● 鮑粉紅

趙可寧中醫(yī)診治子宮內(nèi)膜異位癥經(jīng)驗

● 鮑粉紅

子宮內(nèi)膜異位癥(EMS)是婦科常見的難治性疾病，不同程度地影響著女性的生活質(zhì)量。趙可寧教授認(rèn)為應(yīng)將中醫(yī)特色的治病求本原則及陰陽消長轉(zhuǎn)化理論貫穿于本病的治療過程中，采用補腎調(diào)周法的同時亦兼顧寧心安神。

子宮內(nèi)膜異位癥 治病求本 陰陽消長 補腎調(diào)周 寧心安神 趙可寧

子宮內(nèi)膜異位癥(EMS)是指具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織生長在子宮腔被覆黏膜外的部位，大部分出現(xiàn)在盆腔內(nèi)及附近器官，如卵巢、宮骶韌帶、直腸子宮陷凹、膀胱、腸道等[1]，亦有少部分出現(xiàn)在遠(yuǎn)離盆腔部位，如鼻咽部、肺、腎等部位。本病具有激素依賴性，異位內(nèi)膜在卵巢激素影響下發(fā)生周期性規(guī)律的出血。雖然本病屬于一種良性疾病，但其表現(xiàn)的細(xì)胞增生、浸潤、遠(yuǎn)處播散等類似惡性腫瘤的行為，已經(jīng)成為婦科常見的難治性疾病。其臨床表現(xiàn)有疼痛、不孕、月經(jīng)異常等，但最主要的是以疼痛為主，資料統(tǒng)計約70%～80%的患者有不同程度、不同形式的疼痛主訴[2]。主要治療原則是減滅和消除病灶，減輕和消除疼痛，改善和促進(jìn)生育，減少和避免復(fù)發(fā)。西醫(yī)主要治療方式有手術(shù)治療及激素類藥物治療。手術(shù)治療效果較明顯，但復(fù)發(fā)率較高；激素類治療可明顯改善痛經(jīng)等癥狀，但副作用大，且停藥后易復(fù)發(fā)。中醫(yī)藥治療本病具有獨特的優(yōu)勢，有研究報道，中醫(yī)藥治療子宮內(nèi)膜異位癥不僅可以縮小病灶范圍，減輕盆腔瘀血，緩解疼痛，尚可調(diào)節(jié)患者卵巢功能[3]。

趙可寧為江蘇省中醫(yī)藥學(xué)會婦科專業(yè)委員會常務(wù)委員，乃著名中醫(yī)婦科學(xué)家、國醫(yī)大師夏桂成教授嫡傳弟子，熟練運用中醫(yī)理論與夏老的調(diào)周理論及經(jīng)驗，對子宮內(nèi)膜異位癥的治療有著獨到的經(jīng)驗。筆者有幸跟隨老師臨床學(xué)習(xí)3年，受益頗多，現(xiàn)將其對本病的治療經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 治病求本

祖國醫(yī)學(xué)典籍中，沒有與子宮內(nèi)膜異位癥完全對應(yīng)的病名，但根據(jù)其主要的臨床表現(xiàn)，散見于“痛經(jīng)”“不孕”“癥瘕”“月經(jīng)不調(diào)”等論述中?！吨T病源候論》云：“為血瘕之聚，令人腰痛不可以俯仰……小腹里急苦痛，背苦疼，深達(dá)腰腹，下攣……月水不時，乍來乍不來，此病令人無子?！薄夺t(yī)學(xué)入口萬兵衡要》云：“血滯積于中，與新血相博，則為疼痛。”《醫(yī)林改錯》又云：“凡肚腹疼痛總不移動，是血瘀……”《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》云：“女不孕之故，由傷其沖任也……或因突血積于胞中，新血不能成孕?！睔w其病因不外乎血瘀。氣血不暢，或氣機郁滯，或瘀血內(nèi)阻，或寒凝血瘀，或痰濕凝滯，不通則痛。然則《傅青主女科》云：“經(jīng)水出諸腎”，夏桂成教授提出的腎-天癸-沖任-胞宮軸[4]與西醫(yī)學(xué)理論中下丘腦-垂體-卵巢軸不謀而合。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，月經(jīng)乃生殖之表象，其本在腎。腎藏精，主生長發(fā)育及生殖?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩疲骸岸叨旃镏粒蚊}通，齒更發(fā)長，月事以時下，故有子。”而天癸，則是腎中精氣充盛到一定地步所產(chǎn)生的具有促進(jìn)人體生殖功能成熟并維持人體生殖功能的物質(zhì)，故本病之本在于腎。

2 注重陰陽消長轉(zhuǎn)化

腎者，陰陽也，陰陽的消長轉(zhuǎn)化貫穿于整個月經(jīng)周期的始終[5]。根據(jù)夏老的調(diào)周理論，將月經(jīng)周期劃分為4個時期，即行經(jīng)期-重陽轉(zhuǎn)陰期、經(jīng)后期-陰長期、經(jīng)間排卵期-重陰轉(zhuǎn)陽期、經(jīng)前期-陽長期。4個時期終而復(fù)始，循環(huán)往復(fù)，如環(huán)無端，任何一個時期陰陽消長轉(zhuǎn)化不利，均可影響月經(jīng)來潮與否及經(jīng)血順利排泄。痛經(jīng)多發(fā)作于經(jīng)期，根本原因在于陰陽消長轉(zhuǎn)化不利。行經(jīng)期重陽轉(zhuǎn)陰，月經(jīng)之到來及經(jīng)血是否能夠順利排泄，前提在于陽長是否達(dá)重，重陽者，必需有陰的支持，陽長陰生，孤陽則陰無以生，孤陰則陽無以長，陰陽互根互用，此消彼長，維持相對性平衡，則經(jīng)血方可“月月如期”，順利排泄，瘀血去而新血生。陽者，其義有二，一則陽不足不能達(dá)重，雖月經(jīng)可按期來潮，但轉(zhuǎn)化不利，經(jīng)血不暢，則必然有脹痛之感；其二，陽氣者，主推動，溫煦，其氣化作用，可使氣行血暢而不瘀滯，痰濕化而不凝聚生邪，亦避免了不通則痛之苦。

3 調(diào)周補腎

根據(jù)夏老補腎調(diào)周理論，行經(jīng)期活血調(diào)經(jīng)，重在祛瘀。排泄經(jīng)血，尤為重要的是排泄血中之重陽，重陽下泄，讓位于陰，開始陰長。經(jīng)血下泄，是重陽必陰的必然現(xiàn)象，重陽必陰的轉(zhuǎn)化，又必得經(jīng)血排泄方能完成；如經(jīng)血排泄不利，亦將影響重陽必陰的轉(zhuǎn)化，故加強氣血活動，促進(jìn)排經(jīng)順利，為行經(jīng)期主要目的所在，?；谖逦墩{(diào)經(jīng)散加減。如為寒性痛經(jīng)，則需溫經(jīng)助陽，行血逐瘀；若為氣滯血瘀，則需疏肝理氣化瘀；若為營血不足，血脈不和，則需益氣養(yǎng)血，祛寒化瘀。

經(jīng)后期為陰長期，需滋陰養(yǎng)血，以陰扶陰，佐以助陽，同樣基于陰陽消長轉(zhuǎn)化理論，經(jīng)后期稍佐助陽，使陰得陽助則源泉不竭，常使用歸芍地黃湯或滋陰奠基湯加減。

經(jīng)間排卵期重陰轉(zhuǎn)陽，補腎活血，重在促新，一般采用補腎促排卵湯加減。如氣血活動欠佳，氤氳狀態(tài)不足，則重在活血通絡(luò)，以促轉(zhuǎn)化順利；如陰陽失衡，重陰或陽不足者，重在調(diào)復(fù)陰陽，少佐活血，以促轉(zhuǎn)化而排卵。

經(jīng)前期為陽長期，需補腎助陽，扶助陽長，常選用毓麟珠加減。如陽長有余，則需滋腎清火或清熱泄陽，為反治法；如陽長不及及陽長過盛交替發(fā)作，則當(dāng)燮理陰陽與協(xié)調(diào)肝脾氣血相結(jié)合。如此補腎調(diào)周，陰陽消長平衡，氣血和暢，月事以時下，而無痛經(jīng)之虞；卵子排出順利，如氤氳之時受精，則可順利有孕，亦無不孕之憂。

4 寧心安神

《素問·至真要大論》云：“諸痛癢瘡，皆屬于心”，心主血脈，主神志，心腎相交，心為五臟六腑之大主。月經(jīng)來潮與心神心血密不可分。臨床上經(jīng)常可見一些精神緊張患者痛經(jīng)加劇，而情緒舒緩放松則痛經(jīng)減輕的例子。月經(jīng)來潮與氣血密不可分，元·滑壽《難經(jīng)本義》說：“氣中有血，血中有氣，氣與血不可須臾相離，乃陰陽互根，自然之理也?！薄端貑枴の迮K生成》言：“諸血者，皆屬于心。”《素問·痿論》云：“心主身之血脈?！毙纳癫粚?，心主血脈功能失常，則氣血功能失常，氣滯血瘀而發(fā)痛經(jīng)。心腎相交，水火即濟，方能保證陰陽動態(tài)平衡[6]。因此，臨床上選方用藥，常加入鉤藤、合歡皮、遠(yuǎn)志、柏子仁等安神定志。同時還應(yīng)對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使其勿因心理負(fù)擔(dān)加重而致痛經(jīng)加重。

5 驗案舉例

李某，女，30歲，2012年6月9日初診。經(jīng)行第一天，小腹疼痛劇烈，家人攙扶而來。訴5年前自然流產(chǎn)后出現(xiàn)經(jīng)行腹痛，月經(jīng)周期正常，28～30天一行，6天凈。經(jīng)行前一天及第一天疼痛劇烈，小腹及手足冰冷，有惡心、肛門墜脹感，疼痛劇烈時曾暈厥，服用止痛藥可短時間緩解，而后腹痛又作，腰酸，經(jīng)量偏少，色紫暗，血塊多，經(jīng)行量多及血塊下后腹痛可緩解。平素怕冷，夜尿多。5年前自然流產(chǎn)后至今未避孕未再孕。自訴丈夫精液常規(guī)正常，經(jīng)前一天自測尿TT陰性。婦科檢查：宮底及后穹窿可捫及觸痛性小結(jié)節(jié)，余無異常。CA125：40.2U/mL。既往多次盆腔B超檢查未見明顯異常。舌淡紫，苔薄白，脈細(xì)澀。西醫(yī)診斷：子宮內(nèi)膜異位癥、繼發(fā)性不孕；中醫(yī)診斷：痛經(jīng)、斷續(xù)，辨證屬陽虛血瘀。因處于行經(jīng)期，予活血化瘀，溫陽鎮(zhèn)痛。方選內(nèi)異止痛湯加減。藥用：當(dāng)歸10g，赤芍10g，五靈脂(包煎)10g，莪術(shù)10g，延胡索10g，川斷10g，茯苓10g，肉桂(后下)5g。5劑，日1劑。囑其自測基礎(chǔ)體溫(BBT)。

6月13日二診：服上方后下腹痛減輕，月經(jīng)來潮較前順暢，目前月經(jīng)已凈，BBT處于低相，睡眠稍差，余正常。舌淡，苔薄白，脈細(xì)。予滋陰奠基湯加減。藥用：制鱉甲(先煎)10g，赤白芍各10g，淮山藥10g，懷牛膝10g，熟地黃10g，桑寄生10g，山萸肉10g，合歡皮15g，茯神15g。7劑。

6月21日三診：帶下較多，呈稀薄拉絲狀，睡眠較前好轉(zhuǎn)，BBT低溫相。予補腎促排卵湯。藥用：當(dāng)歸10g，赤白芍10g，山藥10g，枸杞子10g，熟地黃10g，丹皮10g，茯苓10g，川斷10g，紫石英(先煎)10g，紅花6g，合歡皮15g。7劑。繼續(xù)測BBT。

6月28日四診：基礎(chǔ)體溫處于高溫相3天。予毓麟珠加減。藥用：丹參10g，白芍10g，淮山藥10g，杜仲10g，川斷10g，菟絲子10g，炒白術(shù)10g，紫河車10g，仙茅10g，仙靈脾10g，佛手6g。10劑。

如是調(diào)理4個月，患者痛經(jīng)大減。2012年10月初因月經(jīng)不潮自測尿TT陽性，10月中旬查B超提示宮內(nèi)早孕。

[1]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)(臨床版)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：376.

[2]冷金花，郎景和，戴 毅，等.子宮內(nèi)膜異位癥患者疼痛與盆腔病灶解剖分布的關(guān)系[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2007，42(3)：165-168.

[3]劉京芳.子宮內(nèi)膜異位癥細(xì)胞黏附分子的變化及補腎溫陽化瘀法對其影響[D].河北醫(yī)科大學(xué)碩士研究生學(xué)位論文，2007：36.

[4]夏桂成.試探月經(jīng)周期中圓運動生物鐘規(guī)律[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，1997，13(5)：262-264.

[5]夏桂成，趙可寧.功能性痛經(jīng)重在補腎調(diào)周期治未病[J].湖北中醫(yī)雜志，1995，17(6)：19-20.

[6]夏桂成.夏桂成實用中醫(yī)婦科學(xué)[M]．北京：中國中醫(yī)藥出版社，2009：394-401.

江蘇省蘇州市中醫(yī)醫(yī)院婦科(215009)