靳林靜，范云龍，于文濤，2

血管性癡呆中醫(yī)證候研究概況

靳林靜1，范云龍1，于文濤1，2

1.河北醫(yī)科大學(石家莊 050000)；2.河北中醫(yī)學院基礎醫(yī)學院/河北省心腦血管病中醫(yī)藥防治重點實驗室

摘要：隨著腦卒中的發(fā)病率逐年上升，血管性癡呆已成為腦卒中后認知功能障礙方面的研究焦點。本文主要從血管性癡呆的發(fā)病基礎及證型分布規(guī)律出發(fā)，進一步總結了血管性癡呆與神經(jīng)心理學量表、影像學、血脂的關系。

關鍵詞：血管性癡呆；發(fā)病基礎；中醫(yī)證候；綜述

血管性癡呆(vascular dementia，VD)是由于多種腦血管病變引起腦組織損害，進而產(chǎn)生高級中樞認知功能障礙為主的一組臨床綜合征。中醫(yī)學運用其獨特的證候理論指導臨床用藥，對于本病有更深刻的認識，整體把握本病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，從而提高辨證論治的準確性和可靠性。本文就近年來血管性癡呆的證候研究進展綜述如下。

1血管性癡呆中醫(yī)證候發(fā)病基礎研究

血管性癡呆屬中醫(yī)學“健忘”“呆病”“文癡”“癲病”等疾病范疇[1]。在中國歷代文獻中散見于“癲疾”“狂證”“郁證”“文癡”“呆癡”“善忘”等病證中。關于本病發(fā)病基礎，文獻中有以下幾種觀點。一是腎虛說。癡呆病位在腦，而腦為髓之海，腎主骨生髓，因此腎精不足是血管性癡呆發(fā)生的內(nèi)在病理因素。清代林佩琴在《類證治裁·健忘》中云：“人之神宅于心，心之精依于腎，而腦為元神之府，精髓之海，實記憶所憑也”。清代醫(yī)家汪昂在《醫(yī)方集解》中言：“腎精不足則志氣衰，不能上通于心，故迷惑善忘也”。郭閆葵等[2]認為，腎精虧虛是血管性癡呆發(fā)病的病理基礎，補腎益精填髓是其基本治療法則。二是痰阻說。清代陳士鐸的《臨證錄》言：“痰積于胸中，盤踞于心外，使神明不清而成呆病矣”。清代唐容川在《血證論》中指出：“有痰沉留于心包，沃塞心竅，以致精神恍惚凡事多不記憶者”。吳春嵐等[3]認為，血管性癡呆病理過程中出現(xiàn)痰濁的原因有二：一是中風日久，病久入絡，津液運行不暢，引起水濕內(nèi)停，津液輸布失常而成痰濁。二是平素喜食肥甘厚膩，懶惰怠行，滋生痰濕。痰乃津血之變異，血與津液同行脈中，瘀血阻滯，津液輸布亦不暢，聚而為痰，痰濁最易蒙蔽心竅，出現(xiàn)神智異常。三是瘀血說。唐代孫思邈提出：“下焦虛寒損，腹中瘀血，令人善忘”。宋一亭認為，癡呆的發(fā)病與中風密切相關，中風以肝風夾邪上擾，瘀血閉阻腦脈或絡破血溢成瘀為主因，腦脈被阻，成為瘀血及其他諸邪進一步產(chǎn)生及癡呆形成的基礎，因此在導致中風的諸邪當中，血瘀的作用尤為突出，血瘀是中風后癡呆的重要病機[4]。從臨床來看，本病的形成并非單一因素，而是以上多種因素共同導致的結果，一些醫(yī)家認為，本病的基本病機是本虛標實，虛實夾雜，本虛多為肝腎陰虛，脾腎氣虛，標實則表現(xiàn)為氣滯、血瘀、痰濁等因素，痰瘀互結，是本病的主要發(fā)病基礎[5-7]。四是濁毒說。也有學者[8]提出“濁毒”的概念，認為本病多由于臟腑功能失調(diào)，血瘀、痰濁、氣郁、火熱等多種外邪膠結不去，形成“濁毒”，濁毒蒙蔽清竅，敗壞腦髓，神機失用，而發(fā)為癡呆。

2血管性癡呆證型分布規(guī)律研究

陳勇毅[9]對100 例血管性癡呆病人進行中醫(yī)辨證分型發(fā)現(xiàn)，腎精虧虛證占49%，痰濁阻竅證占18%，瘀血阻絡證占17%。楊志新[10]對150例卒中后輕度認知功能障礙病人進行辨證分型，其中腎精虧虛型 54例(36%)，濕熱壅滯型 21例(14%)，痰濁阻竅型34例(23%)，瘀血阻絡型 32例(21%)，氣血虧虛型19例(13%)。謝穎楨等[11]對105 例血管性癡呆病人進行證候調(diào)查發(fā)現(xiàn)，腎精氣虛、痰瘀阻絡為血管性癡呆發(fā)病的基礎，痰瘀蘊積、生風化火、釀生毒邪、濁毒傷絡、敗壞腦髓形體為血管性癡呆發(fā)生發(fā)展的關鍵。劉峘等[12]比較51例卒中病人和66例VD病人證候分布的差異，發(fā)現(xiàn)腎精虧虛證、痰濁阻竅證、熱毒內(nèi)盛證在VD病人中出現(xiàn)頻率高、表現(xiàn)嚴重，是血管性癡呆發(fā)病的重要因素。彭敏等[13]對93例輕中度 VD病人進行中醫(yī)證候學觀察與分析，其中腎虛髓虧證、痰蒙清竅證、肝腎陰虛證、瘀阻清竅證是血管性癡呆最常見的證候，出現(xiàn)比率分別為35.5%、20.4%、19.4%、12.9%，并且隨著年齡的增加，腎虛髓虧成最主要的證候。

3血管性癡呆證候分型與客觀指標關系研究

3.1血管性癡呆證候與神經(jīng)心理學量表的關系研究時晶等[14]采用海金斯基缺血量表(HIS)、漢密爾頓抑郁評定量表(HAMD)、簡易精神狀態(tài)檢查(MMSE)、臨床癡呆評定量表(CDR)、畫鐘試驗(CDT)及日常生活能力量表(ADL)對107 例血管性認知損害(VCI)病人認知功能與中醫(yī)證候的相關性進行研究，結果表明：VCI 的主要中醫(yī)證候為腎精虧虛、痰濁蒙竅和瘀阻腦絡，其中痰濁與病人定向力、記憶力、注意力/計算力、語言功能關系密切。許鳳華等[15]將107例腦血管病病人分為對照組、血管性癡呆組及血管性認知功能障礙非癡呆組(VCIND)3組，采用神經(jīng)心理學測試和顱腦CT檢查對3組病人分別進行證候學類型研究，發(fā)現(xiàn)腎精虧虛、熱毒內(nèi)盛、肝陽上亢3個證候與 VCI顯著相關。王薌斌等[16]采用神經(jīng)心理學量表評測病人認知障礙特征及與中醫(yī)證型的相關性，結果表明：與認知正常(NC)組相比，血管性認知損害未達癡呆診斷(VCIND)組的腎精虧虛證候比 NC組明顯，輕度癡呆(VD1)組的痰濁阻竅證候比 VCIND 組和 NC 組明顯，中度癡呆(VD2)組的瘀血阻絡證候比 NC、VCIND、VD1組明顯。張彥紅等[17]采用簡易精神狀態(tài)檢查(MMSE)，ADAS-Cog量表中的單詞回憶子測驗，中國修訂韋氏成人智力量表(WAIS-RC)相似性分測驗，連線測驗A(TMT-A)，連線B(TMT-B)，Stroop 字色測驗A(CWT-A)、B(CWT-B)、C(CWT-C)，WAIS-RC數(shù)字廣度倒背測驗、WAIS-RC數(shù)字廣度測驗(順背、倒背)、動物流暢性測驗、畫鐘測驗(CLOX1、CLOX2)、WAIS-RC木塊圖測驗、波士頓命名測驗第2版簡表(BNT)對101例血管性認知損害病人的中醫(yī)證候與認知障礙的相關性進行探討，發(fā)現(xiàn)腑滯濁留證、氣血虧虛證是影響MMSE量表得分的重要影響因素。與記憶力是否受損有關的因素是痰濁阻竅證，執(zhí)行功能受損與中醫(yī)證型無明顯相關性，與注意力是否受損有關的中醫(yī)證型是肝陽上亢證，語言功能是否受損與中醫(yī)證型無明顯相關性，與視空間是否受損與氣血虧虛相關。

3.2血管性癡呆證候與影像學的關系研究謝道俊等[18]觀察了60例血管性認知障礙病人中醫(yī)證候分布與磁共振成像(MRI)影像學改變關系，發(fā)現(xiàn)痰濁阻竅證的MRI多表現(xiàn)基底節(jié)梗死，瘀血阻絡證多表現(xiàn)側腦室旁梗死，熱毒內(nèi)盛證多表現(xiàn)左側腦半球梗死，腎精虧虛證多表現(xiàn)雙側腦半球梗死和腦萎縮，而瘀血阻絡證則多表現(xiàn)為皮質(zhì)損害。盛彤等[19]對82例基底節(jié)梗死后出現(xiàn)認知損害的病人進行神經(jīng)心理學評定和中醫(yī)證候評定，發(fā)現(xiàn)基底節(jié)認知障礙最常出現(xiàn)的證型是腎精虧虛證、痰濁證、血瘀證，較常出現(xiàn)的證型是肝陽上亢證和腑滯證，熱毒證也占有相當比例。痰濁阻竅、腑滯濁留與基底節(jié)梗死認知功能損害具有相關性，從而驗證了這兩證在血管性癡呆病程中的客觀存在。王薌斌等[20]采用臨床癡呆量表對101例病人進行神經(jīng)心理學量表測評、CT、檢測腦萎縮相關指標和中醫(yī)辨證分型研究，發(fā)現(xiàn)不同證候表現(xiàn)影響不同方面的認知功能障礙和神經(jīng)影像學指標，但主要集中在腎精虧虛、痰濁阻竅、瘀血阻絡證候，其中腎精虧虛證候影響哈氏指數(shù)和三腦室寬度，痰濁阻竅證候影響側腦室體部指數(shù)和三腦室寬度，瘀血阻絡證候不僅影響哈氏指數(shù)、側腦室體部指數(shù)、三腦室寬度這些腦萎縮指標，而且影響白質(zhì)密度。田金洲等[21]觀察了56例血管性癡呆病人中醫(yī)證候與神經(jīng)影像學改變的關系，發(fā)現(xiàn)卒中后認知障礙的中醫(yī)證候與腦影像學改變因腦損害的部位或性質(zhì)不同而變化。例如，皮質(zhì)梗死、雙側梗死或梗死伴腦萎縮者會出現(xiàn)更多的腎精虧虛證，放射冠梗死瘀血阻絡證較多，雙側病變則腎精虧虛、瘀血阻絡證較多，左側病變熱毒內(nèi)盛證、基底節(jié)病變痰濁阻竅證出現(xiàn)概率較高。

3.3血管性癡呆證候與血脂的關系研究呂素君等[22]觀察了92例血管性癡呆病人的血脂變化與中醫(yī)證候的關系，發(fā)現(xiàn)痰濁阻竅證的三酰甘油(TG)，腎精虧虛證、氣血虧虛證的低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)值與其他證型比較差異有統(tǒng)計學意義。梅章林[23]觀察了210例血管性癡呆病人的脂代謝異常與虛實證候的關系，在認知功能和行為能力評分無顯著差異的條件下，比較兩組的脂代謝差異，發(fā)現(xiàn)虛證組在三酰甘油、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白和低密度脂蛋白水平均低于實證組，其中TG和TC差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

4結語

近年來，學術界對血管性癡呆的基本證候組成——腎虛、痰阻、瘀血認識基本一致，但對于辨證分型與神經(jīng)心理學量表、影像學等指標的關系，仍存爭議，對于證候分型與導致本病的危險因素即血壓、血脂、血液流變學等變化的關系，以及與自由基損傷、炎癥細胞因子的關系研究較少。研究血管性癡呆不同證候在病人年齡、性別分布等方面的差異，對揭示不同證候特征具有重要的意義。探討中醫(yī)證候與血脂、血液流變學以及炎性細胞因子、氧化損傷因子等關系，有助于理解中醫(yī)腎虛、血瘀、痰濁形成的物質(zhì)基礎，對于推動血管性癡呆的微觀辨證，提高中醫(yī)藥治療效果具有指導作用。

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(本文編輯郭懷印)

基金項目：河北省教育廳高等學?？茖W技術研究項目(No.Z2014061)；河北省中醫(yī)藥管理局資助課題(No.2013001)

通訊作者：于文濤，E-mail：ywtawen@163.com

中圖分類號：R749.1R259

文獻標識碼：A

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．02．014

文章編號：1672-1349(2016)02-0152-03

(收稿日期：2015-09-08)