● 高匡嫣 于俊生

從絡病論治慢性腎衰竭研究進展

● 高匡嫣1于俊生2

本文簡述了近10年國內對于從絡病論治慢性腎衰竭的研究近況，指出以化瘀、泄?jié)?、通絡作為用藥要點已受到廣泛重視，療效確切。

慢性腎衰竭 絡病 研究進展

慢性腎衰竭(chronicrenalfailure，CRF)是指慢性腎臟病引起的腎小球濾過率(glomerularfiltrationrate，GFR)下降及與此相關的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合癥。中醫(yī)藥治療作為延緩慢性腎衰竭疾病進展的非替代療法越來越受到重視。絡病理論作為近年來發(fā)展迅速的一種學說，其理論體系逐步完善，有著確切的臨床療效。因此，本文對近10年國內對于從絡病論治慢性腎衰竭的相關研究進行綜述。

1 絡病的內涵

絡病是指各種因素致使絡中氣血津液運行、滲化、輸布失常，最終出現(xiàn)絡脈瘀滯，痹阻不通的一類病證。絡脈的概念首次于《內經(jīng)》中提出，《靈樞·經(jīng)脈》所言：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡，絡之別者為孫?！敝赋鼋j脈由經(jīng)脈別出，散布全身，運行氣血。除具有經(jīng)絡所共有作用之外，還具有獨特功能，如滲濡灌注作用、溝通表里經(jīng)脈作用、貫通營衛(wèi)作用、津血互滲作用等[1]。張仲景進一步發(fā)展了絡病理論，《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治》曰：“邪在于絡，肌膚不仁；邪在于經(jīng)，即重不勝；邪入于府，即不識人；邪入于藏，舌即難言，口吐涎?！薄督饏T要略心典》云：“是則絡淺而經(jīng)深，絡小而經(jīng)大。故絡邪病于肌膚，而經(jīng)邪病連筋骨，甚而入腑，又甚而入臟?！边M一步揭示了邪氣由經(jīng)入絡地層層深入。清代葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中明確提出“久病入絡”“久痛入絡”，認為邪氣侵襲人體之后，其傳變途徑“由經(jīng)脈繼及絡脈”，“經(jīng)主氣，絡主血”“初為氣結在經(jīng)，久則血傷入絡”是“久病入絡”的主要理論依據(jù)[2]“經(jīng)年宿病，病必在絡”，因而總結出較為完整的絡病辨治理法。外感六淫與內傷七情是疾病形成的常見原因，邪氣侵襲人體，由經(jīng)入絡，漸漸深入。邪氣一旦入絡，影響氣血津液的正常輸布，日久導致絡脈阻滯，氣機不通，則形成絡病。《靈樞·癰疽》云：“中焦出氣如露，上注溪谷，滲孫脈，血和則孫脈先滿，溢乃注于絡脈，皆盈，乃注于經(jīng)脈”，說明經(jīng)絡具有充盈、灌注和輸布氣血津液的功能。因此絡脈之病，多與氣、血、水相關?！督饏T要略·水氣病脈證并治》更是提出了“血不利則為水，名曰血分”的著名論述。絡脈眾多細小，邪氣入各臟絡，不易導出，久則血不達絡，絡脈失養(yǎng)，因此造成絡病“易入難出、易滯易積、易毒易虛”的病機特點[3]。生理狀態(tài)下，腎氣充沛，攝納正常，腎絡通暢，開合、出入、收斂平衡，氣血、水谷精微、津液等各種物質得以輸布于全身；病理狀態(tài)下，絡脈虧虛，氣機升降失常，導致氣血、水谷、津液輸布障礙，濁毒泛溢郁滯，入絡難解，發(fā)為腎病。[4]

各種腎臟病遷延日久，或其它疾病失治誤治，易致腎虛氣化異常，久則氣郁成滯，血聚成瘀，津凝成痰，痰瘀互結化為濁毒，痰、瘀、毒相互搏結，日久則會導致腎絡瘀阻，導致腎功能衰竭。因此在臨床可觀察到大部分患者有不同程度的血瘀表現(xiàn)，如面色晦暗或黧黑、肌膚甲錯、腰部有固定痛、舌質紫暗有瘀點、舌下絡脈粗隆迂曲、脈澀等，同時也有濕濁瘀阻的表現(xiàn)，如面浮肢腫、小便不利、口黏不爽、舌苔白膩或濁膩等[5]。

2 辨治方法

2.1 活血化瘀通絡 張琪[6]指出，慢性腎衰多因腎病日久，由氣及血腎絡痹阻致瘀。葉景華[7]認為慢性腎衰竭的病因基礎是腎之絡脈瘀阻，因此通絡法是慢性腎衰的主要治法，并將活血化瘀貫穿于疾病的治療過程，創(chuàng)立泄?jié)峤舛臼杞j、軟堅散結通絡、解表透經(jīng)達絡三法。王自敏[8]認為，血瘀證既是誘發(fā)及加重慢性腎臟病的病理因素，也是發(fā)病及病機演變的關鍵環(huán)節(jié)，因此將本病分為氣虛致瘀、陰虛致瘀、陽虛致瘀、氣滯致瘀、痰飲致瘀、濕熱致瘀、久病致瘀等7種證型，并主張將活血化瘀法貫穿于慢性腎臟病辨治始終。何立群[9]發(fā)現(xiàn)血瘀證在慢性腎病中所占比例約為67.5%，并認為無論是脾腎氣虛、脾腎陽虛、肝腎陰虛、陰陽兩虛、氣血雙虛或氣血陰陽之不足，均可造成氣血阻滯，瘀血內生，因此，活血祛瘀之法應貫穿慢性腎衰治療的始終。傅奕[10]認為治療本病當重視活血化瘀，并根據(jù)正虛邪實的不同，采取化濕泄?jié)峄钛⒔舛厩謇钛?、益氣活血、溫陽活血、養(yǎng)陰活血等法。

2.2 泄?jié)峤舛就ńj 李羅德等[11]以毒邪、瘀血的輕重作為分界點。在絡脈損傷初期，腎絡瘀阻，血流不暢，血行流緩時，治療當以溫陽益腎，通絡活血為原則；日久瘀血凝滯絡脈，濕濁痰邪尚未郁積成毒時，又當以破血逐瘀解毒為原則，兼以健脾益腎；在慢性腎衰后期，瘀血久滯絡中，濕、濁、痰郁久化毒，治以健脾益腎、通腑泄?jié)峄?，對“濁毒”應化，對“溺毒”應排，對“瘀毒”應行散。馬曉燕等[12-13]認為，內毒深伏，腎絡受損是慢性腎衰竭的基本病機，濕毒、瘀毒是慢性腎衰竭頑惡纏綿之關鍵，治療當從解毒、排毒、抗毒三法論治，并針對濕毒、水毒、瘀毒、痰毒之不同，分別予祛濕化濁、溫陽利水、活血化瘀、理氣化痰等解毒法，暢達氣血，疏通腎絡，并佐以排毒、扶正以抗毒。阮維遵[14]認為慢性腎衰竭患者病機多較為復雜，單因濁邪聚于體內而影響機體臟腑功能的情況較為少見，故運用泄?jié)岱〞r多聯(lián)合它法，如佐以化痰、祛瘀、通絡之法。

2.3 通補兼施，扶正祛邪 沈會[15]認為，慢性腎衰竭雖然主要責之于腎絡瘀阻，以活血化瘀為基本大法，但仍應重視脾腎虧虛之“本”，注意脾腎關系，防治本病亦應從活血通絡與脾腎雙補兩法入手。李杰一等[16]認為，治絡當從實論治，以通為補，且應循“久病當應緩攻，不致重損”的治療原則，通補緩攻，通絡活絡，協(xié)調陰陽，主張辨證為正虛絡空、瘀血阻絡、邪毒壅絡，治以調補氣血陰陽，疏通腎絡宜分清濁、瘀、毒而施以化濕濁、利水消腫、活血化瘀、清熱解毒之法。曹式麗[17]認為，慢性腎衰竭雖可出現(xiàn)多系統(tǒng)受累，諸臟腑功能失調等情況，但在眾多需要解決的矛盾中，調理脾胃，把握中焦是治療本病的首務。在扶正固本的同時，通腑泄?jié)?、活血化瘀、適時通絡。趙振昌教授[18]認為慢性腎衰竭之本在脾腎虛損，而陰陽失調是其關鍵，痰(濕)瘀互結為其主要病機貫穿于疾病的始終，因此臨床用藥以平補脾腎陰陽為主，兼以活血化瘀祛痰。

3 常用方藥

3.1 活血化瘀方藥 現(xiàn)代研究表明，活血化瘀藥物能夠擴張腎血管，改善腎臟微循環(huán)；改善血液流變學性質，改變血液的高凝狀態(tài)；加快壞死組織的吸收，改善細胞代謝和促進細胞再生，使廢用的腎單位得以部分修復；減輕炎癥，清除免疫復合物，調整機體免疫狀態(tài)，有利防止慢性腎衰的發(fā)展[19]。因此，活血化瘀藥物在改善腎絡瘀血阻滯方面占有重要地位。唐敬東[20]運用活血化瘀藥物治療慢性腎衰，在常規(guī)辨證基礎上酌加活血化瘀之品，如赤芍、紅花、川芎、益母草、桃仁等。魏仲南[21]認為慢性腎衰竭患者脾腎衰敗，本虛突出，不可冒用峻猛活血之品，恐其耗氣動血，提倡用丹參、牛膝、紅花、赤芍、三七等平和之品，加用大量補氣之黃芪，使氣行則血行，增加化瘀之功，同時丹參、當歸等養(yǎng)血活血，使祛瘀而不傷正，扶正而不留邪。

3.2 泄?jié)嵬ńj方藥 熊芳等[22]指出，在應用活血化瘀藥物的同時，應兼顧舒經(jīng)通絡，或加雞血藤、當歸、桃仁等活血；或以人參、阿膠、鹿茸等養(yǎng)絡；或予竹瀝、絲瓜絡、白附子等祛痰；或佐桂枝、檀香、細辛等行氣；或合雷公藤、鉤藤、地龍等搜風祛風。于俊生[23]運用和絡滲濕解毒法治療早中期慢性腎衰竭，方選當歸芍藥散合升降散加減，調肝養(yǎng)血、健脾利濕、濕瘀同治，血水同調，瘀血甚者酌加澤蘭、鬼箭羽、益母草，脾虛顯著者佐黨參、黃芪以益氣健脾。張睿華[24]認為，慢性腎衰竭患者體內濁毒內蘊，為害氣血津液正常生成及運行，因此治療當注意解毒泄?jié)?，給病邪以出路，可在補腎潤腸之外，酌加大黃，以期通腑泄?jié)?、活血通絡、去瘀生新。

3.3 扶正祛邪方藥 張傳方[25]采用健脾益腎化瘀通絡法，重用黃芪、山藥大補脾腎之氣；再取六君子以益氣健脾、燥濕止嘔；加杜仲補肝腎強筋骨；菟絲子、枸杞、肉蓯蓉補益肝腎；佐草豆蔻、砂仁燥濕行氣、溫中散寒；丹參、紅花、桃仁三藥活血通經(jīng)化瘀，與酒大黃配伍共奏逐瘀泄?jié)嶂π?。研究表明，該法對腎臟段動脈與腎臟葉間動脈血流動力學具有明顯改善作用。孫偉[26]認為，慢性腎衰竭患者脾腎雖虛，然不可峻補，當以甘平之劑，緩緩圖之，常以生黃芪、潞黨參、炒白術、太子參、懷山藥等益氣健脾；厚杜仲、川續(xù)斷、懷牛膝、桑寄生、菟絲子、制何首烏、山茱萸等補益腎元，健骨強腰配合紫蘇葉、防風、金銀花、川芎、丹參、鬼箭羽、六月雪、大黃、土茯苓等祛風除濕、活血化瘀、解毒泄?jié)崴幬?，以達和絡之效。張昱[27]認為虛、濕、瘀、毒為慢性腎衰竭的主要表現(xiàn)，常以太子參、白術、茯苓、山藥等健脾益腎，佐以蘇葉、茵陳、土茯苓、魚腥草等清熱解毒化濁，合用丹參、赤芍、川芎等活血祛瘀，以收標本兼顧之效。

4 小結與展望

近年來，絡病理論與腎絡瘀阻學說不斷受到各地各家的重視，從病機分析到辨證論治到處方用藥，無不體現(xiàn)了化瘀、泄?jié)帷⑼ńj三個關鍵詞，將理論與臨床實踐緊密的結合到一起，收獲了良好的臨床療效。繼續(xù)不斷地充實并發(fā)展絡病理論體系是未來臨床研究及實踐的重要目標，以便更好地指導臨床，讓廣大患者收益。

[1]蓋銀玲.慢性腎病從絡論治的理論探討與臨床研究[D].河北：河北醫(yī)科大學，2008.

[2]謝忠禮，韋大文.從《臨證指南醫(yī)案》探討葉天士絡病學說的主要思想[J].河南中醫(yī)學院學報，2006，21(122)：15-16.

[3]韓園園.補腎祛毒湯對脾腎氣虛、濕濁血瘀型慢性腎衰竭的臨床觀察[D].福州：福建中醫(yī)藥大學，2013.

[4]賈秀琴等.基于現(xiàn)代文獻的慢性腎臟病腎絡研究[J].中國中西醫(yī)結合腎病雜志，2016，17(8)：751-752.

[5]于俊生.“和法”在慢性腎功能衰竭治療中的應用[J].江蘇中醫(yī)藥，2007，39(7)：6-7.

[6]王曉光.張琪教授治療慢性腎功能衰竭經(jīng)驗介紹[J].中醫(yī)雜志，2010，51(2)：101-102.

[7]邵國強，周彩琴.葉景華絡病論治慢性腎衰經(jīng)驗[J].中醫(yī)文獻雜志，2007，15(3)：41-43.

[8]武士鋒，王自敏.王自敏從“瘀”論治慢性腎臟病經(jīng)驗[J].上海中醫(yī)藥雜志，2010，44(6)：19-20，25.

[9]張昕賢，陳 剛，何立群.何立群教授從瘀論治慢性腎臟病經(jīng)驗擷菁[J].中醫(yī)藥信息，2011，28(5)：72-73.

[10]傅 奕，盛梅笑.試談慢性腎衰竭從瘀論治[J].四川中醫(yī)，2013，31(3)：29-31.

[11]李羅德，晏子友，李永剛，等.慢性腎功能衰竭毒邪、瘀血病機淺析[J].新中醫(yī)，2012，44(11)：17-19.

[12]馬曉燕，劉 月，王艷杰.慢性腎衰竭之“毒邪”[J].吉林中醫(yī)藥，2014，34(10)：1038-1040.

[13]王艷杰.慢性腎功能衰竭從“毒”論治[D].沈陽：遼寧中醫(yī)藥大學，2014.

[14]阮維遵.健脾補腎泄?jié)岱ㄖ委熉阅I衰竭的臨床研究[D].廣州：廣州中醫(yī)藥大學，2014.

[15]沈 會，宮曉洋，陶漢華，等.從腎絡瘀阻論治慢性腎功能衰竭[J].遼寧中醫(yī)雜志，2015，42(1)：57-58.

[16]李杰一，馬進.從絡論治慢性腎功能衰竭[J].遼寧中醫(yī)藥大學學報，2012，14(4)：148-149.

[17]馬鴻杰.曹式麗診治慢性腎衰的基本思想[J].湖北中醫(yī)雜志，2011，33(5)：27-28.

[18]湯曉會.趙振昌教授治療慢性腎功能衰竭的臨床經(jīng)驗總結[D].長春：長春中醫(yī)藥大學，2014.

[19]范志勇.活血法在慢性腎衰中的運用探討[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2010，19(12)：1495-1496.

[20]唐敬東.慢性腎衰瘀血機理及活血化瘀療法淺論[J].內蒙古中醫(yī)藥，2012，6(2)：141-142.

[21]許嚇毜.魏仲南主任醫(yī)師治療慢性腎衰病經(jīng)驗總結[D].福州：福建中醫(yī)藥大學，2013.

[22]熊 芳，葉俊玲，晏子友.活血化瘀法治療腎纖維化探析[J].四川中醫(yī)，2011，29(3)：41-43.

[23]于惠青.和絡滲濕解毒法治療早中期慢性腎衰竭的臨床研究[D].濟南：山東中醫(yī)藥大學，2012.

[24]張睿華.從毒瘀腎絡論治腎性貧血[J].河南中醫(yī)，2012，32(6)：715-717.

[25]趙 宇.健脾益腎化瘀通絡法對慢性腎衰竭患者腎動脈血流動力學的影響[D].哈爾濱：黑龍江中醫(yī)藥大學：2012.

[26]尹雪皎，孫 偉.孫偉運用絡病理論治療慢性腎臟病經(jīng)驗[J].河南中醫(yī)，2013，33(3)：342-344.

[27]丘立富.張昱主任醫(yī)師治療慢性腎衰竭用藥規(guī)律研究[D].北京：北京中醫(yī)藥大學，2013.

1.山東中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院中醫(yī)內科學碩士研究生(250355)；2.山東省青島海慈醫(yī)療集團(266000)