● 吳孝雄 陳挺松 羅 明 萬旭英

清熱活血健脾法治療原發(fā)性肝癌思路與經(jīng)驗(yàn)※

● 吳孝雄 陳挺松 羅 明 萬旭英▲

本文從病因病機(jī)、辨證要點(diǎn)、治法分析、組方選藥等4個(gè)方面，介紹清熱活血健脾法治療原發(fā)性肝癌的思路與經(jīng)驗(yàn)，并附驗(yàn)案2則。

原發(fā)性肝癌 清熱 活血 健脾 中醫(yī)治法

《2012中國腫瘤登記年報(bào)》顯示，原發(fā)性肝癌(primary liver carcinoma，PLC，以下簡稱肝癌)居全國惡性腫瘤發(fā)病第四位，死亡第二位[1]。西醫(yī)在肝癌綜合治療中處于主導(dǎo)地位，主要有手術(shù)切除、局部消融、血管介入、放射治療、分子靶向藥物等治療方法，但都側(cè)重于癌腫本身[2]，局限性明顯[3]。中醫(yī)重視整體調(diào)節(jié)、個(gè)體化診治，不良反應(yīng)輕，費(fèi)用低廉，具有獨(dú)特優(yōu)勢，是肝癌綜合治療中不可或缺的組成部分。中醫(yī)配合西醫(yī)根治性治療，如手術(shù)切除、局部消融，可抗復(fù)發(fā)；配合西醫(yī)姑息性抗癌治療，如血管介入、放療，可減毒增效；對于不能接受西醫(yī)抗癌治療者，運(yùn)用中醫(yī)藥可延長生命、減少痛苦；對部分不愿接受西醫(yī)治療者，單用中醫(yī)藥可延長生命。筆者運(yùn)用中醫(yī)藥診治大量肝癌病例，發(fā)現(xiàn)清熱活血健脾法所占比重大，療效好，現(xiàn)報(bào)道如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)對肝癌病因的認(rèn)識并不一致?？盗际痆4]認(rèn)為其是在內(nèi)外因作用下，肝膽疏泄失職，氣滯血瘀，結(jié)而成積。黃挺[5]認(rèn)為脾虛氣滯是肝癌形成、進(jìn)展的根本原因。李秀榮[6]認(rèn)為感受濕熱邪毒、肝氣抑郁、飲食損傷是肝癌主要病因。范忠澤[7]認(rèn)為肝氣郁結(jié)，郁久化火生毒，氣滯血瘀，形成腫塊；或外感邪毒，內(nèi)傷情志，瘀毒膠結(jié)，日久形成腫塊；或脾虛生濕，濕郁化熱，日久形成腫塊。筆者通過對大量肝癌患者進(jìn)行詢問病史，發(fā)現(xiàn)絕大部分在確診前存在乙肝病毒感染、飲食及起居不科學(xué)、心理狀態(tài)失常、長期飲酒等因素，因此認(rèn)為疫毒侵襲、飲食勞逸失宜、七情內(nèi)傷及嗜酒為其主要病因。

中醫(yī)認(rèn)為，疾病的發(fā)生原理，主要是正氣和病邪兩個(gè)方面。正氣旺盛，氣血充盈，陰陽調(diào)和，精神內(nèi)守，基本不會患病，即“正氣存內(nèi)，邪不可干”。正氣不足是發(fā)病的內(nèi)在依據(jù)，“邪之所湊，其氣必虛”。肝癌的發(fā)病也不例外，在邪毒不斷侵襲下，正邪雙方相互斗爭，邪勝正負(fù)則發(fā)病。乙肝病毒屬于濕熱疫毒，膠固難解，損及肝脾；《本草衍義補(bǔ)遺》中說酒“濕中發(fā)熱近于相火”，堪稱濕熱之最，因此嗜酒容易造成濕熱之邪內(nèi)侵，損傷肝脾；《四十九難》曰“飲食勞倦則傷脾”，又《內(nèi)經(jīng)》云“飲食自倍，腸胃乃傷”，因此長期飲食勞倦失宜，則脾氣損傷，脾失健運(yùn)；情志不遂，久郁傷肝，肝臟疏泄功能失常，肝氣郁結(jié)，久之化火生熱，且木旺乘土，導(dǎo)致脾氣虛弱，運(yùn)化功能失調(diào)；脾虛則氣血生化乏源，氣虛不能推動血液運(yùn)行，則進(jìn)一步導(dǎo)致血瘀；肝主疏泄而藏血，脾為氣機(jī)升降之樞紐，肝脾受損則可導(dǎo)致氣機(jī)郁滯，血液運(yùn)行不暢導(dǎo)致血瘀。在肝癌治療過程中，多數(shù)患者接受局部消融、化療栓塞、放射線等西醫(yī)治療，易致熱毒侵襲，并進(jìn)一步加重脾虛。

綜上可見，“正虛邪實(shí)”是肝癌的基本病機(jī)，其中，“正虛”以脾虛為主，“邪實(shí)”則以火熱、血瘀多見。

2 辨證要點(diǎn)

辨證是基礎(chǔ)，直接影響治法及療效。由于缺乏西醫(yī)那樣相對客觀、明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證技術(shù)含量高，不易精通，需要廣泛的文獻(xiàn)研究結(jié)合不斷的臨床實(shí)踐。

火熱征象要點(diǎn)有：①發(fā)熱，或體溫正常而自覺發(fā)熱，非五心煩熱；②心煩易怒，或口苦口干，或溲赤便干；③十個(gè)手指甲印≥8個(gè)，且無明顯舌印、腮印[8]；④舌紅或絳；⑤苔黃；⑥脈數(shù)，或脈搏<90次/分，但較平常明顯增快。

血瘀征象要點(diǎn)有：①面色晦暗，唇甲青紫，或伴腹部青筋顯露；②右脅下積塊，推之不移，拒按，或伴定痛；③肝區(qū)刺痛，或放射至右肩背；④肝掌，或伴蜘蛛痣、皮膚絲狀紅縷；⑤舌下靜脈怒張，或伴顏色加深(青紫、藍(lán)紫、紫黑)；⑥舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑瘀點(diǎn)；⑦脈澀。

脾虛征象要點(diǎn)有：①食欲下降，或伴神疲乏力；②惡心、嘔吐，或脘腹痞脹；或腹瀉；③諸濕腫滿。由于目前西醫(yī)技術(shù)使肝癌診斷明顯提前，很多早期或中期患者并無脾虛征象，但體質(zhì)還是以脾虛為主，只是程度相對較輕。

臨床中一些患者沒有任何不適，呈現(xiàn)出有病無癥狀態(tài)，為辨證帶來難度，需要對皮膚、唇甲、舌脈仔細(xì)診察，從細(xì)微變化中提取有效信息。還有患者，特別是晚期或西醫(yī)多種抗癌后，癥狀和體征多，錯綜復(fù)雜，需要辨出多種兼夾證。

3 治法分析

“正虛邪實(shí)”既然是肝癌的基本病機(jī)，那么，“扶正祛邪”是基本治則，清熱活血與健脾是具體治法，前者屬祛邪，后者屬扶正，應(yīng)該辨別輕重比例。如患者火熱征象突出，應(yīng)清熱為主，兼活血健脾；若火熱血瘀均明顯，應(yīng)清熱活血為主，健脾為輔。在制定具體治法時(shí)，根據(jù)證候表現(xiàn)，大致確定彼此之間的比例關(guān)系，做到有層次感，主次分明和兼顧。

在制定清熱治法時(shí)，熱在氣分，則清熱瀉火；熱入營血，則清熱涼血；伴有濕邪，則清熱利濕。此外，因癌邪在體內(nèi)，勿忘清熱解毒抗癌。

在制定活血治法時(shí)，伴疼痛，則活血止痛；伴出血，則活血止血。

在治療過程中，應(yīng)注重健脾，若患者兼有脾虛，理應(yīng)健脾；若無明顯脾虛征象，也應(yīng)健脾，一是貫徹中醫(yī)“治未病”思想，即“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”；二是部分抗癌中藥會損傷脾胃，需要健脾；三是脾虛為肝癌發(fā)病的主要基礎(chǔ)。在制定健脾治法時(shí)，氣虛為主，側(cè)重健脾益氣；氣滯為主，側(cè)重健脾理氣；陽虛為主，側(cè)重健脾溫陽；濕困為主，側(cè)重健脾祛濕；伴有納差，則健脾消食。

4 組方選藥

依據(jù)清熱活血健脾法，擬制定肝癌治療主方為：黨參30g，白術(shù)15～30g，茯苓10～15g，白花蛇舌草30～60g，半枝蓮30g，天葵子15g，夏枯草15g，紅花15g，桃仁15g，自然銅30g，柴胡10g，枳殼10g，延胡索15g。隨癥加減調(diào)方。

一般單味藥具有多個(gè)功效，選擇功效與病情符合度大的中藥。若熱毒伴腹水，首選具有清熱解毒和利尿消腫的藥物，如半邊蓮、龍葵等；熱毒伴濕邪，可選白英、白花蛇舌草、藤梨根既清熱又祛濕；血瘀伴疼痛，可選郁金、延胡索既化瘀止痛；血瘀伴腹水，可選澤蘭、益母草祛瘀利尿。

使用中藥離不開中醫(yī)理論的指導(dǎo)。中醫(yī)認(rèn)為“氣能生血”“氣能行血”“氣能攝血”，在活血時(shí)，加入補(bǔ)氣藥、行氣藥，增強(qiáng)活血效果。中醫(yī)認(rèn)為“脾喜燥惡濕”“胃喜潤惡燥”，要考慮脾胃各自生理特性，特別是放化療后，燥濕健脾藥與滋陰護(hù)胃藥同時(shí)使用，增強(qiáng)療效。

采用藥物常用配伍，既協(xié)同增效，如莪術(shù)與三棱、紅花與桃仁相須使用；又減少難預(yù)知的副作用，特別是抗癌藥，如白花蛇舌草常與藤梨根、半枝蓮配伍，蚤休常與石見穿、夏枯草配伍，龍葵常與蛇莓、白英等配伍[9]。

由于藥物要經(jīng)肝臟代謝，而肝癌患者由于疾病本身及接受西醫(yī)有創(chuàng)治療，大部分不同程度存在肝功能下降，如何選擇既有治療作用又避免損害肝臟的中藥，成為現(xiàn)實(shí)問題。筆者采用文獻(xiàn)研究和臨床實(shí)踐相結(jié)合的方法，收集不同醫(yī)者單純使用中藥治療肝癌的驗(yàn)案，將使用的所有草藥列舉出來，重復(fù)率高者建成肝癌中藥數(shù)據(jù)庫，并運(yùn)用于臨床，未發(fā)現(xiàn)中藥肝損害[10]。常用清熱藥有黃芩、夏枯草、天葵子、梔子、天花粉、赤芍、生地黃、牡丹皮、白花蛇舌草、半枝蓮、蚤休、山慈菇、龍葵、土茯苓、漏蘆、半邊蓮、蒲公英、金銀花、貓人參、藤梨根、白英等；活血藥有茜草、莪術(shù)、郁金、丹參、延胡索、自然銅、三棱、穿山甲、三七、土鱉蟲、桃仁、石見穿、雞血藤、紅花、水蛭、澤蘭、川芎、蒲黃等；健脾藥有黨參、太子參、西洋參、白術(shù)、黃芪、茯苓、山藥、大棗、白扁豆、陳皮、半夏、山楂、神曲、麥芽、雞內(nèi)金、砂仁、厚樸等。

肝癌惡性程度高，病機(jī)復(fù)雜，臨床中常配合1～2種中成藥。選擇中成藥既要辨病，又要辨證。如火熱明顯，可選蓮花片；癥積明顯，可選鱉甲煎丸；血瘀明顯，可選金龍膠囊。又如，肝復(fù)樂膠囊具有健脾理氣、化瘀軟堅(jiān)、清熱解毒的功效，為肝癌患者常用藥；華蟾素片能解毒、消腫、止痛，中晚期肝癌患者熱毒明顯伴疼痛可選用。

5 病案舉例

案1 王某某，男，43歲。2013年5月中旬發(fā)現(xiàn)“多發(fā)肝癌”，當(dāng)月27日手術(shù)切除，病理為“肝細(xì)胞癌”。2013年6月21日查上腹部增強(qiáng)CT提示“肝內(nèi)復(fù)發(fā)灶”，此后共行三次TACE、四次無水酒精瘤內(nèi)注射(PEIT)。2015年1月28日查肝臟增強(qiáng)MRI提示“肝硬化伴多發(fā)硬化結(jié)節(jié)，右葉Ⅵ段活動灶，直徑約0.9cm”。此時(shí)患者選擇單純中醫(yī)藥治療。刻下癥：時(shí)有肝區(qū)疼痛不適，肝掌(+)，舌紅苔薄黃，脈澀。具有中醫(yī)熱瘀征象，治法為清熱活血健脾。藥用：黨參30g，白術(shù)20g，茯苓10g，八月扎30g，天葵子15g，夏枯草15g，紅花15g，桃仁15g，自然銅30g，制鱉甲30g(先煎)，柴胡10g，枳殼10g，延胡索15g，麥冬10g。每日1劑，煎服。中成藥：肝復(fù)樂膠囊+金龍膠囊。2015年4月15日查肝臟增強(qiáng)MRI提示“右葉Ⅵ段活動灶，直徑約1.0cm?！悲熜Х€(wěn)定。患者仍選擇中醫(yī)藥抗癌，上方隨癥加減。2015年7月7日查肝臟增強(qiáng)MRI提示“右葉Ⅵ段活動灶，直徑約1.0cm?！悲熜Х€(wěn)定。繼續(xù)中醫(yī)藥治療，隨訪中。

按 該患者經(jīng)手術(shù)、TACE及PEIT多次治療，腫瘤不斷復(fù)發(fā)，既增加醫(yī)療費(fèi)用，又降低治療信心，最后選擇單純中醫(yī)藥抗癌，使右葉Ⅵ段活動灶穩(wěn)定。

案2 沈某某，男，63歲。2013年7月下旬查增強(qiáng)CT發(fā)現(xiàn)“肝右葉癌塊，大小約12.5cm×15cm?！碑?dāng)時(shí)甲胎蛋白(稀釋后)178510μg/L。首次TACE后予中醫(yī)治療?？滔掳Y：乏力，上腹脹，食欲下降，肝掌明顯，雙手甲印10個(gè)，舌紅，苔黃稍膩，脈數(shù)稍澀。具有熱瘀脾虛征象，治法：清熱活血健脾。藥用：黨參30g，黃芪30g，白術(shù)15g，茯苓15g，薏苡仁50g，白花蛇舌草30g，半枝蓮30g，天葵子15g，夏枯草15g，柴胡10g，枳殼10g，紅花15g，桃仁15g，自然銅30g，延胡索15g。每日1劑，煎服。中成藥：肝復(fù)樂膠囊。2013年9月6日查肝臟增強(qiáng)CT提示“病灶活動，侵犯肝右靜脈及肝中靜脈，肝硬化，少量腹水。”此后患者分別行9次TACE、2次PEIT。中草藥從未間斷，以上方為主隨癥加減，中成藥以肝復(fù)樂為主，先后聯(lián)合華蟾素片、金龍膠囊。2015年4月15日化驗(yàn)：甲胎蛋白(稀釋后)2729μg/L；次日查肝臟增強(qiáng)MRI提示“病灶活動，直徑約2.8cm”。因原巨塊型病灶無活性，其旁活動病灶直徑<3cm，肝功能正常，微波消融風(fēng)險(xiǎn)大，遂當(dāng)月行伽瑪?shù)吨委煛?個(gè)月后化驗(yàn)甲胎蛋白正常、查肝臟增強(qiáng)MRI未見活動病灶，未見肝靜脈受侵，無腹水。繼續(xù)中醫(yī)藥抗癌治療，觀察中。

按 該患者確診時(shí)已失去外科切除機(jī)會，堅(jiān)持中西醫(yī)結(jié)合治療，使巨塊型病灶活性部分不斷縮小，最后至2.8cm，為放療創(chuàng)造了機(jī)會。歷經(jīng)10次TACE、2次PEIT、一個(gè)療程伽馬刀，肝功能仍保持正常，腹水消失，提示中藥有護(hù)肝作用。在兩年治療時(shí)間里，未發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移，受侵肝靜脈重新通暢，考慮中藥有一定抗轉(zhuǎn)移作用。

[1]吳孝雄，陳挺松，孫保木，等.肝復(fù)樂膠囊預(yù)防原發(fā)性肝癌經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞后肝損傷[J].中成藥，2014，36(12)：2475.

[2]羅 明，吳孝雄.中西醫(yī)結(jié)合抗肝癌[M].上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2012：1.

[3]吳孝雄，袁 磊，伍 路，等.原發(fā)性肝癌個(gè)體化診治思維[M].上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2016：132.

[4]章 亭，康旻睿，張如棉.康良石教授病證結(jié)合治療原發(fā)性肝癌經(jīng)驗(yàn)[J].中華中醫(yī)藥雜志，2012，27(12)：3147.

[5]葉知鋒，黃 挺.黃挺運(yùn)用健脾理氣法治療肝癌經(jīng)驗(yàn)[J].中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2012，22(4)：238.

[6]高 坤，李慧杰，公鳳嬌，等.李秀榮運(yùn)用抑木扶土法治療肝癌經(jīng)驗(yàn)[J].湖南中醫(yī)雜志，2014，30(8)：31.

[7]余文燕，許建華，王國娟，等.范忠澤教授診治肝癌臨證思路及臨床經(jīng)驗(yàn)[J].中國中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2013，21(2)：93.

[8]孫秉嚴(yán).治癌秘方——我治癌34年醫(yī)案[M].北京：華齡出版社，1992：22-37.

[9]高學(xué)敏.中藥學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2002.

[10]吳孝雄，陳挺松.肝癌草藥規(guī)范化使用的初步研究[J].中醫(yī)臨床研究，2016，8(15)：134-135.

上海市衛(wèi)生局項(xiàng)目(No.20124Y030)

▲通訊作者 萬旭英，女，醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師。研究方向：肝癌的中西醫(yī)結(jié)合防治。E-mail：wangxuying@126.com

第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科(201805)