李　杰，毋瑩玲，魯　嵬

(1.焦作市中醫(yī)院心內(nèi)科，河南 焦作454000； 2.焦作市治未病中心，河南 焦作 454000)

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·學(xué)術(shù)探討·

以治未病理論指導(dǎo)心臟康復(fù)

李杰1，毋瑩玲1，魯嵬2

(1.焦作市中醫(yī)院心內(nèi)科，河南 焦作454000； 2.焦作市治未病中心，河南 焦作 454000)

中醫(yī)學(xué)治未病理論被國際上稱為最先進(jìn)、最超前的預(yù)防醫(yī)學(xué)思想，是醫(yī)療發(fā)展的趨勢，也必將在解決心臟康復(fù)的實踐中得到充實和發(fā)展。治未病理論包括3個方面：未病先防，已病防變，病愈防復(fù)。在當(dāng)今心臟病治療難以完全治愈的現(xiàn)況下，充分發(fā)揮治未病理論，以治未病理論進(jìn)行心臟康復(fù)有極其重要的臨床意義。

治未??；心臟康復(fù)；中醫(yī)理論

國際上心臟康復(fù)體系發(fā)展已有50年歷史，現(xiàn)已成為一個蓬勃發(fā)展的學(xué)科。發(fā)達(dá)國家冠心病死亡率的大幅度下降得益于心臟康復(fù)與二級預(yù)防，其已成為決定醫(yī)療質(zhì)量及患者生存質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。雖然心臟康復(fù)在中國已經(jīng)開展近20年，但對很多心血管醫(yī)生而言，心臟康復(fù)是遙遠(yuǎn)而神秘的。以治未病理論指導(dǎo)心臟康復(fù)，希望對冠心病的調(diào)治有所啟迪。

1　治未病

“治未病”一詞首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴ご虩嵴摗吩唬骸安‰m未發(fā)，見赤色者刺之，名曰治未病?！薄端貑枴に臍庹{(diào)神大論》曰：“是故圣人不治已病，治未病，不治已亂，治未亂，此之謂也?！敝挝床∈侵讣膊∥窗l(fā)或初發(fā)，即疾病處于先兆萌芽狀態(tài)；或已病，但處于疾病輕淺階段即給予治療?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》治未病理論對后世影響極其深遠(yuǎn)?！峨y經(jīng)·七十七難》在《黃帝內(nèi)經(jīng)》基礎(chǔ)上提出了治未病之臟腑的觀點，即“所謂治未病者，見肝之病，知肝當(dāng)傳之與脾，故先實其脾氣，無令得受肝之邪，故曰治未病焉?！盵1]漢代張仲景秉承《黃帝內(nèi)經(jīng)》之思想，在《金匱要略》中開篇即首列“治未病”章節(jié)，并將其具體運用到臨床的防病、治病、病后防復(fù)等各個方面，可見其對治未病的重視程度[2]。金代朱丹溪在《丹溪心法·不治已病治未病》中亦云：“與其救療于有疾之后，不若攝養(yǎng)于無疾之先。蓋疾成而后藥者，徒勞而已，是故已病而不治，所以為醫(yī)家之法；未病而先治，所以明攝生之理。夫如是則思患而預(yù)防之者，何患之有哉？此圣人不治已病治未病之意也。”[3]進(jìn)一步闡述了治未病的科學(xué)內(nèi)涵。歷代醫(yī)家繼承和發(fā)揚(yáng)了治未病學(xué)術(shù)思想，并用之于臨床實踐。時至今日，治未病理論不斷得到發(fā)展和完善，實踐經(jīng)驗也越來越豐富，對于疾病的防治起到了積極的指導(dǎo)作用。

治未病理論包括3個方面，即未病先防、已病防變和病愈防復(fù)。未病先防是指未得病之前的預(yù)防工作，預(yù)防疾病的發(fā)生，即“養(yǎng)生”。已病防變是指患病之后的預(yù)防工作，預(yù)防疾病的進(jìn)一步發(fā)展、惡化，即“先安未受邪之地”。病愈防復(fù)是指疾病痊愈或病情暫時穩(wěn)定時的預(yù)防工作，預(yù)防疾病的再次發(fā)生或惡化。治未病思想應(yīng)貫穿于疾病治療的全過程[4]。

2　心臟康復(fù)

心臟康復(fù)是指采用多種協(xié)同、有目的的各種干預(yù)措施，包括運動訓(xùn)練、良好生活習(xí)慣、規(guī)范服藥、定期監(jiān)測各項指標(biāo)和接受健康教育等，使患者改善生活質(zhì)量，回歸正常社會生活，并預(yù)防心血管事件的再次發(fā)生。心臟康復(fù)包括3個階段，分別是Ⅰ期康復(fù)(院內(nèi)康復(fù)期)、Ⅱ期康復(fù)(院外康復(fù)早期)和Ⅲ期康復(fù)(家庭康復(fù))[5]。

3　治未病理論對心臟康復(fù)的指導(dǎo)意義

以治未病理論指導(dǎo)心臟康復(fù)主要指已病防變及病愈防復(fù)。患者在醫(yī)院得到系統(tǒng)的治療后，疾病處于穩(wěn)定狀態(tài)或相對穩(wěn)定狀態(tài)，此時對其進(jìn)行心臟康復(fù)，防止疾病再次發(fā)作或者進(jìn)一步惡化。心臟康復(fù)首先對患者的心臟運動能力進(jìn)行科學(xué)評估，在此基礎(chǔ)上制訂出個體化運動、心理干預(yù)、膳食食譜，及口服藥干預(yù)方案，并加以中醫(yī)特色治療。針對患者不同情況將中西藥物和非藥物治療有機(jī)結(jié)合，為心臟病患者提供中西醫(yī)結(jié)合的綜合治療調(diào)理方案，建立心臟康復(fù)治療的新模式。

心臟康復(fù)的目的是提高患者生活質(zhì)量，使患者盡可能的恢復(fù)到正常或接近正常生活質(zhì)量水平，具體內(nèi)容包括：①正確的生活方式，主要包括指導(dǎo)患者養(yǎng)成合理飲食、充足睡眠等良好生活習(xí)慣；②科學(xué)的個體化運動，是指康復(fù)運動訓(xùn)練指導(dǎo)，并制訂階段治療方案；③規(guī)范的循證用藥，冠心病的康復(fù)必須建立在藥物治療的基礎(chǔ)上，因此，根據(jù)“科學(xué)指南”規(guī)范用藥是心臟康復(fù)的重要組成部分；④制訂個體化中醫(yī)特色治療，根據(jù)患者病情及體質(zhì)選擇不同治療方案，如針灸、中藥敷貼、耳穴、穴位封閉、穴位貼敷、中頻治療和沐足療法等；⑤注重雙心健康，在注重患者心臟功能康復(fù)的同時，也注重患者的心理健康。

4　中醫(yī)特色治療在心臟康復(fù)方案中的運用

在心臟康復(fù)的整套方案中，中醫(yī)特色治療的加入可以大大提高相關(guān)療效，減輕患者痛苦，改善生活質(zhì)量。

4.1正確的生活方式

生活方式的改變是各類慢性疾病治療的基礎(chǔ)，包括戒煙限酒、合理飲食、充足睡眠等。吸煙在心腦血管疾病中是第一位的獨立危險因素，因此，戒煙不論在一級預(yù)防還是二級預(yù)防中都非常重要。借助針刺可減輕戒煙過程中的不適感，從而增加戒煙的成功率。對于冠心病患者，尤其是合并高血壓、心律失常的患者，原則上建議戒酒。對于長期大量飲酒并已經(jīng)形成酒精依賴的患者，戒酒過程中會出現(xiàn)情緒激動、四肢震顫、惡心嘔吐等戒斷癥狀，嚴(yán)重時需要藥物干預(yù)，如戒酒硫、鎮(zhèn)靜安眠藥物等。中醫(yī)治療在戒酒中可以減輕戒斷癥狀，幫助患者平穩(wěn)度過戒斷期，如中藥戒酒口服液，耳穴壓豆(口、胃、皮質(zhì)下、內(nèi)分泌、神門、咽喉、肝)，電針(脾俞、肝俞、腎俞、內(nèi)關(guān)、列缺、神門、足三里)等，治療酒精依賴，效果較佳。合理飲食是控制動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)。冠心病患者日常飲食總體原則是“三限”“兩高”，“三限”即限制脂肪、食鹽和熱量的過多攝入，“兩高”即高膳食纖維、高維生素及適量補(bǔ)鈣、鉀和鎂微量元素。

失眠是成年人發(fā)生冠心病的獨立危險因素，也是冠心病患者發(fā)生抑郁的標(biāo)志之一。因此，控制失眠可明顯改善冠心病患者生活質(zhì)量，降低冠心病發(fā)病幾率。有資料表明：中藥穴位貼敷臨床有效率達(dá)92.9%，每晚睡前半小時貼于三陰交、涌泉、照海、內(nèi)關(guān)穴[6]。

4.2科學(xué)的個體化運動

運動處方無疑是心臟康復(fù)治療的中心。以體力運動為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)有助于控制危險因素、提高運動耐量和生活質(zhì)量；但簡單枯燥的有氧運動，對于大部分患者而言難以堅持，因此，臨床效果欠佳。中國傳統(tǒng)運動中的五禽戲、八段錦和楊氏太極拳等均可達(dá)到鍛煉作用，且練法簡易、身心皆修，對患者而言，有利于長期堅持。

4.3規(guī)范的循證用藥

斑塊穩(wěn)定性是影響冠心病發(fā)生和發(fā)展的主要決定因素，而高血糖、高血脂、高血壓、吸煙、心率加快、精神應(yīng)激等因素均可導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定。通過有效的二級預(yù)防，綜合控制多種危險因素，能促使易損斑塊穩(wěn)定，顯著降低再次心肌梗死和猝死的發(fā)生，提高冠心病患者總體生存率，減少血運重建。有充分循證證據(jù)的二級預(yù)防用藥包括：抗血小板藥物、β受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物。若無禁忌癥，所有冠心病患者均應(yīng)長期服用阿司匹林、β受體阻滯劑和ACEI；若患者不能耐受ACEI，可用ARB類藥物代替；若無他汀類藥物使用禁忌癥，即使入院時患者TC和/或LDL-C無明顯升高，也可啟動并堅持長期使用他汀類藥物。冠心病屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”“真心痛”“厥心痛”范疇，主要病機(jī)為血脈不通。治療冠心病心絞痛常見的中成藥有：復(fù)方丹參滴丸、冠心舒通膠囊、通心絡(luò)膠囊、益心康泰膠囊、麝香保心丸、芪參益氣滴丸等。

4.4中醫(yī)特色治療

4.4.1針刺

針刺療法是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，運用針刺防治疾病的一種方法。目的在于使陰陽保持平衡，從而促進(jìn)氣血通暢，防病治病。冠心病可針刺內(nèi)關(guān)、足三里、膻中、豐隆、關(guān)元、氣海、神門等穴。

4.4.2艾灸

艾灸是指將艾條點燃在身體的某一部位反復(fù)熏烤，以達(dá)到溫經(jīng)通絡(luò)、祛濕散寒的目的。艾灸能解除或緩解各種急慢性疾病的臨床癥狀，調(diào)整臟腑功能紊亂，對于一些常見的病癥有其獨特的療效。冠心病可取艾灸心俞、厥陰俞、肝俞、脾俞、腎俞、肺俞等穴，心力衰竭可取艾灸氣海、足三里、三陰交、關(guān)元、豐隆、水分等穴。

4.4.3穴位貼敷

穴位貼敷法既有穴位刺激作用，又可通過皮膚吸收藥物的有效成分，發(fā)揮其藥理效應(yīng)，具有雙重治療作用。經(jīng)皮膚吸收的藥物極少通過肝臟，也不經(jīng)過消化道，一方面可避免肝臟及各種消化酶對藥物成分的分解破壞，使藥物保持更多的有效成分，更好地發(fā)揮治療作用；另一方面也可避免因藥物對胃腸的刺激而產(chǎn)生的一些不良反應(yīng)。如心衰病可用消水散、蜂蜜各1份，貼敷神闕穴。

4.4.4耳穴壓豆和穴位注射

耳穴壓豆是指通過刺激耳穴調(diào)節(jié)臟腑功能來治療各種疾病。穴位注射是采用小劑量中藥或西藥注入穴位以治療疾病的方法，其主要功能是緩解或解除各種臨床癥狀，調(diào)整臟腑機(jī)能，如冠心病心絞痛選用丹參注射液內(nèi)關(guān)穴封閉治療。

4.4.5中藥沐足

中藥沐足是將藥物直接作用于足部，并不斷按摩足部穴位，活躍神經(jīng)細(xì)胞，促進(jìn)血液循環(huán)，從而達(dá)到治療疾病的目的。冠心病浴足方由醋延胡索、當(dāng)歸、赤芍、川楝子、肉桂、木香等藥物組成，具有活血行氣、清熱解毒、舒心止痛的功效。若出現(xiàn)神志不寧、心率偏快者，加瓜蔞、薤白、半夏、陳皮；若手腳身體寒涼怕冷、遇寒疼痛加重者，加川桂枝、淫羊藿；有高脂血癥者，加茺蔚子、生山楂。

4.4.6五行復(fù)方組曲音樂療法

中醫(yī)學(xué)在兩千年前就采用木、火、土、金、水五行分類法將音樂分成5種曲式。筆者通過對不同曲式分類方法的研究與比較，發(fā)現(xiàn)五行曲式音樂理論完全可以將所有的曲式音樂理論整合統(tǒng)一。五行曲式音樂是表達(dá)“中和之道”的藝術(shù)，強(qiáng)調(diào)中和之美，和諧、自然的音樂不僅能宜于平衡身心，促進(jìn)人體在不斷適應(yīng)環(huán)境的過程中將正氣完善起來，也能極大地協(xié)調(diào)人與自然的關(guān)系，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)治未病的思想。實際運用時，結(jié)合不同體質(zhì)及不同亞健康類型，通過辨證，選擇患者樂于接受的音樂曲目進(jìn)行亞健康調(diào)理，不僅可起到預(yù)防疾病的作用，還可用于治療疾病。筆者臨床研究發(fā)現(xiàn)：五行復(fù)方組曲音樂療法對失眠、抑郁、焦慮癥等有良好療效。臨床聆聽瀟湘水云、紫竹調(diào)等音樂對于心臟病的康復(fù)有一定好處。由于音樂療法臨床運用時需要辨證分型，故而臨床對于冠心病的具體音樂療法組曲正在進(jìn)一步研究當(dāng)中。

4.5心理干預(yù)

冠心病患者經(jīng)常出現(xiàn)的不良情緒如焦慮和抑郁。心理及精神應(yīng)激可引起或加重冠心病的心肌缺血癥狀心律失常的發(fā)生，因此，在心臟康復(fù)過程中除了要關(guān)注體力活動的恢復(fù)以外，心理康復(fù)同樣也很重要。臨床上，對于輕度焦慮或抑郁治療以運動康復(fù)為主，如焦慮和抑郁癥狀明顯者應(yīng)給予對癥藥物治療，病情復(fù)雜或者嚴(yán)重時應(yīng)請精神科會診或轉(zhuǎn)診治療。

5　小　結(jié)

冠心病患者應(yīng)樹立正確的生活方式，開展科學(xué)的個體化運動，并且規(guī)范循證用藥，加上中醫(yī)特色治療，同時注重雙心健康，可達(dá)到減輕痛苦、延長壽命之目的。

中醫(yī)特色治療包括針刺、艾灸、穴位貼敷、耳穴壓豆和穴位注射、中藥沐足及五行復(fù)方組曲音樂療法，再加上中成藥的服用，可起到事半功倍之奇效，體現(xiàn)出中醫(yī)藥的神奇之處。在當(dāng)今冠心病治療難以完全治愈的現(xiàn)況下，充分運用治未病理論，以治未病理論進(jìn)行心臟康復(fù)有著極其重要的現(xiàn)實意義，為冠心病的防治譜寫了新的篇章。

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[3]朱震亨.丹溪心法[M].魯兆麟，校.沈陽：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，1972：2.

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(編輯馬虹)

1001-6910(2016)02-0007-04

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A

10.3969/j.issn.1001-6910.2016.02.04

2015-10-12；

2015-12-21