李文蕊

(山西省中醫(yī)院2013級(jí)碩士研究生,山西 太原 030012)

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·名師高徒·

郭俊杰治療糖尿病周圍神經(jīng)病變經(jīng)驗(yàn)*

李文蕊

(山西省中醫(yī)院2013級(jí)碩士研究生,山西 太原 030012)

郭俊杰教授是山西省中醫(yī)院內(nèi)分泌科主任中醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師，從醫(yī)30 a余，擅于辨證治療糖尿病周圍神經(jīng)病變。郭教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，將糖尿病周圍神經(jīng)病變的病機(jī)證型概括為腎虛陰虧、痰瘀阻絡(luò)。總結(jié)郭教授辨治糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨證思想和用藥經(jīng)驗(yàn)，并重點(diǎn)分析了郭教授治療該病的組方配伍及辨證論治特點(diǎn)。

郭俊杰；中醫(yī)師；糖尿病周圍神經(jīng)病變; 辨證論治; 臨床經(jīng)驗(yàn)

糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床癥狀多見麻、涼、痛、痿，可歸為中醫(yī)學(xué)“痹證”“痿證”“麻木”范疇。郭俊杰教授是山西省中醫(yī)院內(nèi)分泌科主任中醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師，從醫(yī)30 a余，擅于辨證治療糖尿病周圍神經(jīng)病變。筆者有幸隨師侍診，頗有心得?，F(xiàn)將郭教授治療糖尿病周圍神經(jīng)病變經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1　臨證思想

1.1治病求本，標(biāo)本兼治

糖尿病周圍神經(jīng)病變是消渴日久引起的并發(fā)癥，治療的根本在于治療消渴。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：消渴的基本病機(jī)是陰虛燥熱，陰虛為本，燥熱為標(biāo)[1]?！毒霸廊珪と煽省吩唬骸胺仓蜗ǎ町?dāng)先辨虛實(shí)……若由真陰不足，無論上中下，急宜治腎，必使陰氣漸充，精血漸復(fù)，則病必自愈?！敝赋鱿孰m分上、中、下消，與肺、脾、腎3臟關(guān)系密切；但總以腎虛最為重要。消渴日久，燥熱傷陰，陰虧血澀，不能濡養(yǎng)肢體肌肉，故見肢體疲軟乏力、麻木不仁；陰虧血瘀，與痰濁交阻于脈，不通則作痛，可見肢體刺痛、灼痛；此處經(jīng)脈不通，必有彼處經(jīng)脈失養(yǎng)，又可兼見肢涼痿軟之癥；若真陰不足，腎水不能涵養(yǎng)肝木，可見筋脈拘攣疼痛。由于機(jī)體與自然界相應(yīng)，夜間本應(yīng)陰氣充盛，肢體筋脈方得陰血津液之濡養(yǎng)，腎虛陰虧，則肢體麻木發(fā)涼、筋脈拘急等癥每于夜間發(fā)作；若影響患者睡眠，則更加耗傷陰液，導(dǎo)致病癥加重，惡性循環(huán)。腎主骨，腎陰虧損，故常見下肢乏力；若陰損及陽，肌表脈絡(luò)失于溫煦，可見身涼，四肢尤甚；由于氣血陰陽虛損，痰濕瘀熱之毒阻滯脈絡(luò)，筋脈失養(yǎng)日久，可出現(xiàn)肢體痿廢不用。糖尿病周圍神經(jīng)病變的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)病機(jī)制目前尚不完全清楚，有研究[2]認(rèn)為糖代謝異常引起的神經(jīng)損傷發(fā)揮了重要作用，如高血糖導(dǎo)致的多元醇代謝旁路異常活躍和糖基化終末產(chǎn)物形成。郭教授指出：血液中的血糖升高相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)所說的病理產(chǎn)物——痰，故痰濁之邪阻滯脈絡(luò)引起脈絡(luò)瘀阻是導(dǎo)致糖尿病周圍神經(jīng)病變的重要原因。總之，郭教授認(rèn)為糖尿病周圍神經(jīng)病變病機(jī)是由腎虛陰虧之本虛導(dǎo)致了痰瘀阻絡(luò)之標(biāo)實(shí)，并根據(jù)中醫(yī)學(xué)“治病必求于本”“標(biāo)本兼顧”的根本原則確立了益腎養(yǎng)陰、化痰通絡(luò)的治療大法。

1.2注重整體，顧護(hù)脾胃

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：人體是一個(gè)有機(jī)的整體，即以五臟為中心，通過經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)將六腑、五體、五官、九竅、四肢百骸等聯(lián)系起來，并通過精氣血津液的作用，完成機(jī)體統(tǒng)一的機(jī)能活動(dòng)；另外，人體與外界環(huán)境具有統(tǒng)一性，即“天人合一”，環(huán)境包括了自然環(huán)境和社會(huì)環(huán)境，故人體的病理變化內(nèi)連五臟經(jīng)絡(luò)，外與自然社會(huì)環(huán)境密切相關(guān)。在當(dāng)代，社會(huì)環(huán)境改變是糖尿病高發(fā)的重要因素。因此，糖尿病周圍神經(jīng)病變雖然病變常在局部，但治療仍應(yīng)從整體出發(fā)。郭教授臨證通過患者的病程、體質(zhì)量變化、既往病史、用藥情況、不良嗜好與工作生活環(huán)境判斷其氣血陰陽之變化，又通過患者當(dāng)前的局部癥狀并結(jié)合面色、形體、皮膚、飲食、二便、舌脈等基本情況明辨五臟虛損以及痰濕瘀火之偏勝，從而隨癥加減。治療時(shí)，又以顧護(hù)脾胃為要。顧護(hù)脾胃既是整體觀念的表現(xiàn)，也遵循了“治痿獨(dú)取陽明”的法則。《素問·痿論》曰：“陽明者，五藏六腑之海，主潤宗筋，宗筋主骨而利機(jī)關(guān)也?！标柮骷醋汴柮魑附?jīng)，筋脈、肌肉、四肢百骸皆賴五臟精氣以充養(yǎng)，而五臟精氣、津液皆源于脾胃。脾胃既是水谷精微化生之源，又是口服藥物生效之本。糖尿病周圍神經(jīng)病變患者常患有高血壓、高血脂等多種疾病，口服藥物種類繁多，有些藥物對(duì)消化道有副作用，服用日久傷及脾胃，影響藥物及食物的吸收；或患者伴有胃腸自主神經(jīng)功能紊亂，臨床多見飽脹、呃逆、噯氣、大便不調(diào)等癥。因此，郭教授臨證常用12味藥之小方，藥簡而力專，配少量健胃理氣之品以助運(yùn)化，減少患者的腸胃負(fù)擔(dān)。若兼見便秘，又以通便為先。

1.3中西醫(yī)結(jié)合，已病防變

《施今墨對(duì)藥》早已提出：山藥與黃芪合用降尿糖，止漏濁；蒼術(shù)與玄參合用降血糖?？梢姡Y(jié)合西醫(yī)之血、尿常規(guī)等檢查來進(jìn)行中醫(yī)辨證用藥已是中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病的方法之一。有研究[3-4]表明：體質(zhì)量指數(shù)、糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白為糖尿病周圍神經(jīng)病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，年齡、病程、C肽(2 h)為糖尿病周圍神經(jīng)病變的重要相關(guān)因素，高密度脂蛋白降低與糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)展密切相關(guān)。郭教授臨證時(shí)十分重視血、尿常規(guī)檢查結(jié)果，辨證后亦要根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整處方用藥，盡量將血糖、血脂、尿微量清蛋白等指標(biāo)調(diào)整到正常范圍，并囑咐患者如何調(diào)控飲食與體質(zhì)量。郭教授在現(xiàn)代科技的輔助下，通過辨證用藥，充分發(fā)揮了中醫(yī)學(xué)“未病先防，已病防變”的優(yōu)勢(shì)，延緩了糖尿病患者諸多并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展。

2　用藥經(jīng)驗(yàn)

2.1常用方藥

郭教授治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的常用方藥為女貞子、北沙參、蒼術(shù)、玄參、牡丹皮、白芍、木瓜、牛膝、杜仲、生龍骨、生牡蠣。女貞子性偏寒涼，能補(bǔ)益肝腎之陰，《神農(nóng)本草經(jīng)疏》謂其“應(yīng)是苦寒無毒，氣味俱陰，入肝入腎之藥也”[5]；北沙參味淡微甘，性涼，氣陰雙走，嚴(yán)蒼山[6]贊其疏通而不燥，滑澤而不滯，入脾胃滋陰又有益氣之效，能補(bǔ)能走，是培中上品。此2味藥合用，為益腎養(yǎng)陰之基本結(jié)構(gòu)。若患者伴有目暗不明、須發(fā)早白、失眠多夢(mèng)、腰膝酸軟、遺精等明顯的肝腎陰虛之癥，女貞子可重用至30 g。蒼術(shù)苦溫，功專健脾燥濕；玄參咸寒，滋陰降火，軟堅(jiān)散結(jié)。此2味藥一燥一潤，相互制約，相互促進(jìn)。牡丹皮苦辛、微寒，既入血分，清透陰，分伏熱，以助養(yǎng)陰；又能活血祛瘀，以疏通血脈。白芍養(yǎng)血柔肝，緩急止痛，使脈絡(luò)通暢，則陰血得養(yǎng)。木瓜味酸，入肝，舒筋活絡(luò)祛濕，且有消食生津止渴之用。牛膝一者與杜仲合用，共助女貞子補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨之效；二者助牡丹皮活血通經(jīng)，引血下行。由于陰虛日久常引起虛陽上亢，故常合用生龍骨與生牡蠣，滋陰潛陽，又兼有重鎮(zhèn)安神之效，可改善患者睡眠；且糖尿病周圍神經(jīng)病變與病程相關(guān)，高齡患者多伴有骨質(zhì)疏松癥，生龍骨與生牡蠣的主要成分均為碳酸鈣，有利于補(bǔ)充鈣質(zhì)，從而改善筋脈拘攣、關(guān)節(jié)疼痛等癥狀。此11味藥共用，益腎養(yǎng)陰，化痰通絡(luò)，標(biāo)本兼顧，可謂匠心獨(dú)運(yùn)。

2.2隨癥加減

以上是郭教授治療糖尿病周圍神經(jīng)病變之基本方藥；然而，郭教授臨證時(shí)常根據(jù)患者整體情況、檢查結(jié)果，在基本方的基礎(chǔ)上隨癥加減，靈活變通。辨證為氣陰兩虛為主者，常表現(xiàn)為四肢發(fā)麻、入夜尤甚、乏力少氣、脈細(xì)無力，上方加太子參、黃芪、麥冬、五味子等補(bǔ)益氣陰，加當(dāng)歸、丹參以助活血通脈；只有上肢發(fā)麻者，可去牛膝；大便不暢者，加枳實(shí)、白術(shù)健脾理氣；心慌氣短、夜寐不安者，加首烏藤、遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神；口干者，加蘆根、天冬養(yǎng)陰生津；動(dòng)則汗出者，加浮小麥、煅龍牡益氣固表，或以白芍配伍桂枝斂陰和營。辨證為脾虛痰濕痹阻為主者，臨床多表現(xiàn)為手足麻木蟻行感、納呆胸悶、肢體困重、形體肥胖、大便稀溏、舌胖且邊有齒痕、苔白膩、脈濡細(xì)，上方可去牛膝、沙參，酌加白術(shù)、太子參、茯苓、薏苡仁等健脾祛濕；胸悶惡心者，加枳殼、陳皮、半夏、竹茹等理氣化痰。辨證為肝郁氣滯者，臨床常表現(xiàn)為肢體麻木或疼痛腫脹、皮膚時(shí)有發(fā)熱、平素生活壓力大、憂愁思慮或心煩易怒、脅肋疼痛、舌質(zhì)紅或暗紅、苔薄、脈弦，上方加柴胡、陳皮、黃芩等疏肝理氣，解郁瀉火；肝火擾神不易入睡者，加合歡皮或合歡花解郁安神；氣郁化火而心煩目赤者，加梔子、竹葉；腹痛腹瀉肝氣犯脾者，酌加白術(shù)、防風(fēng)健脾疏肝；膚熱木火刑金者，酌加桑白皮清瀉肺熱。辨證為肝腎陰虛為主者，臨床常見下肢乏力或伴有麻木、發(fā)涼、灼痛、刺痛感，以及腰膝酸軟、大便干、舌暗紅、苔少、脈細(xì)弱，上方可酌加旱蓮草、生地黃等加強(qiáng)益腎養(yǎng)陰之效；目昏、目暗不明者，可酌加枸杞子、菊花補(bǔ)益肝腎之陰；小便頻數(shù)或有漏濁者，加金櫻子、芡實(shí)益腎固精；小便澀滯不利者，加熟地黃、山茱萸、車前子、茯苓、澤瀉等鼓舞腎氣，通利膀胱；心慌者，加柏子仁養(yǎng)血安神；刺痛明顯者，加延胡索、川芎、郁金、預(yù)知子、鬼箭羽等理氣活血止痛；麻木不仁者，加蜈蚣、地龍搜風(fēng)通絡(luò)；腰困者，酌加桑寄生強(qiáng)健腰膝。

3　病案舉隅

患者，女，65歲，2014年11月12日初診。主訴：糖尿病21 a?；颊?1 a前患糖尿病，給予精蛋白生物合成人胰島素注射液(預(yù)混50R)、米格列醇

片，血糖控制不佳?，F(xiàn)癥：口干，目昏，手麻，心慌，乏力汗出，腰困，納食尚可，夜寐一般，大便調(diào)，小便有沫，舌暗紅，苔白，脈弦細(xì)，體質(zhì)量59 kg?；颊呒韧几哐鄣壮鲅?。西醫(yī)診斷：①糖尿病周圍神經(jīng)病變；②視網(wǎng)膜病變；③高脂血癥。中醫(yī)診斷：消渴，辨證為氣陰兩虛，脈絡(luò)失養(yǎng)。治宜益氣養(yǎng)陰為主，兼養(yǎng)腎通絡(luò)。處方：太子參15 g，麥冬12 g，五味子9 g，白芍15 g，牡丹皮15 g，枸杞子12 g，菊花15 g，陳皮12 g，杜仲12 g，生龍骨、生牡蠣各30 g，浮小麥30 g，柏子仁12 g。1劑/d，水煎服。服藥7劑，患者仍下肢浮腫，乏力，汗出，腰困，小便有沫，余癥好轉(zhuǎn)，空腹血糖達(dá)標(biāo)，尿微量清蛋白為66.2 mg/L。處方：太子參15 g，麥冬12 g，五味子9 g，牡丹皮15 g，白芍15 g，熟地黃20 g，金櫻子15 g，芡實(shí)15 g，生龍骨、生牡蠣各30 g，牛膝15 g，丹參20 g，遠(yuǎn)志20 g。服藥7劑，患者仍下肢浮腫、疼痛，精神困乏。辨證為腎虛水泛，陰虛血瘀。處方：沙參15 g，女貞子30 g，木瓜15 g，牛膝12 g，白芍15 g，太子參15 g，蒼術(shù)15 g，首烏藤30 g，芡實(shí)20 g，丹參20 g，煅龍骨、煅牡蠣各30 g，茯苓20 g。服藥14劑，下肢疼痛消失。

按本例患者初診時(shí)未見下肢疼痛癥狀，實(shí)為肢體筋脈失養(yǎng)，感覺功能減退，即中醫(yī)學(xué)所說的“因虛致實(shí)，因?qū)嵵绿摗?。郭教授辨證治以益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)腎活血通絡(luò)之法，患者肢體、筋脈有所改善，感覺功能有所恢復(fù)，故覺疼痛。再治以益腎養(yǎng)陰、活血利水之法，藥癥相應(yīng)，效如桴鼓。

[1]田德祿.中醫(yī)內(nèi)科學(xué) [M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:322.

[2]王吉耀.內(nèi)科學(xué)[J].2 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：1035-1037.

[3]劉洋.2型糖尿病周圍神經(jīng)病變危險(xiǎn)因素探討[D].北京：中華醫(yī)學(xué)會(huì)第十一次內(nèi)分泌學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議論文匯編,2012.

[4]郝廣玉，孫成林，劉玉佳，等.糖尿病周圍神經(jīng)病變神經(jīng)損害特點(diǎn)及相關(guān)因素分析[J].中國糖尿病雜志，2014,22(2):118-121.

[5]中國文化研究會(huì).神農(nóng)本草經(jīng)疏[M].北京: 華夏出版社，1999:273.

[6]徐瑞軍，高洪志，徐燕,等.嚴(yán)蒼山運(yùn)用沙參經(jīng)驗(yàn)探析[J].上海中醫(yī)藥雜志，2014，48(11)：1-7.

(本文承蒙郭俊杰教授指導(dǎo)，特此謝忱！)

(編輯顏冬)

1001-6910(2016)02-0038-03

R587.2

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2016.02.19

郭俊杰，主任醫(yī)師，山西省中醫(yī)院，sxguojj@163.com

山西省衛(wèi)生廳科技項(xiàng)目(140821305)

2015-05-26；

2015-11-25