● 王慶其 李孝剛 鄒純樸 梁尚華 王少墨 裘世軻

國醫(yī)大師裘沛然治案(七)※
——裘沛然治療皮膚病案六則

● 王慶其*李孝剛 鄒純樸 梁尚華 王少墨 裘世軻

編者按 國醫(yī)大師裘沛然是我國著名的中醫(yī)學家，臨床以善治疑難雜病著稱，活人無數(shù)，醫(yī)澤廣被。尤其難能可貴的是他還是一位通曉文史哲的學者和詩人，人稱一代鴻儒大醫(yī)。為更好地傳承裘老的學術(shù)精華，應本刊的盛情邀請，由上海中醫(yī)藥大學王慶其教授領銜整理的“國醫(yī)大師裘沛然醫(yī)案”在我刊連載發(fā)表。本期試從皮膚病醫(yī)案探析裘老的學術(shù)思想，以飧中醫(yī)同道。

皮膚病 醫(yī)案 裘沛然

1 浸淫瘡案

案1 陳某，男，8歲。1969年11月9日初診。主訴：下肢頻發(fā)皮疹半年?，F(xiàn)病史：今歲入夏以來，兩下肢皮膚出現(xiàn)大小不等的紅斑、丘疹，瘙癢不休，伴有水皰。外院診斷濕疹，應用西藥內(nèi)服外治，療效不顯。入秋以來，下肢紅斑、丘疹未減，瘙癢較劇，浸淫流水皰，口稍渴，喜冷飲，兩便暢通。舌苔薄白，舌質(zhì)稍紅，脈沉細。辨為：濕熱留滯，日久化火。治以清利濕熱，佐以瀉火解毒。處方：苦參片12g，川黃柏12g，凈蟬衣12g，浮萍12g，鮮生地24g，土茯苓30g，蒲公英30g。3劑。附：鮮蒲公英、鮮野菊花，適量搗爛外敷。

二診：瘙癢明顯改善，已無浸淫流水皰，局部已結(jié)痂。處方：凈麻黃6g，連翹殼9g，赤小豆24g，凈蟬衣6g，苦參片9g，川桂枝6g，蒲公英30g，浮萍18g，鮮生地18g。4劑。附：浮萍30g，煎濃湯洗下肢。

三診：已全部結(jié)痂，未見新疹，瘙癢消失。囑再服2劑，以資鞏固。

按 濕疹是由多種內(nèi)外因素引起的皮膚炎癥反應性疾病，也是臨床較為常見的皮膚病，不論季節(jié)、性別、年齡、部位均可發(fā)生，其形態(tài)多樣，瘙癢劇烈，易復發(fā)。臨床一般分為急性和慢性兩大類。急性階段以丘皰疹為主；慢性階段以表皮肥厚和苔蘚樣變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)，常為對稱性和局限性。屬于中醫(yī)學“浸淫瘡”“旋耳瘡”“繡球風”“奶癬”等范疇。

該患兒家住農(nóng)村，居住環(huán)境潮濕，又兼平素飲食不節(jié)，過食生冷，因而外濕、內(nèi)濕結(jié)于體內(nèi)，日久化熱，濕熱郁蒸肌表。裘老采用內(nèi)服外治相結(jié)合的方法進行治療。初診以清熱燥濕、解毒止癢為主，重用苦參、黃柏、蟬衣?？鄥⑴c黃柏相配使瀉火除濕之功大增；蟬衣善走皮表，除了可疏散風熱之外，還有較為顯著的止癢功效。應用鮮蒲公英、鮮菊花搗爛外敷使其直接作用于濕疹部位，起清熱解毒、除濕之效。二診以麻黃連翹赤小豆湯為主方，既解表邪，又能清熱利濕；加用桂枝調(diào)營衛(wèi)之氣；麻黃泄營衛(wèi)之邪；再用蟬衣、苦參止癢化濕；蒲公英、浮萍清熱燥濕、解毒止癢；鮮生地養(yǎng)陰清熱。浮萍煎湯外洗取其療營熱透發(fā)之效。此例除用藥合拍外，還不拘泥于內(nèi)服一法，結(jié)合外敷、洗滌，使藥直搗病所，故能迅速痊愈。

案2 沈某，女，48歲。2008年11月20日初診。主訴：面部四肢皮疹反復發(fā)作5年?，F(xiàn)病史：5年來每逢季節(jié)交替時，面部和四肢皮疹頻發(fā)，伴有輕度瘙癢，秋冬季發(fā)作較甚。用西藥尿素霜等涂抹后皮疹能消退，但長期用含有激素類西藥后療效逐漸不明顯，故涂抹次數(shù)越來越多。癥見面部及四肢皮疹呈點狀、片狀散布，用尿素霜涂抹已2周，皮疹消退后留下許多色素沉著斑；四肢關節(jié)酸痛多年，近遇天氣轉(zhuǎn)冷則疼痛明顯；偶有頭脹目糊；凡每次飲酒或偶食辛辣，則鼻腔有烘熱感，眼瞼易發(fā)紅，甚至出現(xiàn)口腔潰瘍；納可，大便尚調(diào)；素有形體畏寒怕冷已20多年。舌淡紅，苔薄白，脈細小弦。辨為：陽虛體質(zhì)，氣血不足，血運不暢，陰血虧虛，濕熱內(nèi)蘊。治擬益氣溫陽，養(yǎng)血活血，清利濕熱。處方：凈麻黃15g，生甘草18g，熟附塊15g，北細辛15g，制川烏(先煎2小時)12g，生黃芪40g，西紅花1g，大川芎15g，川黃連10g，龍膽草9g，川黃柏18g，制蒼術(shù)18g，香白芷15g，蔓荊子15g。12劑。

2008年12月3日二診：服藥3劑后尿素霜涂抹次數(shù)減少一半，服12劑后皮疹消退十之六七，色素沉著斑顏色略為變淺，四肢關節(jié)酸痛大有好轉(zhuǎn)。仍有目糊，近3天大便較為干結(jié)，胃納欠馨，鼻腔烘熱感及頭脹均未出現(xiàn)。以方加決明子15g，全當歸15g。14劑。

按 本案濕疹處于緩解期，應標本兼治。本方以麻黃為君，此乃治風疹身癢之要藥，具有透發(fā)之功，與甘草組成藥對，不僅治療濕疹有良效，而且還可用于治療咳嗽、哮喘、鼻炎、中風后遺癥等；并以黃柏、黃連、蒼術(shù)清熱燥濕，有利于皮疹消退，此寒溫相配是裘老臨床慣用之法，取相反相成之效，尤其對寒熱夾雜之癥的治療頗有佳效；患者素體陽虛，年近半百，氣血兩虧，又伴有關節(jié)酸痛，故以附子、川芎、細辛以溫陽通絡，既有利于消除皮疹和色素沉著斑，又可彌補素體陽虛之不足，并有溫通而緩解關節(jié)酸痛之功；用大劑量黃芪與當歸配伍，可增強益氣養(yǎng)血之力；用西藏紅花、大川芎重在活血化瘀，與濕熱相合，溫通絡脈之力更為增強，有利于消退色素沉著斑；因患者長期應用含激素類藥霜，故以黃芪、當歸、西紅花、川芎配伍為用，重在益氣養(yǎng)血活血，可有助于逐漸消除對激素類藥物的依賴性；龍膽草、蔓荊子、決明子清熱瀉火而明目；香白芷、大川芎可通竅而治頭脹。

2 癢風案

董某，男，45歲。1991年1月3日初診。主訴：皮膚紅疹瘙癢反復發(fā)作3年。現(xiàn)病史：近3年來每逢冬、夏兩季頻發(fā)皮疹，瘙癢不休，外院西醫(yī)皮膚科診斷為皮膚瘙癢癥。近2個月來其病又現(xiàn)，尤以腘窩、腋下、肘彎、腹部為甚，發(fā)疹部位皮膚焮紅，有抓痕，自述入夜癢甚，以致徹夜不寐，皮疹受涼則癢減，故有時半夜起身以冷水擦洗方能入睡，并伴有口渴煩躁，大便正常，右脅肋在勞累后則有隱痛，2年前曾患甲型肝炎，現(xiàn)已愈。舌質(zhì)稍紅，舌苔薄膩，脈弦。辨為：氣血兩虧，血虛生風，血熱之體，濕熱浸淫。治擬益氣養(yǎng)血潤燥，清熱解毒利濕。處方：全當歸18g，生黃芪30g，生熟地黃(各)24g，川黃連10g，淡黃芩24g，川黃柏15g，凈麻黃9g，黃藥子15g，人中黃12g，片姜黃10g。7劑。

服上方7劑，皮膚瘙癢大減，夜寐亦安，唯大便日行2次，但成形，囑其仍服上方7劑，病即瘥。1月后因飲食不慎(進食海鮮及酒)皮疹再顯，仍以上方去黃藥子，加連翹12g、凈蟬衣9g。再服7劑，皮疹全部消退。

按 皮膚瘙癢癥是一種自覺瘙癢而無原發(fā)性損害的皮膚病，好發(fā)于老年人及成年人。多見于冬季，由于不斷地搔抓而常有抓痕、血痂、色素沉著及苔蘚樣變化等繼發(fā)損害，有時還可伴發(fā)毛囊炎、癤、淋巴結(jié)炎等繼發(fā)感染。本病屬于中醫(yī)學“癢風”范疇。

皮膚瘙癢癥常與血虛、血燥、血熱及濕熱、蘊毒等因素有關，先哲云“血虛生風”、“血燥生風”，瘙癢不止、游走不定即風邪特性，治療當以養(yǎng)血潤燥、活血祛風、清利濕熱等法為繩墨。裘老慣用當歸六黃湯化裁，是方氣血并調(diào)、邪正兼顧，既可益氣養(yǎng)血潤燥，又能清熱利濕解毒；佐以麻黃祛風解表；黃藥子涼血解毒；姜黃活血散風通絡。是以標本兼治，熨貼病機，故服藥未幾，霍然而愈。

3 粟瘡案

高某，男，47歲。1981年8月23日初診。主訴：全身皮疹1周余?，F(xiàn)病史：3個月前因高熱、腹脹、腮腺腫脹在外院治療，診斷為嗜酸性細胞增多癥。曾多方治療而療效不佳，自行停藥，1個月后逐漸緩解，近1周來，全身粟粒狀皮疹瘙癢不休，并伴有口臭、口渴、身倦乏力、腹中脹氣、大便溏薄、胃納不佳，因不愿接受西醫(yī)治療，而來裘老處診治。脈濡細，苔微膩。辨為：表衛(wèi)不固，濕濁內(nèi)停，又兼火熱內(nèi)郁，熱伏營血，濕熱交阻客于肌表。治宜益氣固表，化濕涼血為先。處方：生黃芪30g，青防風15g，生白術(shù)15g，江枳殼9g，浮萍草15g，玉泉散(包)15g，川厚樸6g，干荷葉6g，凈蟬衣5g，大生地20g，佛手柑9g，凈麻黃5g。14劑。

服上方半月，腹脹即除，皮疹顯退，皮膚瘙癢基本消失，僅夜間偶爾出現(xiàn)，胃納漸增，大便由溏轉(zhuǎn)實，精神亦佳，囑其仍服上方以鞏固療效。

按 中醫(yī)對該病依其形如粟粒，瘙癢無度，而名之“粟瘡”，現(xiàn)代醫(yī)學稱為“癢疹”或“單純性癢疹”。多數(shù)學者認為與變態(tài)反應有關，而中醫(yī)學認為是由于內(nèi)郁火熱復受風邪，或熱耗營血，生風化燥，肌膚失養(yǎng)所致。該患者全身粟粒狀皮疹，瘙癢不休，又兼3個月前曾患嗜酸性細胞增多癥，因此符合“癢疹”這一診斷。但患者除有血熱病機之外，還有身倦乏力、納呆、便溏、苔膩等脾虛濕困之象，所以在治療上重用黃芪為君藥，配白術(shù)、防風以益氣固表；配枳殼一升一降以補益中氣；配生地、玉泉散以清氣涼血；配川厚樸、佛手柑以理氣化濕而消脹；以浮萍、荷葉、蟬衣清熱利濕、透在表之熱邪濕毒。本方特點是以麻黃為要藥，其為辛溫之品，雖用量較輕，但可“去邪熱氣”(《本經(jīng)》)；《大明本草》曰“調(diào)血脈，開毛孔皮膚”；張元素稱其“泄衛(wèi)中風熱”，裘老在皮膚病中每每用麻黃，功效頗佳。

4 脫發(fā)案

金某，女，36歲。2005年4月5曰初診。主訴：脫發(fā)半年?，F(xiàn)病史：頭頂部頭發(fā)稀少可數(shù)，頭皮暴露，日漸加甚已達半年，并伴有口渴喜飲，頭暈偶見，耳鳴目糊，腰酸不舒，精神欠佳。苔薄白，質(zhì)稍紅，脈弦細。此為腎精不足，虛火上炎，精枯火盛則毛發(fā)失養(yǎng)而落。治當滋腎瀉火。處方：炙龜板18g，鹿角粉3g，枸杞子9g，仙茅15g，仙靈脾12g，菟絲子12g，補骨脂15g，生甘草6g，當歸9g，石斛12g，熟地24g，生黃芪15g，生白術(shù)15g，青防風9g。7劑，水煎服，日1劑。

二診：服藥7劑，精神轉(zhuǎn)佳，脫發(fā)現(xiàn)象稍改善，繼服上方加制首烏9g。

三診：連服1個月，頭發(fā)逐漸長出，色澤日見加深，服藥至6月12日(約50天)以后未再復診，后據(jù)其妹面訴，頭發(fā)已生長滿頭，色澤烏潤。

按 患者脫發(fā)僅是一個表象，而頭暈、目糊、耳鳴、口渴、腰酸、乏力等癥乃腎陰虧損，是其病本，故裘老以龜鹿二仙膏為主方，滋補肝腎；配當歸、熟地、枸杞子、石斛以增強補腎養(yǎng)血潤燥之力；結(jié)合仙茅、仙靈脾、菟絲子、補骨脂以從陽中求陰；后配玉屏風散以益氣固表，調(diào)整機體的免疫力。由此可見治病必求于本，方能取得滿意的療效。

5 消渴瘙癢案

蔡某某，男，48歲。2005年12月1日初診。主訴：皮膚瘙癢發(fā)作10余年，近日加重?，F(xiàn)病史：患者素有高血脂、糖尿病病史，后開始出現(xiàn)皮膚瘙癢，發(fā)作則周身瘙癢難忍，搔抓時有蒼白色脫屑。舌暗紅，苔薄膩，脈濡。此乃血熱動風之候。治以養(yǎng)陰養(yǎng)血，涼血消風。處方：生地30g，川芎15g，西紅花1g，決明子15g，黃芪30g，黃連9g，黃芩15g，黃柏15g，葛根30g，天花粉30g，蟬蛻9g，防風15g，丹參18g，當歸15g。12劑，水煎服，日1劑。

二診：服上藥后，皮膚瘙癢已止，入夜酣睡。繼續(xù)擬方治療高血脂、糖尿病等病。

按 該患素有高血脂、糖尿病病史，其皮膚瘙癢為糖尿病并發(fā)癥狀，裘老制方以養(yǎng)陰養(yǎng)血，涼血消風立意，擬當歸六黃湯加味，既針對瘙癢癥狀，又針對高血脂、糖尿病的原發(fā)病，標本兼治，用藥12劑，十年癢患霍然而愈。

中醫(yī)文化

杜甫藥聯(lián)贈名醫(yī)

當時鎮(zhèn)里有位名氣很大的祖?zhèn)骼芍袆⒂窕?，他不僅以高超的醫(yī)術(shù)治好了很多病人，而且常常解囊濟貧、救助百姓，杜甫聞知，甚為感動，連說：好一位善良的郎中！

次年新歲，杜甫寫了一副對聯(lián)，贈給劉大夫。

上聯(lián)是：河頭過橋到蜀地；下聯(lián)是：昭君出塞去異鄉(xiāng)。橫額是：立起沉疴。

這副對聯(lián)既暗含四味藥名，又藏了一位漢將。劉大夫一看連聲稱妙！

原來這副對聯(lián)內(nèi)含使君子、獨活、王不留行、生地四味藥名與漢將霍去病。

上海市中醫(yī)藥新三年行動計劃課題“丁氏內(nèi)科學術(shù)流派裘沛然學術(shù)思想傳承規(guī)律和模式研究”項目(No.ZY3-CCCX-1-1001)；上海中醫(yī)藥大學裘沛然名師工作室建設項目。

王慶其，男，上海中醫(yī)藥大學終身教授，博士研究生導師，博士后合作導師，上海市名中醫(yī)，國家中醫(yī)藥管理局第5批全國名老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，國醫(yī)大師裘沛然學術(shù)傳承人。

上海中醫(yī)藥大學(201203)