李海朋，高　達(dá)，高天旭

(河南中醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450046)

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·名師高徒·

高體三教授治療眩暈經(jīng)驗(yàn)*

李海朋，高達(dá)，高天旭

(河南中醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450046)

高體三教授是全國(guó)第二批名老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)，在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中逐步形成以六經(jīng)辨證為綱、以臟腑辨證為核心的三陰辨治理論和具有鮮明特色的“水暖土和木達(dá)”學(xué)術(shù)思想。高老認(rèn)為：眩暈有情志不遂、飲食不節(jié)、年高體衰、病后體虛、跌撲損傷等多種病因，其發(fā)病與風(fēng)、火、痰、濕、虛、寒、郁、瘀等多種病理因素相關(guān)；但究其病理變化實(shí)為肝、脾、腎3臟功能失調(diào)所致，屬于足三陰綜合性疾病。臨證只要緊緊圍繞足三陰肝、脾、腎進(jìn)行辨證論治，以綜合調(diào)理肝、脾、腎3臟功能為宗旨，采取疏木達(dá)郁、健脾祛濕、溫腎散寒的治療方法，選用相應(yīng)的方藥配伍，使肝、脾、腎達(dá)到“水暖土和木達(dá)”的正常生理狀態(tài)，就能獲得良好療效。

高體三；中醫(yī)師；眩暈/中醫(yī)藥療法；臨證經(jīng)驗(yàn)；水暖土和木達(dá)

高體三教授是全國(guó)第二批名老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)。他熟讀《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《傷寒雜病論》等古代經(jīng)典醫(yī)籍，在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步深入研讀清代名家黃元御著作，并結(jié)合長(zhǎng)期的教學(xué)工作和臨床實(shí)踐，逐步形成以六經(jīng)辨證為綱、以臟腑辨證為核心的三陰辨治理論和具有鮮明特色的“水暖土和木達(dá)”學(xué)術(shù)思想。高老重視三陰疑難雜病的研究治療，臨證時(shí)辨證思路與眾不同，遣方用藥獨(dú)具匠心?，F(xiàn)將高老臨證辨治眩暈病的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1　病因病機(jī)探析

眩暈最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，稱(chēng)之為“眩冒”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)該病的病因病機(jī)已有較為全面的認(rèn)識(shí)，提出“無(wú)風(fēng)不作眩”“無(wú)虛不作?！薄吧蠚獠蛔恪薄靶爸杏陧?xiàng)”等觀點(diǎn)，認(rèn)為：眩暈屬肝所主，與髓海不足、血虛、邪中等多種因素有關(guān)。張仲景認(rèn)為痰飲是眩暈的重要致病因素之一，并主張“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”。《諸病源候論》中專(zhuān)設(shè)“風(fēng)頭眩候”篇，提出“風(fēng)頭眩者，由氣血虧虛，風(fēng)邪入腑”?！肚Ы鸱健吩?“痰熱相感而動(dòng)風(fēng)，風(fēng)心相亂則悶瞀，故謂之風(fēng)眩?！笔状翁岢隽恕帮L(fēng)、熱、痰”三因致眩的觀點(diǎn)。張景岳在《景岳全書(shū)·眩運(yùn)》中強(qiáng)調(diào)“無(wú)虛不能作?！薄Ｇ鼐懊髟凇栋Y因脈治》強(qiáng)調(diào)“陽(yáng)虛致?！保J(rèn)為：陽(yáng)虛不僅是眩暈致病因素，也是病理過(guò)程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。王清任提出“諸病之因，皆由血瘀”，在治療眩暈時(shí)重視血瘀因素對(duì)疾病的影響。綜上可知，眩暈為肝所主，與風(fēng)、火、痰、虛、瘀多種病理因素有關(guān)。

高老認(rèn)為：眩暈有情志不遂、飲食不節(jié)、年高體衰、病后體虛、跌撲損傷等多種病因，其發(fā)病與風(fēng)、火、痰、濕、虛、寒、郁、瘀等多種病理因素相關(guān)，但究其病理變化實(shí)為肝、脾、腎3臟功能失調(diào)所致，屬于足三陰綜合性疾病。眩暈癥病位在清竅，病變根本在肝，即《素問(wèn)·至真要大論》所言“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。由于肝、脾、腎3臟功能上相互聯(lián)系，病理過(guò)程相互影響，其中一臟發(fā)病往往累及其他2臟，最終形成肝、脾、腎3臟同病，故眩暈實(shí)為足三陰綜合性疾病。

肝應(yīng)厥陰風(fēng)木，病則多風(fēng)；脾應(yīng)太陰濕土，病則多濕；腎應(yīng)少陰君火，病則多寒。厥陰肝木郁滯，木氣郁極化火生風(fēng)；太陰脾土虛弱，土氣困敗聚濕生痰；少陰腎水下寒，精不化氣陰不維陽(yáng)。在發(fā)病過(guò)程中，若肝木郁滯，木郁克土，脾土濕陷，土不制水，水濕泛濫，寒水侮土[1]，一則土不培木，二則水不涵木，形成水寒、土濕、木郁的病理狀態(tài)，變生風(fēng)、火、痰、濕、虛、寒、郁、瘀等多種病理產(chǎn)物，最終形成寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)相兼，木郁風(fēng)動(dòng)，發(fā)為眩暈。

2　辨治用藥思路

高老認(rèn)為：眩暈病雖病機(jī)復(fù)雜，但臨證只要緊緊圍繞足三陰肝、脾、腎進(jìn)行辨證論治，以綜合調(diào)理肝、脾、腎3臟功能為宗旨，采取疏木達(dá)郁、健脾祛濕、溫腎散寒的治療方法，選用相應(yīng)的方藥配伍，使肝、脾、腎達(dá)到“水暖土和木達(dá)”的正常生理狀態(tài)，就能獲得良好療效。高老在以六經(jīng)辨證為綱、以臟腑辨證為核心的三陰辨治理論基礎(chǔ)上，以“水暖土和木達(dá)”學(xué)術(shù)思想為指導(dǎo)，根據(jù)六經(jīng)方證分類(lèi)，結(jié)合經(jīng)方藥物特點(diǎn)，指出三陰病各有相應(yīng)代表方。厥陰病代表方劑有桂枝湯、小柴胡湯、當(dāng)歸四逆湯等，太陰病代表方有理中湯、小建中湯等，少陰病代表方有四逆湯、真武湯等，三陰病綜合性方劑有吳茱萸湯、烏梅丸等[2]。三陰病各代表方是通過(guò)分析某經(jīng)方對(duì)三陰臟腑生理特性的順應(yīng)程度和對(duì)其具體發(fā)病治療的針對(duì)性強(qiáng)弱來(lái)進(jìn)行歸類(lèi)的。在臨床診治過(guò)程中，醫(yī)家針對(duì)疑難雜癥進(jìn)行辨證，只要屬于肝、脾、腎功能失調(diào)者，便可在“水暖土和木達(dá)”的學(xué)術(shù)思想指導(dǎo)下，選用與三陰病相應(yīng)的經(jīng)方進(jìn)行組合，然后再酌情進(jìn)行藥物加減，調(diào)整藥物用量，形成新處方。新處方既能保留經(jīng)方單一運(yùn)用針對(duì)性強(qiáng)的特點(diǎn)，又能體現(xiàn)出合方運(yùn)用時(shí)的全面性?xún)?yōu)勢(shì)。高老常選用小柴胡湯、桂枝湯、真武湯等方劑進(jìn)行組合治療眩暈，頗獲良效，亦是這一理念的具體體現(xiàn)。

小柴胡湯為張仲景治少陽(yáng)病的主方?！秱摗飞訇?yáng)篇提綱曰：“少陽(yáng)之為病，口苦，咽干，目眩也?！庇捎谏訇?yáng)與厥陰相表里，肝與膽實(shí)為一體，故高老將小柴胡湯列為厥陰經(jīng)和少陽(yáng)經(jīng)之代表方，并作為清疏肝木之主方，兼補(bǔ)太陰脾土之虛。因此，小柴胡湯實(shí)為少陽(yáng)、厥陰、太陰3經(jīng)通調(diào)之良方。

桂枝湯為張仲景治太陽(yáng)病主方。高老認(rèn)為：桂枝湯為調(diào)肝之主方。清代醫(yī)家黃元御在《長(zhǎng)沙藥解》中言：“桂枝，味甘、辛，氣香，性溫……入肝家而行血分，走經(jīng)絡(luò)而達(dá)營(yíng)郁。善解風(fēng)邪，最調(diào)木氣。”又曰：“白芍，入肝走膽，清肝風(fēng)而瀉膽府之熱，善調(diào)心中煩悸，最消腹里痛滿(mǎn)，散胸脅之痞熱……泄痢與淋帶皆靈。”桂枝溫散通達(dá)，性與肝合，溫肝血而散遏抑，通經(jīng)絡(luò)而開(kāi)痹澀，是以善達(dá)肝郁，為調(diào)肝之要藥；白芍，味苦、酸，性微寒，歸足厥陰肝及足太陰脾經(jīng)，養(yǎng)肝血斂肝陰，柔肝止痛，平抑肝陽(yáng)；甘草、生姜、大棗甘溫益氣，健脾和中。諸藥合用，使木氣疏榮，土氣松和，則肝脾雙調(diào)矣。因此，小柴胡湯實(shí)為調(diào)理厥陰、太陰之良方。

真武湯出自《傷寒論》第84條，曰：“太陽(yáng)病，發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸、頭眩、身瞤動(dòng)，振振欲擗地者，真武湯主之?！备呃险J(rèn)為：太陽(yáng)、少陰相表里，腎與膀胱臟腑一體，腎水虛寒、水濕泛溢、水寒土濕、木郁風(fēng)動(dòng)所致眩暈，恰用真武湯。因此，真武湯實(shí)為溫補(bǔ)少陰、太陰之良方。

小柴胡湯、桂枝湯和真武湯合方的基本藥物組成有柴胡、黃芩、人參、半夏、桂枝、白芍、炙甘草、附子、茯苓、白術(shù)、生姜、大棗。從組方藥物歸經(jīng)分析，所有藥物緊緊圍繞肝、脾、腎3臟進(jìn)行配伍。方中柴胡、桂枝、黃芩、芍藥入厥陰肝經(jīng)，疏肝調(diào)肝，補(bǔ)肝清肝，養(yǎng)肝斂肝，終使肝木條達(dá)，木靜風(fēng)恬；人參、白術(shù)、生姜、甘草、茯苓、半夏入太陰脾經(jīng)，溫暖中土，培補(bǔ)中氣，健脾祛濕，終使脾土調(diào)和，升降有序；附子入少陰腎經(jīng)，溫腎壯陽(yáng)，化氣行水，溫通散寒，終使腎水溫暖，涵養(yǎng)封藏。《四圣心源》曰：“冬水閉藏，一得春風(fēng)鼓動(dòng)，陽(yáng)從地起，生意乃萌。然土氣不升，固賴(lài)木氣以升之，而木氣不達(dá)，實(shí)賴(lài)土氣以達(dá)焉。蓋厥陰肝木，生于腎水而長(zhǎng)于脾土，水土溫和，則肝木發(fā)榮，木靜而風(fēng)恬，水寒土濕，不能生長(zhǎng)木氣，則木郁而風(fēng)生?！币陨?方組合使用，足三陰肝、脾、腎同調(diào)，最終達(dá)到“水暖土和木達(dá)”的生理狀態(tài)。如此，腎水溫暖，脾土健運(yùn)，肝木調(diào)達(dá)，木靜風(fēng)恬，則眩暈自止。臨證時(shí)可根據(jù)具體病情變化對(duì)該基本方進(jìn)行靈活加減使用，如：肝陽(yáng)上亢者，可合用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯；氣陰兩虛者，可合生脈散；痰濕中阻者，可合半夏白術(shù)天麻湯；瘀血阻竅者，可合通竅活血湯。

3　病案舉例

患者，女，23 歲，1998年3月27日初診。主訴：眩暈半年?；颊甙肽昵盁o(wú)明顯原因出現(xiàn)眩暈，甚則伴惡心欲吐、心悸、胃脘部不適，血壓正常，心電圖正常，服用天麻丸、氟桂嗪等藥無(wú)效，中醫(yī)給予養(yǎng)血祛風(fēng)、平肝鎮(zhèn)陽(yáng)、活血化瘀之藥口服亦無(wú)效。現(xiàn)癥：眩暈，乏力，心悸，胃脘不適，口苦，面色淡黃，精神不振，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)緩。西醫(yī)診斷：梅尼埃病。中醫(yī)診斷：眩暈，辨證為痰濕上擾。治宜溫化寒痰，疏肝健脾。方予真武湯合小柴胡湯，處方：茯苓40 g，白芍30 g，白術(shù)12 g，附子10 g，柴胡15 g，炙甘草10 g，黃芩10 g，黨參15 g，半夏15 g，生姜 30 g，大棗10枚。3 劑。每日1劑，水煎，于早晚餐后溫服。同時(shí)囑患者飲食宜清淡，忌食辛辣生冷等物。3月30日二診，患者病情大減，精神狀態(tài)尚可，眩暈明顯減輕，納食較治療前增加，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)，效不更方，繼服3 劑。4 月3日三診，患者精神較好，眩暈癥狀已消失，心悸、納差等伴隨癥狀也已基本消失，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。守上方，繼服 6 劑，以鞏固療效。

按本病例乃肝、脾、腎功能失調(diào)且以肝為主的足三陰綜合雜病。病因?yàn)槠⒛I陽(yáng)虛，寒濕阻滯，一則水不生木，二則土不培木，導(dǎo)致木郁風(fēng)動(dòng)。肝經(jīng)郁滯，木郁化熱而生風(fēng)，脾腎陽(yáng)虛，寒濕內(nèi)阻而生痰，導(dǎo)致痰濕中阻，風(fēng)痰上擾，蒙蔽清竅，虛實(shí)夾雜，木郁風(fēng)動(dòng)，故見(jiàn)頭暈昏眩；脾腎寒濕，運(yùn)化無(wú)力，氣血虧虛，故出現(xiàn)乏力，心悸；肝郁脾虛，木郁乘土，膽火上炎，故出現(xiàn)胃脘不適，口苦。治宜溫補(bǔ)脾腎，清疏肝木，行水祛濕，化痰熄風(fēng)。方中真武湯溫補(bǔ)脾腎，化氣行水；小柴胡湯清疏肝木，健脾補(bǔ)中。2方合用，以“水暖土和木達(dá)”學(xué)術(shù)思想為指導(dǎo)，三陰同調(diào)，使肝、脾、腎功能正常，則痰濕得化，虛風(fēng)得除，眩暈得治。

[1]高體三,高天旭,趙玉瑤.論傷寒三陰經(jīng)生理病理關(guān)系[J].河南中醫(yī),1999,19(4):3-4.

[2高天旭，趙玉瑤.中國(guó)現(xiàn)代百名中醫(yī)臨床家叢書(shū)：高體三[M].北京: 中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2010:258-259.

(編輯顏冬)

1001-6910(2016)02-0041-03

R255.3

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2016.02.20

高天旭，教授，碩士研究生導(dǎo)師，高體三名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想繼承人，13613718929@163.com

“十一五”國(guó)家科技支撐計(jì)劃(2007BAI10B01-055)

2015-11-26