周。手術(shù)切開(kāi)內(nèi)固定治療5例,最長(zhǎng)愈合時(shí)間7周,最短愈合時(shí)間為4周,平均愈合時(shí)間為5周。手法復(fù)位、保守治療優(yōu)良率為89%；手術(shù)切開(kāi)內(nèi)固定優(yōu)良率為100%。結(jié)論對(duì)內(nèi)外踝骨折,應(yīng)以準(zhǔn)確復(fù)位為原則,對(duì)于無(wú)移位或輕度移位＞ 0.5cm以上者或手法復(fù)位后再度移位者應(yīng)采取切開(kāi)內(nèi)固定治療。

內(nèi)外踝骨折；手法復(fù)位；切開(kāi)內(nèi)固定

內(nèi)外踝骨折是足踝部的常見(jiàn)損傷,多見(jiàn)于青壯年,治療不當(dāng)可造成踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形,影響踝關(guān)節(jié)的功能。本院近年治療內(nèi)外踝骨折24例,現(xiàn)就其治療方法選擇手術(shù)適應(yīng)證及晚期功能恢復(fù)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年6月～2014年5月收治的24例內(nèi)外踝骨折患者,男16例,女8例；年齡最大61歲,最小18歲,平均年齡35歲。

1.2 骨折部位及類型［1］24例中左踝骨折9例,右踝骨折14例,左右雙踝骨折1例。內(nèi)踝骨折14例,其中斜形骨折8例,粉碎性骨折4例,開(kāi)放性粉碎性骨折2例；外踝骨折10例,其中橫形骨折6例,斜形骨折3例,粉碎性骨折1例。

1.3 骨折的原因 擠壓傷9例,扭傷4例,砸傷5例,跌落傷3例,撞擊傷2例,埋沒(méi)傷1例。

1.4 治療方法 24例中,手法復(fù)位、保守治療19例,手術(shù)切開(kāi)內(nèi)固定5例。

1.4.1 手法復(fù)位、保守治療 適用于內(nèi)踝外踝及內(nèi)外骨折沒(méi)有移位,或有輕度移位,手法可以復(fù)位的患者。用石膏托或石膏桶將小腿和踝關(guān)節(jié)固定,4～6周后拆除,固定期間口服三七片、活血接骨膠囊、跌打丸等舒筋活血、止痛藥物。石膏托或石膏桶拆除后,加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)功能練習(xí)［2］。

1.4.2 手術(shù)切開(kāi)內(nèi)固定治療 適應(yīng)證為骨折有明顯移位或手法復(fù)位、保守治療效果不佳的患者。切開(kāi)內(nèi)固定術(shù)：患者取仰臥位,在硬膜外或局部麻醉下,以內(nèi)踝為中心,作前(或后)縱弧形切口,長(zhǎng)約5cm,切開(kāi)皮膚、皮下組織和深筋膜,清除血腫的血塊,顯露骨折端,如果骨折端間有肌腱或骨膜等軟組織嵌入時(shí)應(yīng)予移開(kāi)或切除。切開(kāi)遠(yuǎn)側(cè)骨折塊中部的骨膜,將骨折端復(fù)位,用巾鉗暫時(shí)固定,按與骨折線垂直的角度,從遠(yuǎn)側(cè)骨折塊中部向近側(cè)骨折端鉆孔,擰入螺絲釘固定,如遠(yuǎn)側(cè)骨塊較小,可用粗線縫合數(shù)針固定。固定完畢后放松止血帶,仔細(xì)止血,縫合切口。用小腿石膏將踝關(guān)節(jié)固定于內(nèi)翻位,如為雙踝骨折,術(shù)后小腿石膏固定踝關(guān)節(jié)于90°位,術(shù)后抬高傷肢,2周后可更換小腿石膏,將踝關(guān)節(jié)固定在功能位(背屈90°),繼續(xù)固定2～3周后,拆除石膏,加強(qiáng)關(guān)節(jié)活動(dòng),并輔以理療［3,4］。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 按優(yōu)、良、差劃分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：運(yùn)動(dòng)正常,伸屈角度無(wú)改變X線片正常；良：活動(dòng)基本正常,行走時(shí)輕微疼痛,X片顯示關(guān)節(jié)面欠平整；差：活動(dòng)受限,行走時(shí)明顯疼痛,X片顯示關(guān)節(jié)面不平整,有骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。

2 結(jié)果

24例隨訪1年,手法復(fù)位、保守治療19例患者中,骨折最長(zhǎng)愈合時(shí)間為9周,平均愈合時(shí)間為6周。手術(shù)切開(kāi)內(nèi)固定治療5例,最長(zhǎng)愈合時(shí)間為7周,最短愈合時(shí)間為4周,平均愈合時(shí)間為5周。本組手法復(fù)位、保守治療19例中,優(yōu)15例,良2例,差2例,優(yōu)良率89%；手術(shù)切開(kāi)內(nèi)固定治療5例中,優(yōu)4例,良1例,優(yōu)良率100%。

3 討論

內(nèi)外踝骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,治療上要求解剖復(fù)位,恢復(fù)踝關(guān)節(jié)正常生理功能活動(dòng)。目前治療上存在兩種不同意見(jiàn),有學(xué)者認(rèn)為,對(duì)內(nèi)踝外踝骨折,無(wú)論有無(wú)移位,均采用手法復(fù)位為宜,甚至延誤治療的移位骨折,仍有手法治療成功可能。另外,有學(xué)者則主張積極切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療,認(rèn)為這種骨折必須解剖復(fù)位,否則骨折端間嵌插軟組織,影響骨折復(fù)位,延誤骨折愈合。作者認(rèn)為早期診斷,無(wú)論是手法復(fù)位,還是手術(shù)切開(kāi)內(nèi)固定,準(zhǔn)確復(fù)位是保證骨折愈合、避免踝關(guān)節(jié)畸形及功能障礙的重要環(huán)節(jié)。

內(nèi)踝、外踝骨折,損傷機(jī)理、損傷類型及治療方法上都相似。對(duì)無(wú)移位或輕度移位的骨折新鮮骨折,多數(shù)學(xué)者主張非手術(shù)治療,用小腿石膏將踝關(guān)節(jié)固定(或用木鞋固定)4～5周。作者體會(huì)無(wú)移位或輕度移位新鮮骨折,行手法復(fù)位、保守治療能獲得滿意效果。但如果骨折間隙或側(cè)移＞0.5cm,手法復(fù)位,石膏固定很難維持其正常位置,或復(fù)位后在治療過(guò)程中再發(fā)生移位,對(duì)這類骨折改行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療,以求達(dá)到解剖復(fù)位［5］。

對(duì)外踝骨折的患者,應(yīng)注意有無(wú)合并神經(jīng)損傷,如有損傷癥狀要及時(shí)給予處理。本組1例腓總神經(jīng)損傷,經(jīng)過(guò)處理,得以滿意恢復(fù)。此外,小腿石膏托或石膏桶不宜過(guò)緊,過(guò)緊能產(chǎn)生神經(jīng)卡壓癥狀。本組曾發(fā)生2例,分別于行石膏外固定第2日和第3日出現(xiàn)腓總神經(jīng)受壓癥狀,經(jīng)松解石膏,給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥治療,3周后癥狀消失,功能恢復(fù)。

石膏外固定時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng),否則會(huì)造成踝關(guān)節(jié)廢用性僵直。作者認(rèn)為一般以3～4周后去掉石膏,練習(xí)踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)為宜,以利于踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù),但休息時(shí)還應(yīng)上石膏托,予以適當(dāng)保護(hù),待拍片證實(shí)骨折已完全愈合,方可除去石膏托或取除內(nèi)固定物。

通過(guò)本研究中24例內(nèi)外踝骨折治療,作者認(rèn)為手法復(fù)位、保守治療,簡(jiǎn)單可行,不受客觀條件限制,骨折愈合時(shí)間相對(duì)長(zhǎng)些；而手術(shù)切開(kāi)內(nèi)固定治療,受客觀條件限制,比較復(fù)雜,術(shù)后需應(yīng)用抗生素,有切口感染、骨感染可能,骨折愈合時(shí)間相對(duì)較短。

綜上所述,對(duì)內(nèi)外踝骨折,應(yīng)以準(zhǔn)確復(fù)位為原則,以保證日后踝關(guān)節(jié)正常功能的恢復(fù)。對(duì)于無(wú)移位或輕度移位＞0.5cm以上者或手法復(fù)位后再度移位者應(yīng)采取切開(kāi)內(nèi)固定治療,力爭(zhēng)達(dá)到解剖復(fù)位。此外還應(yīng)注意有無(wú)合并神經(jīng)損傷,力爭(zhēng)早期處理。

［1］劉志雄.骨科常用診斷分類方法和功能結(jié)果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn).北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社,2005:36-38.

［2］楊威.保守療法與手術(shù)療法治療旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折臨床療效比較研究.湖北中醫(yī)藥大學(xué),2012.

［3］張林軍.兩種方法治療B型踝關(guān)節(jié)骨折60例臨床觀察.成都中醫(yī)藥大學(xué),2011.

［4］段元猛.特殊類型踝部骨折36例手術(shù)治療分析.山東中醫(yī)藥大學(xué),2012.

［5］蘭天露.內(nèi)外踝骨折合并下脛腓聯(lián)合分離的手術(shù)治療.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)外科,2011,4(4):313-316.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.07.033

2015-12-14］

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