陸銀艷，劉　泰

活血化瘀法治療腦卒中后抑郁癥的研究進(jìn)展

陸銀艷，劉泰

廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院(南寧 530023)

摘要：搜索知網(wǎng)、維普、萬方、超星等數(shù)據(jù)庫近5年的文獻(xiàn)資料，對使用活血化瘀法治療腦卒中后抑郁(PDS)的臨床研究相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析、歸納、總結(jié)。結(jié)果顯示活血化瘀方藥單獨應(yīng)用、活血化瘀方藥配合西藥、活血化瘀方藥配合心理治療、活血化瘀方藥配合針刺治療PSD，均取得較好的臨床效果，且無不良反應(yīng)。為PSD的治療提供了良好的治療思路。

關(guān)鍵詞：腦卒中；抑郁癥；活血化瘀

腦卒中后抑郁(post-stroke depression，PDS)是指腦卒中后伴發(fā)的精神障礙，屬于器質(zhì)性情緒障礙范疇，主要有情緒低落、興趣缺乏、樂趣喪失、焦慮、自罪自責(zé)、有自殺傾向、軀體障礙等臨床表現(xiàn)，是腦卒中后除了腦卒中后遺癥之外的另一大伴隨疾病。近年來一些國內(nèi)外文獻(xiàn)資料報道PSD在卒中急性期發(fā)病率為33%[1]，發(fā)病高峰期在腦卒中后6個月內(nèi)，第1年的患病率為20%～50%[2]，特別是反復(fù)發(fā)生卒中的病人PSD發(fā)病率更高[3-4]。為此，如何提高其臨床療效則成為臨床研究的熱點，近年來，中醫(yī)運用活血化瘀法治療腦卒中后抑郁癥取得了較大進(jìn)展，現(xiàn)綜述如下。

1PSD的病因病機(jī)

PDS在中醫(yī)并無此病名，可以認(rèn)為是中風(fēng)和郁證的合病，郁證是繼發(fā)于中風(fēng)之后[5]。中風(fēng)病位在心腦，與肝腎關(guān)系密切，心主血脈，心氣推動血脈的運行，病邪直中，易致氣血運行不暢，瘀阻脈絡(luò)，此為瘀血痹阻。張純錫在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·人身神明全》中說：“腦中為元神，心中為識神。元神者，藏于腦，無思無慮，自然虛靈也；識神者，發(fā)于心，有思有慮，靈而不虛也”。郁證病位在肝、心、脾、腎，《諸病源候論·結(jié)氣候》說：“結(jié)氣病者，憂思所生。心有所存，神有所止，氣留而不行，故結(jié)于內(nèi)”。PSD以瘀血為主要的病理因素，潘相安[6]認(rèn)為腎真陰虛損，陰精不能化血，火癥貧出，火性炎上，損傷腎之上源肺，灼燒精血，使得稠黏不暢，致經(jīng)脈瘀阻，日久積瘀，則致成血瘀癥。袁磊等[7]認(rèn)為卒中是陰陽失調(diào)，氣血逆亂，致血脈痹阻，瘀血停阻，新血不生，氣機(jī)阻滯，六腑清陽之氣和五臟六腑精華之血不能上乘于腦所致神明失用而發(fā)本病。卒中后繼而憂思肝郁發(fā)為PSD。中醫(yī)對PSD病因病機(jī)的上述認(rèn)識，為臨床應(yīng)用活血化瘀法治療PSD提供了理論依據(jù)。

2活血化瘀法治療PSD

臨床研究發(fā)現(xiàn)依據(jù)活血化瘀法治療PSD的療效與西醫(yī)抗抑郁藥療效相似，并且不良反應(yīng)發(fā)生率低。如李顯雄等[8]將符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的PSD病人121例隨機(jī)分為對照組(60例)和治療組(61例)，兩組均給予常規(guī)治療，治療組予血府逐瘀湯加減治療，對照組予鹽酸氟西汀治療，分別于治療前和治療后2周、4周、6周進(jìn)行漢密頓抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)評分、漢密頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)評分、美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分(National institutes of health stroke scale score，NIHSS)及腦卒中專用生活質(zhì)量量表評分，并記錄藥物不良反應(yīng)情況。結(jié)果治療組臨床治愈13例，顯效16例，好轉(zhuǎn)20例，總有效率為80.33%；對照組臨床治愈14例，顯效17例，好轉(zhuǎn)19例，總有效率為83.33%。兩組比較差異無統(tǒng)計意義(P>0.05)。治療組不良反應(yīng)發(fā)生1例，對照組8例，停藥后自動消失。厲秀云等[9]將220例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的PDS病人，隨機(jī)分為治療組(120例)和對照組(100例)，治療組予通竅活血湯合滌痰湯治療，對照組予氟西汀膠囊治療，按治療前后漢密頓抑郁減分率評定療效，減分率=(治療前總分-治療后總分)/治療前總分×100%。結(jié)果總有效率分別為83．3%和76．0%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示通竅活血湯合滌痰湯對于PSD的療效優(yōu)于對照組，可以減輕PDS病人的抑郁癥狀。牛永義[10]將98例PSD病人隨機(jī)分為治療組(33例)、西藥組(33例)和對照組(32例)。3組均給予腦病科常規(guī)治療，治療組予解郁活血湯加減治療，西藥組予百憂解治療，對照組未予特殊處理，參照HAMD減分率、神經(jīng)功能缺損程度評分(Canadian neurological scale，CNS)減分率和中醫(yī)病癥診療療效標(biāo)準(zhǔn)對治療前后病人療效的評價，治療組顯效15例，好轉(zhuǎn)13例，有效率84.84%。西藥組顯效14例，好轉(zhuǎn)13例，有效率81.81%。對照組顯效6例，好轉(zhuǎn)1例，有效率43.75%。治療后4周、8周，HAMD減分率、CNS評分治療組和百憂解組均優(yōu)于對照組(P<0.01)，治療組與百憂解組療效相當(dāng)(P>0.05)，并且治療組不良反應(yīng)較西藥組明顯減少。鮑繼奎等[11]將PSD病人隨機(jī)分為治療組(160例)與對照組(145例)，治療組予通竅活血湯合滌痰湯加減治療，對照組予鹽酸氟西汀清晨頓服，療程為8周，按治療前后HAMD減分率評定療效，治療前后HAMD減分率、納維亞卒中量表(Scandinavian Stroke Scale，SSS)評分、日常生活活動能力(activity of daily living，ADL)比較，治療組痊愈43例，顯效48例，有效50例，總有效率88.0%。對照組痊愈26例，顯效32例，有效43例，總有效率69.7%。治療組HAMD減分率、SSS評分、ADL評分治療后均優(yōu)于治療前(P<0.05)，治療組與對照組對比，治療組療效明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。以上臨床觀察試驗都充分說明活血化瘀方藥對PSD有較好的臨床效果，可以明顯改善病人的抑郁癥狀，減低神經(jīng)功能缺損程度，提高PSD病人的日常生活能力，且無不良反應(yīng)發(fā)生。

3活血化瘀法聯(lián)合西藥治療PSD

活血化瘀法聯(lián)合西醫(yī)抗抑郁藥的中西醫(yī)結(jié)合治療PSD，可以明顯減少西藥便秘、失眠、惡心嘔吐等毒副反應(yīng)，并且對PSD療效顯著，起到增效減毒作用。劉嫌溥等[12]將60例PDS病人隨機(jī)分為治療組與對照組各30例，兩組均在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用黛力新，治療組輔予化痰活血解郁方，采用HAMD量表24項評分及中醫(yī)證候積分作為評判標(biāo)準(zhǔn)，治療組臨床控制5例，顯效19例，有效5例，無效1例，總有效率96.67%；對照組臨床控制2例，顯效12例，有效13例，無效3例，總有效率90.00%。兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。韓輝等[13]將60例PSD病人隨機(jī)分為3組，3組均給予卒中常規(guī)處理配合心理治療及康復(fù)訓(xùn)練，A組予加減血府逐瘀湯配合帕羅西汀片，B組予帕羅西汀片，C組不做特殊處理，治療前及治療后1個月、2個月均進(jìn)行HAMD量表、神經(jīng)功能量表(neurologic deficit scale，NDS)、ADL評分，治療前與治療后1個月、2個月，A組、B組療效優(yōu)于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，A組HAMD評分優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且A組未見不良反應(yīng)。熊偉[14]將64例PSD病人隨機(jī)分為治療組和對照組各32例，對照組予常規(guī)處理及帕羅西汀片治療，治療組在對照組的基礎(chǔ)上加用自擬活血解郁湯免煎劑，采用HAMD評判療效，治療后HAMD評分較治療前減低(P<0.05)，治療組與對照組比較，治療組HAMD評分下降更為顯著(P<0.05)，治療中出現(xiàn)3例惡心等不良反應(yīng)，改為飯后服藥后消失。說明活血化瘀法聯(lián)合西醫(yī)抗抑郁藥在PDS的治療上有較好的臨床療效，可以明顯減少西藥不良反應(yīng)的發(fā)生。

4活血化瘀法配合西藥及心理干預(yù)治療PSD

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為心理干預(yù)對于PSD病人的治療有促進(jìn)作用，且無毒副反應(yīng)。病人對西藥的依從性差[15]，對中藥的依從性相對較好，故活血化瘀法配合西藥及心理干預(yù)也不失為治療PSD的另一個良好方案。姚永江等[16]將160例PSD病人隨機(jī)分為觀察組與對照組各80例，對照組給予卒中恢復(fù)期常規(guī)治療，心理干預(yù)及口服鹽酸氟西汀治療，觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上輔以活血疏肝解郁湯，采用HAMD評分、NIHSS評分及美國醫(yī)學(xué)結(jié)局研究組開發(fā)的健康狀況調(diào)查問卷(SF-36)評價生活質(zhì)量。治療后各項評分較治療前均有顯著改善(P<0.05)。湯偉[17]將160例PSD病人隨機(jī)分為治療組和對照組各80例，對照組予氟西汀及心理治療，治療組在對照組基礎(chǔ)上予自擬活血解郁湯治療，療程為8周，根據(jù)治療后HAMD減分率評定療效，治療組痊愈30例，顯效18例，有效22例，總有效率87.5%，對照組痊愈18例，顯效15例，有效18例，總有效率63.75%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。賈春霞等[18]將120例PSD病人隨機(jī)分為治療組和對照組各60例，兩組均給予腦病科常規(guī)治療，治療組予理氣活血解郁法(理氣活血解郁方加減合心理認(rèn)知療法)，每周2次心理認(rèn)知和行為療法，對照組予百憂解片，分別于治療前及治療后10 d、30 d、60 d進(jìn)行HAMD評分、中醫(yī)證候表現(xiàn)評分、臨床血液流變學(xué)檢測。治療后治療組與對照組有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明理氣活血解郁方在治療老年P(guān)SD與百憂解效果相當(dāng)，治療后血液黏度指標(biāo)均較治療前有所改善，理氣活血解郁方在改善PSD病人癥狀、緩解血液高黏狀態(tài)有明顯的效果，且無不良反應(yīng)。馬穎等[19]認(rèn)為PSD的發(fā)生與卒中發(fā)生的部位、神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)免疫有關(guān)，與家庭、社會、心理因素有關(guān)。PSD認(rèn)知和行為治療對輕中期療效顯著，重度較差，可以明顯減少復(fù)發(fā)率[20]。因此活血化瘀法聯(lián)合心理干預(yù)也不失為治療PSD的另一行之有效的治療方案。

5活血化瘀法配合針灸治療PSD

近年來許多國內(nèi)外的文獻(xiàn)報道針灸是一種非藥物治療PSD的方法，并且取得較好的療效，但是針灸治療PSD的機(jī)制并不明確[21]?；钛龇剿幣浜厢樉闹委烶SD的相關(guān)臨床研究文獻(xiàn)較少，缺乏足夠臨床證據(jù)，為以后的臨床研究提供了方向。胡建芳等[22]將63例PSD病人隨機(jī)分組，中藥針灸組31例予疏肝活血湯配合針灸治療，氟西汀組32例予口服氟西汀治療，療程為4周，采用HAMD評分、CSS評分、生活質(zhì)量量表分別于治療前、治療后6個月進(jìn)行評分，中藥針灸組總有效率為86.67%，氟西汀組為73.33%，表明中藥針灸組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。方藥聯(lián)合針灸可以明顯改善病人的抑郁癥狀，促進(jìn)和協(xié)調(diào)卒中后病人的神經(jīng)功能康復(fù)，降低神經(jīng)功能缺損癥狀，提高生活質(zhì)量。

6小結(jié)與展望

活血化瘀法治療PSD臨床效果較顯著，并且副反應(yīng)小，與抗抑郁西藥聯(lián)合使用時也可以明顯減少西藥不良反應(yīng)的發(fā)生，安全經(jīng)濟(jì)，較容易被大眾所接收。中藥治療PSD仍有許多不足之處，中藥抗抑郁的活性成分和物質(zhì)基礎(chǔ)及毒理學(xué)的報道鮮少，有效性與安全性評價機(jī)制尚不成熟[23]。中藥復(fù)方治療PSD雖然具有較好的療效，較小的毒副作用優(yōu)勢，但是存在樣本量少，診斷標(biāo)準(zhǔn)及評判標(biāo)準(zhǔn)不一等問題[24]。缺乏大樣本、多中心協(xié)同研究及療效長期隨訪終點硬指標(biāo)，如復(fù)發(fā)率、死亡率等，不良反應(yīng)的發(fā)生沒有統(tǒng)一的衡量標(biāo)準(zhǔn)。鑒于存在以上的問題，故今后的研究中，應(yīng)當(dāng)不斷的改進(jìn)研究設(shè)計，并且可以適當(dāng)結(jié)合動物實驗或臨床實驗研究，進(jìn)一步探索活血化瘀法治療PSD的機(jī)制，研究相關(guān)藥物用量和不同劑型的使用，不同治療方法的應(yīng)用，為臨床提供可行、可靠的治療方案。

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(本文編輯郭懷印)

基金項目：廣西中醫(yī)藥科技專項資助(No.GZGG13-03)

通訊作者：劉泰，E-mail：liutai590216@163.com

中圖分類號：R743R255.2

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．02．015

文章編號：1672-1349(2016)02-0155-03

(收稿日期：2015-07-21)