李蔚為 韋企平

韋氏眼科血證論治經(jīng)驗

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燕京韋氏眼科作為現(xiàn)代中醫(yī)眼科的重要流派之一，對眼科血證有自己的獨特見解，本文介紹韋氏治療眼科血證的一些經(jīng)驗。

韋氏眼科；眼科血證；傳承

血證常見于臨床各科，亦為眼科常見病癥。眼與五臟六腑、經(jīng)絡(luò)、氣、血、津液等關(guān)系密切，臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血、津液功能失調(diào)而引起出血，或血運不暢，或瘀血內(nèi)停的外、內(nèi)障眼病，統(tǒng)稱眼科血證。古籍文獻中未有眼科血證之名，只有目衄、血灌瞳神、瘀血灌睛等名稱〔1〕。古人受歷史條件的限制，無法觀察眼底的病況，只能對肉眼所能看到的前房積血、球結(jié)膜下出血等進行描述，對眼底出血等無法詳細觀察，自然對復雜的多病因的眼底血證的認識和辨證論治也受到影響?，F(xiàn)代中醫(yī)眼科借助多種高技術(shù)檢查儀器擴展延伸了眼內(nèi)望診，辨病與辨證相結(jié)合，使理法方藥更對癥?，F(xiàn)代各家中醫(yī)眼科對眼底血證都積累了豐富的診療經(jīng)驗。韋氏眼科作為現(xiàn)代中醫(yī)眼科的重要流派之一，對眼科血證有自己的獨特見解，并在臨證中常有“撥云見天”之功，我在臨床跟師及學習韋氏眼科著作后略有心得，總結(jié)如下。

1 眼科血證分類

眼科血證范疇相當廣泛，包括各種出血性疾??；血循環(huán)障礙，尤以微循環(huán)障礙所致的缺血，瘀血，出血，水腫等病理改變；炎癥所致的組織滲出、變性、壞死或增生等為多。眼科血證一般分外眼血證和內(nèi)眼血證。外眼血證包括眼瞼、結(jié)膜的出血，出血性結(jié)膜炎，角膜血管翳等。內(nèi)眼血證包括前房出血，玻璃體出血，視網(wǎng)膜靜脈炎，視網(wǎng)膜靜脈阻塞，高度近視性視網(wǎng)膜病變，糖尿病性視網(wǎng)膜病變，老年性黃斑變性，高血壓性眼底出血，缺血性視神經(jīng)病變等。

2 韋氏治療眼科血證的特色

2.1 分期論治

韋氏治療眼科血證遵循“急則治其標，緩則治其本”的基本原則。出血期，以止血為主，適當加入祛瘀藥，以止血防瘀。瘀血期，出血已停，有瘀斑或無瘀血而微循環(huán)障礙，治以祛瘀為主，適當加入止血藥，以祛瘀防復發(fā)出血。痰瘀互結(jié)期，有瘀血并雜滲出物、機化物等，或無瘀血但見滲出物、機化物、前膜等，以祛瘀除痰散結(jié)，適當加入止血藥，以加快滲出物的吸收，又可防止再次出血〔2〕。

治療眼科血證的不同階段雖有止血、祛瘀、散結(jié)之別，但時刻要注意“善理血者必調(diào)其氣”，注意氣與血的關(guān)系。《溫病條辨》有云：“善治血者，不求之有形之血，而求之無形之氣?！薄皻鉃檠畮洝?，氣行則血行，氣滯則血滯，故在治療過程中，重視運用理氣益氣之品，可助活血通絡(luò)〔3〕。理氣之品如木香、厚樸、豆蔻、佛手、柴胡、郁金、青皮、陳皮、香附、枳殼（實）、玫瑰花等；益氣之品黨參、白術(shù)、黃芪等。

2.2 審因論治

韋氏治療眼科血證時除了止血、祛瘀、散結(jié)外，強調(diào)血證初期多屬眼科急癥、重癥。首診必須借助現(xiàn)代眼科光電儀器如檢眼鏡（包括直接和間接檢眼鏡）、眼科B超和必要的全身檢查等盡量明確西醫(yī)病名和病因，了解不同病程病情可能出現(xiàn)的不同病機變化，從而選擇適宜的治療原則和方藥。

（1）因于熱，血熱妄行。有肝經(jīng)郁熱，治以清肝瀉火、涼血止血為主，活血化瘀為輔，用瘀血灌睛方。有肝郁氣滯，治以疏肝解郁、清熱涼血，方用丹梔逍遙散；或涼血止血、清熱降火為主，輔以活血行氣，方用阿膠蒲黃散。但要注意，不可過分涼血止血，因“血得溫則行，遇寒則凝”，亦涼血止血，輔活血化瘀，適當加理氣之品。

（2）因于虛，虛火傷絡(luò)或虛不統(tǒng)血。有心陰虧虛，陰虛火動，治以涼血養(yǎng)血，滋陰降火，方用滋陰降火四物湯；陰虛生火，反復出血，治以滋陰益氣、活血行瘀、平肝明目，方用眼底出血三方或墜血明目飲。有肝腎陰虛，治以滋陰降火、平補肝腎為主，輔以涼血止血、清肝明目，方用知柏地黃湯。有脾虛不統(tǒng)血，治以健脾益氣、養(yǎng)血止血，方用柴胡參術(shù)湯或歸脾湯加減。有氣陰兩虛，反復出血，治以滋陰益氣、活血行瘀、平肝明目。方用眼底出血三方。

（3）因于瘀，積血不散再出血。瘀血積久不化，治以活血化瘀為主，養(yǎng)血滋陰為輔，適當加理氣、清肝、明目之品，方用血府逐瘀湯或桃紅四物湯加減。有瘀血不化，反復出血，治以滋陰平肝、活血破瘀為主，輔以益氣活血，方用墜血明目飲、眼底出血二方或眼底出血三方。

（4）因于外傷，絡(luò)傷失血。脈絡(luò)破損而血溢絡(luò)外，血瘀氣滯，治以養(yǎng)血活血、祛風止痛，方用除風益損湯加減，熟地易生地，涼血止血，白芍易赤芍，活血行瘀。韋氏認為單純外傷出血，血量不多者，可傷后即用涼血散瘀或活血理氣為治則，正如《血證論》所言：“凡治血者必先以祛瘀為要”，在外傷出血中恰可適用，而不必遵循同書中治血四法立論“止血，消瘀，寧血，補虛”之循規(guī)〔2〕。

3 常用方藥

韋氏治療眼科血證有十余首自己的經(jīng)驗方，10首古籍所載的常用方。經(jīng)驗方有眼底出血四方、瘀血灌睛方、瀉火破瘀退赤方、活血芩連湯、丹梔四物湯、滋陰降火湯、滋陰降火四物湯、補氣養(yǎng)血方、眼底出血二方、眼底出血三方、活血通絡(luò)方等〔2〕。常用方有桃紅四物湯、血府逐瘀湯、補陽還五湯、墜血明目飲、四物湯、知柏四物湯、除風益損湯、歸脾湯等。韋氏治療眼科血證的經(jīng)驗方中，注重“治病必求其本”，循本投方，用方既不失中醫(yī)治病傳統(tǒng)法度，又要突出眼病?？票孀C特色，切忌有方無藥，以方統(tǒng)法〔4〕。如治療因于熱者，以清肝火，瀉心火，平肝熱和涼肝血為先，方中用黃芩、黃連、梔子、石決明、決明子、菊花等治其本，再選加生地、丹皮、槐花、三七粉等涼血止血、活血化瘀之品。以此類推，臨證圓融變通，加減化裁。

常用藥有：（1）涼血止血藥：白茅根、側(cè)柏葉、生地、茜草、槐花、大薊、小薊等。（2）祛瘀止血藥：三七、蒲黃、花蕊石等。（3）澀血止血藥：仙鶴草、白芨、藕節(jié)等。（4）膠類止血藥：阿膠、龜板膠、鹿角膠等。（5）炭類止血藥：梔子炭、荊芥炭等。（6）活血化瘀藥：當歸、川芎、丹皮、赤芍、丹參、桃仁、紅花、澤蘭、牛膝、郁金、地龍、絲瓜絡(luò)、路路通等。（7）祛痰散結(jié)藥：半夏、浙貝、海藻、昆布等。（8）行氣化痰散結(jié)藥：陳皮、枳殼（實）、青皮等。（9）除濕化痰散結(jié)藥：茯苓、薏苡仁、澤瀉、蒼術(shù)等。其中韋氏具有特色的是白茅根，劑量要重，一般25～30 g?；被〒?jù)藥理研究能保持毛細血管正常的抵抗力，減少血管通透性，適合毛細血管脆性增強或高血壓性動脈硬化所致眼底出血。白芨能補肺止血，適合青年人眼底出血。三七止血、活血化瘀，對大量出血和反復出血者，均為適宜，可用3～12 g。炒荊芥入血分，止血澀血的同時還清血熱。蘇木活血祛瘀，消腫止痛，適合眼底陳舊出血、滲出、水腫、機化。

4 病案舉例

病例1：宮某，女，69歲，2013年8月1日初診（韋企平醫(yī)案）。

主訴：雙眼視物不清5年，視力明顯下降4個月。病史：患者5年前自覺雙眼先后出現(xiàn)視物不清，有淡灰固定陰影，曾在某醫(yī)院診斷為雙眼年齡相關(guān)性黃斑病變，予雙眼玻璃體腔注射Avastin 2次治療，效果不佳，遂不再治療。2013年4月開始視力明顯下降，曾在外院做熒光素眼底血管造影檢查及光學相干斷層掃描，均診斷為左眼年齡相關(guān)性黃斑變性（濕性），右眼黃斑病變，并提示有視網(wǎng)膜色素上皮脫離。眼科檢查:視力右眼0.5，矯正不提高；左眼0.12，矯正不提高。眼壓（雙）12 mmHg。雙眼前節(jié)正常，晶狀體前后囊下皮質(zhì)不均勻混濁，雙眼底視盤邊界清顏色正常，右黃斑區(qū)色澤灰暗不均，有淺黃機化斑，未見出血，左眼黃斑散在不規(guī)則出血及摻雜色素增生或紊亂。因診斷明確，未做特殊檢查。平時易疲勞，納眠可，二便調(diào)，舌淡，舌苔薄膩，脈弦細。診斷：雙眼年齡相關(guān)性黃斑病變（右眼陳舊期，左眼濕性活動期）。辨證：肝腎不足，氣虛痰瘀互結(jié)。治法：滋補肝腎，益氣化瘀利濕。處方：生黃芪30 g，夏枯草10 g，炒白術(shù)20 g，當歸10 g，丹參10 g，茯苓15 g，雞內(nèi)金10 g，浙貝母15 g，白茅根20 g，三七粉6 g，陳皮10 g，枸杞子10 g，女貞子10 g，決明子10 g。水煎服30劑。二診：2013年8月29日，自覺服藥后視物清晰些。眼科檢查：矯正視力右0.6，左0.2，左眼底出血部分吸收。近日較疲勞，余無不適。治則：益氣活血兼燥濕。處方：生黃芪30 g，炒白術(shù)20 g，茯苓15 g，丹參15 g，枳殼15 g，浙貝母15 g，陳皮10 g，三七粉6 g，枸杞子10 g，女貞子10 g，決明子10 g。水煎服30劑。三診：2013年9月26日復診，視力右0.8，左0.25，左黃斑區(qū)僅殘存點狀出血，偏顳上散在硬性滲出，右眼底無變化。近日大便偏干。原方加火麻仁6 g。末診：2013年10月24日，患者自感視物清晰，未訴不適。檢查矯正視力右0.8，左0.4，眼底左眼黃斑區(qū)出血吸收，色素不均，右眼黃斑區(qū)色素紊亂。復查OCT，雙黃斑區(qū)原色素上皮脫離恢復，左眼未見新生血管。

按：患者平時易疲勞，加之年老，肝腎不足，脾虛氣虧，氣血生化不足，津液輸布無權(quán)，使目失所養(yǎng)，水濕上泛。證屬肝腎不足，氣虛痰瘀互結(jié)，故以滋補肝腎，益氣化瘀利濕治法取效。因本病黃斑區(qū)有水腫、滲出，故用生黃芪、炒白術(shù)、茯苓益氣健脾利濕消腫，又生黃芪、三七粉，既可補氣強身，有助消除疲勞，又可加快消散郁結(jié)，扶正祛邪〔5〕；枸杞子、女貞子、決明子滋補肝腎明目，以助黃斑感光細胞恢復；白茅根涼血止血，當歸、丹參養(yǎng)血活血；夏枯草、雞內(nèi)金、浙貝母合用可散結(jié)消腫，有助眼底黃斑區(qū)機化增生病灶的消除。對于這類黃斑水腫同時有出血和滲出的，韋氏強調(diào)應從痰瘀論治，并要痰瘀同治，在健脾利濕的基礎(chǔ)上化痰散瘀〔6〕。

病例2：王某，男，56歲，2013年8月29日初診（韋企平醫(yī)案）。

主訴：右眼視力下降2個月，加重4天。病史：患者2個月前右眼視力突然下降，在某醫(yī)院診斷為“右眼玻璃體積血”，給予止血藥治療，癥狀好轉(zhuǎn)。4天前又忽然感右眼前云霧樣黑影舞動，仰視在上，俯視在下，跟隨而動，視物不清，再次服用止血藥治療，視力無明顯改善。檢查：視力右眼0.3，左眼1.0，散瞳后右眼玻璃體內(nèi)可見血性混濁，眼底較模糊，可見顳上支靜脈迂曲怒張，伴隨火焰狀、片狀出血。伴口苦咽干，煩躁易怒，大便干結(jié)，舌紅苔薄白，脈弦。既往：否認高血壓、糖尿病史。診斷：右眼顳上分支靜脈阻塞，右眼玻璃體積血。辨證：肝郁氣滯，脈絡(luò)瘀阻。治則：清肝解郁，涼血化瘀。處方：白茅根25 g，旱蓮草15 g，蒲黃炭15 g，牛膝15 g，蘇木15 g，紅花15 g，枳殼12 g，30劑，顆粒劑沖服，日2次。二診：2013年9月26日，自覺視力明顯進步，情緒較前穩(wěn)定，口苦減輕，口燥咽干。檢查：右眼視力0.4，玻璃體積血大部分吸收，但仍可見條索狀混濁。2013年9月26日熒光素眼底血管造影顯示右眼視網(wǎng)膜顳上分支靜脈充盈延緩，顳上方視網(wǎng)膜可見大片無灌注區(qū)，阻塞靜脈遠端可見側(cè)支形成，顳上方視網(wǎng)膜新生血管及機化組織呈現(xiàn)強熒光。診斷：右眼視網(wǎng)膜顳上分支靜脈阻塞并發(fā)新生血管。治療予以播散性光凝毛細血管無灌注區(qū)?；颊卟【脗?，口燥咽干，故原方加知母12 g，加強滋陰降火，30劑，顆粒劑沖服。三診：2013年10月24日，右眼視力0.6，自覺口干，眼底出血部分吸收。方藥：白茅根25 g，旱蓮草15 g，槐花12 g，牛膝15 g，赤芍12 g，丹參15 g，枳殼12 g，蘇木15 g，決明子15 g，生地20 g，桔梗12 g，炒白術(shù)15 g?；颊咦苑朔?個月。末診：2013年12月26日，復查右眼視力0.8，眼底出血基本吸收，顳上分支靜脈有白鞘，阻塞支靜脈遠端小分支呈白線狀改變，顳上視網(wǎng)膜可見均勻的光凝斑，病灶區(qū)可見機化增殖膜。

按：本例患者平素性情急躁易怒，致使肝氣橫逆上沖，疏泄失職，目內(nèi)氣血不暢，氣滯血瘀，脈絡(luò)瘀阻而血溢脈外，引起眼底出血。眼底積血日久未消，瘀血未去，新血不生，絡(luò)脈瘀阻，血脈不通而致反復出血?！堆C論》指出：“凡離經(jīng)之血，就是瘀”，“故凡血證，總以祛瘀為要”。治療本病例之反復玻璃體出血，單純祛瘀恐引起再次出血之虞，故宜涼血止血與活血祛瘀并用，方中白茅根、蒲黃炭涼血止血；旱蓮草養(yǎng)血活血，涼血滋陰；牛膝活血又善引血下行，兼能補肝腎，各期出血均可選用；枳殼疏肝理氣，清肝解郁，導滯散結(jié)；紅花活血化瘀，蘇木行血破瘀，善治陳舊之瘀，紅花性溫，蘇木性涼，兩藥合用，祛瘀生新，引血歸經(jīng)，尤宜于瘀血滯結(jié)日久不消者。眼底出血部分吸收后，瘀滯漸行，遵《景岳全書》說“血必由氣，氣行則血行，故凡欲治血，則或攻或補，皆當以調(diào)氣為先。”方中桔梗開宣肺氣，載藥上行，與枳殼相配，則一升一降，調(diào)達氣機，使氣血升降和順〔7〕。用炒白術(shù)益氣養(yǎng)血，行氣活血，扶正祛邪，調(diào)整機體氣血功能，行氣而不耗氣。氣機不暢，郁而不行，易于化熱生火，酌伍清熱瀉火之品，用決明子清瀉肝火，又能潤腸通便。理氣藥大多辛溫香燥，易于耗氣傷津，助熱生火，配伍生地滋陰清熱養(yǎng)血以制其偏，理氣而無傷陰之弊。全方合用氣血同治，升降有序，使瘀去而不傷正，血止而不留瘀，標本兼顧。

總之，韋氏治療眼科血證，始終貫穿氣血理論，從氣、血與眼的關(guān)系出發(fā)，調(diào)和氣血的升降，標本兼治，這也是韋氏運用氣血學說辨證施治的學術(shù)特色之一。

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Wei’s TCM ophthalmology treatment in the Department of Ophthalmology blood experience

LI Wei- wei,WEI Qiping.Gulou TCM Hospital of Beijing 100009,China

Wei’s TCM ophthalmology as one of the important genre of modern ophthalmology of traditional Chinese medicine,the ophthalmic blood syndrome have their own unique insights,this paper introduces some experience of the Wei’s TCM ophthalmic blood syndrome.

Wei’s TCM ophthalmology;ophthalmic blood;inheritance

R77

B

1002-4379（2016）02-0119-04

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2016.02.016

基金來源：燕京韋氏眼科流派傳承工作室（LPGZS2012-02）

1北京市鼓樓中醫(yī)醫(yī)院，北京100009

2北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院

韋企平，E-mail：wei_dfyy@163.com