● 閆敏娜

栗錦遷治療失眠驗案3則

● 閆敏娜

失眠是由于情志、飲食內傷、病后及年邁、稟賦不足、心虛膽怯等病因引起心神失養(yǎng)或心神不安，從而導致經常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證?！瓣柸胗陉巹t寐，陽出于陰則寤”，栗錦遷教授抓住陽不入陰，陰不含陽為失眠之基本病機特點，隨證化裁，靈活加減，療效確切。本文分別從痰熱擾心、氣血虛弱、肝郁氣滯3個證型論述其治療失眠之思路及遣方用藥特點。

栗錦遷 失眠 不寐 驗案

栗錦遷教授乃天津市首批名中醫(yī)，全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室指導老師。其致力杏林五十余載，涉獵廣泛，治學嚴謹，學驗頗豐，善于運用經方治療現(xiàn)代疾病，匠心獨運，效如桴鼓。

失眠病屬中醫(yī)“不寐”范疇?！安幻隆边@一病名最早由《難經》提出，在《內經》中稱為“目不瞑”“不得眠”“不得臥”?！鹅`樞·大惑論》云：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽，留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛；不得入于陰則陰氣虛，故目不暝矣。”栗師認為導致不寐的基本病機為陰陽失和，或為陽氣太盛不入于陰，或陰氣虛弱不能含陰。生理條件下，臟腑調和，氣血充足，心有所養(yǎng)，心血得靜，衛(wèi)陽入于陰則寐，故調和陰陽，陽平陰秘是人體得以寤寐的關鍵。筆者有幸跟師學習，現(xiàn)擇其治療失眠之驗案3則，以饗同道。

1 痰熱擾心案

趙某，男，57歲，2016年5月3日初診。主訴：失眠1月余?？淘\：失眠，入睡困難，心悸不安，口干口苦，食欲不佳，大便尚可，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。證屬心虛膽怯，痰熱擾心。治宜清熱化痰，養(yǎng)心安神。擬方用黃連溫膽湯加減。藥用：法半夏15g，黃連10g，黨參12g，竹茹15g，茯苓30g，枳殼15g，陳皮20g，桔梗15g，石菖蒲20g，郁金15g，夏枯草20g。14劑。水煎服，每日1劑。

二診：失眠好轉，仍訴口苦、心煩，予前方基礎上黃連加量至15g，加梔子10g。14劑。

經電話回訪，患者自述諸癥消失。

按 栗師認為膽居少陽，內蘊相火，主升發(fā)疏散之功，一旦因痰濁內阻，勢必變生諸證。《中藏經》云：“膽者，中清之府也，號將軍……實則傷熱，熱則驚怖，精神不安，臥起不寧?！崩鯉熍R證時，常用黃連溫膽湯加減治療因痰熱導致的虛煩失眠之癥。該患脾失健運，水濕內生，化而為痰，痰濕久郁化熱，痰熱互結，上擾心神故失眠；膽郁化熱，故口干口苦；膽郁橫伐胃氣，故食欲不佳；舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)實為心虛膽怯，痰熱擾心之證。方中半夏降逆和胃，燥濕化痰；竹茹清熱化痰，止嘔除煩；枳實行氣消痰，有使痰隨氣而下之功[1]，合桔梗一升一降調暢氣機；陳皮理氣健脾，燥濕化痰；茯苓健脾滲濕、除濕；黃連清瀉心經之火以除煩；石菖蒲配郁金疏肝解郁化痰，破其氣郁痰結，使氣機得暢[2]；夏枯草與半夏同用，使得陰陽相合則寐安。栗師認為半夏生于夏季，有交通陰陽之功，使陰不拒陽，陽能入陰，正如《黃帝內經》中所言：“衛(wèi)氣行于陽，不得入于陰，不寐，飲以半夏湯，陰陽既通，其臥立至?！迸R證中，栗師常用半夏合夏枯草治療痰熱擾心引起的失眠，每每取得桴鼓之效。且栗老尤其重視藥物的炮制方法，特別強調不同的炮制方法，藥物的功效也各有千秋，如此方中，法半夏對中樞神經系統(tǒng)有鎮(zhèn)靜作用，同清半夏相比，其安神效果更佳。

2 氣血虛弱案

周某，女，81歲，2016年5月13日初診。主訴：失眠半年余?？淘\：失眠，夜間睡不安穩(wěn)，易早醒，睡眠時間4個小時左右，心悸乏力，活動后加重，喜嘆氣，口干喜飲，舌紫暗剝脫苔，脈沉細。證屬氣血虛弱。治宜益氣養(yǎng)血，寧心安神。處方以生脈飲合歸脾湯加減。藥用：黨參30g，麥冬15g，五味子20g，當歸10g，柴胡15g，生黃芪50g，白芍20g，白術20g，桔梗15g，枳殼15g，石菖蒲30g，茯神20g，遠志15g，木香15g。14劑。水煎服，每日1劑。

二診：睡眠質量好轉，心悸乏力癥狀減輕。繼用上方，14劑。

經電話回訪，患者自述諸癥好轉，囑其服用人參歸脾丸以固其效。

按 《難經·四十六難》認為老人不寐的病機為“血氣衰，肌肉不滑，榮衛(wèi)之道澀，故晝日不能精，夜不得寐也”?；颊吣赀~，正值耄耋之年，五臟俱虛，睡不安穩(wěn)，易早醒，均為氣血虛弱，不榮于心的表現(xiàn)。心血不足，心神失養(yǎng)，神不能內守而出現(xiàn)失眠；心悸乏力，活動后加重多與心氣虛、心陽虛、心血不足有關[3]；口干喜飲，剝脫苔表明存在傷陰癥候。諸癥皆為氣血兩虛，不榮于心之象。方取生脈飲合歸脾湯以益氣養(yǎng)血，寧心安神。栗師認為生脈飲益心氣、養(yǎng)心陰效果較好，臨床中但見心悸伴舌質淡或淡紅，舌苔較少，脈細的患者使用生脈散多可取得較好的療效[4]?！毒霸廊珪分刑岬剑骸叭羲紤]勞倦傷心脾，以致氣虛精陷，而為怔忡、驚悸、不寐者，宜壽脾煎或歸脾湯?！笔欠缴}飲合歸脾湯氣陰雙補共奏益氣生津、補血和營之效。《靈樞·決氣》云：“中焦受氣取汁，變化而赤是為血?！狈街悬S芪、黨參、白術健脾益氣，既實土以御木侮，又使營血生化有源，使氣旺而血生；患者喜嘆息，舌質紫暗，表明存在氣滯血瘀之象，方中取柴胡疏肝解郁，使肝氣得以調達；當歸、白芍養(yǎng)血和血，與柴胡同用，取逍遙散之意，補肝體以助肝用，使血和則肝和，血充則肝榮[5]；木香理氣醒脾，合桔梗、枳殼宣暢氣機，使氣行則血行，防大量益氣補血藥滋膩礙胃，使補而不滯，滋而不膩；石菖蒲與遠志、茯神同用寧心安神，開竅化痰、交通心腎，乃由安神定志丸化裁而來[6]。全方旨在益氣養(yǎng)血，使得氣血生化得源、心神得養(yǎng)而寐安。

尤值得指出的是，栗師臨證時特別重視舌診，認為舌為心之苗、脾之外候，望舌質可知臟腑之虛實，望舌苔可知病邪之屬性[7]。該患者舌暗淡剝脫苔，進一步驗證其血虛陰傷之候。

3 肝郁氣滯案

安某，女，57歲，2014年5月3日初診。主訴：失眠1年余，加重半個月?，F(xiàn)病史：1年前因丈夫去世悲慟過度出現(xiàn)失眠?？滔拢菏叨鄩?，醒后不易入睡，甚至徹夜不眠，胸悶、心煩意亂，郁郁寡歡，不喜交流，不思飲食，二便尚可，舌紫暗，苔薄黃，脈弦滑。證屬肝郁氣滯。治宜疏肝行氣，解郁安神。方以越鞠丸合柴胡疏肝散化裁。藥用：柴胡15g，香附15g，蒼術20g，梔子10g， 川芎15g，赤芍20g，桔梗15g，枳殼15g，木香15g，酸棗仁30g。7劑。水煎服，日1劑。囑患者多外出活動，適當鍛煉，放松身心。

二診：失眠較前有所好轉，情緒有所改善，仍食欲不佳，納呆，予前方基礎上加炒谷芽15g，焦神曲15g。14劑，水煎服，日1劑。

三診：近1周患者睡眠可，醒后可再入睡，且睡眠質量上升。偶有胸悶、心煩，納可，二便可。繼用上方，7劑。

半個月后隨訪，失眠之癥基本消失，囑患者常與他人交流，適當參加室外活動，保持身心愉悅。

按 《景岳全書·不寐》云：“不寐證雖病有不一，然唯知邪正二字則盡之矣，蓋寐本守陽，神其主也，神安則寐，神不安則不寐，其所以不安者，一由邪氣之擾，一由營氣之不足耳。”該患者悲慟過度，情志不舒，氣機不暢，痰血郁滯，化火擾神，故致不寐；肝氣橫逆乘土，肝脾不和，故不思飲食，食欲不佳；氣郁生痰，久病入絡，故見舌紫暗，苔薄黃，脈弦滑。

越鞠丸原方載于《丹溪心法·卷三·六郁五十二》中：“越鞠丸，解諸郁，又名芎術丸?！盵8]本方是行氣解郁的代表方，氣、血、濕、痰、食、火郁并治，并以氣郁為主。婦人心性偏熱，多氣多郁。方中香附在《本草綱目》中被譽為“氣病之總司”，《玉楸藥解》謂其“味苦，氣平，入肝脾經，開郁止痛，治肝家諸證”，合柴胡疏肝解郁，使氣郁得解，氣機得暢；川芎辛烈升發(fā)，善達肝郁，行結滯而破瘀澀，止疼痛而收疏泄，合桔梗、枳殼調暢氣機，使郁陷之肝氣展布；蒼術以其芳香苦溫之性可以燥濕和中，以其健脾之能可使中焦健運而濕濁易消；梔子苦寒清熱瀉火，解郁除煩，以治火郁[9]；不寐日久，耗傷陰血，酸棗仁養(yǎng)肝血而寧心安神，合夜交藤“治夜少安寐”?！独坠谥扑幮越狻分^酸棗仁“主筋骨酸寒，夜臥不寧，虛汗煩渴，安和五臟，大補心脾”。栗師認為其味酸，性平，入心脾肝膽四經，尤對久病耗傷陰血之不寐效果極佳，且用量多在30g左右。方中行氣、燥濕之品，使氣郁消、濕郁解，生痰無源，則痰郁自除，夜寐得安。

“郁證”全在患者能移情易性。對于失眠患者，栗老強調應在整體觀念下身心并治，并認為良好的情緒是治病良藥，不良情緒是致病因素。在中藥治療之余，栗師常常對患者進行心理疏導，使其保持身心愉悅，以消除緊張和焦慮情緒，取得事半功倍的效果。

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天津中醫(yī)藥大學研究生院(300193)