陳香，時燕萍

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210001)

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時燕萍教授以內(nèi)異停方加減聯(lián)合GnRH-α治療子宮內(nèi)膜異位癥的經(jīng)驗總結(jié)

陳香1，時燕萍2*

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210001)

子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis，EMT)是育齡期婦女的常見疾病，屬于中醫(yī)學(xué)中“痛經(jīng)”“癥瘕”“不孕”等疾病范疇，目前治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”為腹腔鏡加用促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-α)聯(lián)合治療。時燕萍教授認(rèn)為患者聯(lián)合治療術(shù)后瘀血未盡，腎氣益虛，陰精虧損，治療當(dāng)以補腎固本養(yǎng)陰精為主，兼以活血消癥，攻補兼施。現(xiàn)就EMT“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)后，時燕萍教授臨床運用內(nèi)異停方加減治療的經(jīng)驗作一總結(jié)。

子宮內(nèi)膜異位癥；內(nèi)異停方；GnRH-α；時燕萍

子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis，EMT)是指有活性的內(nèi)膜組織(包括腺體和間質(zhì))異位到宮腔以外的部位，繼而出現(xiàn)反復(fù)周期性出血，最終形成疾病，是目前育齡期婦女的常見疾病之一[1-3]。早在1860年Rokitansky就對此病有了一定的描述，1921年Sampson首次提出了EMT在盆腔內(nèi)種植學(xué)說，最終得以定名。

治療EMT的最終目標(biāo)為[4]：縮減和去除病灶、減輕和控制疼痛、治療和促進(jìn)生育以及預(yù)防和減少復(fù)發(fā)。EMT目前主要的治療方法為腹腔鏡治療，而EMT作為一種激素依賴性疾病，術(shù)后殘余的病灶在激素的作用下仍可持續(xù)增長，年復(fù)發(fā)率在5%～20%，術(shù)后的5年復(fù)發(fā)率高達(dá)40%[5]，而在術(shù)后加用GnRH-α可使復(fù)發(fā)率下降到8.3%～9.18%[6]。因此，腹腔鏡聯(lián)合GnRH-α藥物治療才是EMT治療的“金標(biāo)準(zhǔn)” 。然而，術(shù)后單用GnRH-α治療，由于抑制了雌激素(estrogen)分泌，產(chǎn)生了一系列副作用,如潮熱盜汗、頭暈煩躁、骨質(zhì)疏松等。時燕萍主任從事婦科臨床、科研工作近30年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，尤其對于EMT治療有獨到的見解與心得，有幸跟隨時教授學(xué)習(xí)了3年，獲益匪淺?，F(xiàn)將時師以內(nèi)異停方加減聯(lián)合GnRH-α用于EMT術(shù)后的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 EMT的歷史淵源與現(xiàn)代認(rèn)識

我國古代中醫(yī)文獻(xiàn)中并沒有“子宮內(nèi)膜異位癥”的記載，《素問·骨空論》云：“督脈者，起于少腹以下骨中央……此生病……女子不孕”首次提出了不孕之病名；宋·陳言于《三因極一病證方論》中云:“多因經(jīng)脈失于將理，產(chǎn)褥不善調(diào)護(hù)，內(nèi)作七情，外感六淫……遂致營衛(wèi)不輸……為癥為瘕”概況了導(dǎo)致癥瘕的病因病機(jī)；明·張景岳《景岳全書·婦人規(guī)》曰:“經(jīng)行腹痛，證有虛實……實痛者多痛于未行之前……虛痛者于已行之后，血去而痛不止，或血去而痛更甚”則詳盡闡述了痛經(jīng)虛實辨證，故現(xiàn)依據(jù)EMT痛經(jīng)、不孕等癥狀以及盆腔包塊的體征，將其歸入“痛經(jīng)”“癥瘕”“不孕”等范疇。

在1990年，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會婦產(chǎn)科第三屆學(xué)術(shù)會議將“血瘀證”修訂為EMT的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，認(rèn)為瘀血阻滯是EMT的主要病機(jī)之一，治療上應(yīng)以活血化瘀為大法，時師總結(jié)多年臨床經(jīng)驗，總結(jié)出“瘀血”既為EMT之病機(jī)，又為其病理產(chǎn)物。清·王清任《醫(yī)林改錯》亦言:“元氣既虛，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留成瘀”。腎氣、腎陽虛衰，血行失暢、血失溫運，遲滯成瘀。瘀血阻礙生機(jī)，腎虛更甚，而腎虛血瘀，虛瘀同在。離經(jīng)之血滯留，氣血失和、沖任不調(diào)、血不歸經(jīng)、當(dāng)瀉不瀉、當(dāng)藏不藏，而致月經(jīng)異常；瘀阻胞宮，氣機(jī)不和、沖任不暢、不通則痛，則為痛經(jīng)；腎藏精，主生殖，腎精虧虛，沖任不充，精無以化，而發(fā)不孕；瘀血內(nèi)阻、血脈凝滯、邪氣與余血相搏結(jié)，積聚成塊，而成癥瘕。EMT雖以“血瘀證”為診斷標(biāo)準(zhǔn)，但瘀血卻有虛實寒熱之分，不可擅用活血破瘀之藥，攻伐之品，易傷正氣。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中言“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”，瘀血內(nèi)生，有由于體內(nèi)正氣不足，不足以祛邪外出，故虛而致瘀。而瘀血日久，氣血運行失暢，正氣益損，瘀而益虛。對于EMT患者，多屬腎虛血瘀之證。因此，治療EMT當(dāng)不能見瘀治瘀，應(yīng)審證求因，務(wù)必扶正與祛邪并重。

2 EMT患者“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)后之審證求因、辨證論治

“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)后的EMT患者處于低雌激素水平，可清除殘余病灶，緩解臨床癥狀并推遲復(fù)發(fā)的時間。但由于雌激素作用的減少，會出現(xiàn)一系列如潮熱、盜汗、煩躁、陰道干燥和骨質(zhì)疏松等類似于圍絕經(jīng)期女性的臨床表現(xiàn)，而中醫(yī)治療主辨證論治，故相當(dāng)于中醫(yī)“天癸竭”的表現(xiàn)，可歸屬于“絕經(jīng)前后諸癥”“臟燥”“郁癥”“百合病”等病范疇?；颊邽榻鹑兴鶄?，傷及胞宮胞脈，氣血受損，腎氣漸衰，加用GnRH-α后進(jìn)一步損傷了“腎-天癸-沖任-胞宮軸”的協(xié)調(diào)性，患者腎之陰陽失衡，心肝氣火偏盛，沖任氣血不能下泄，上逆犯于心、肝、脾，使心陰失濟(jì)、肝體失養(yǎng)、脾陽失煦，繼而出現(xiàn)一系列烘熱汗出、失眠、心悸等絕經(jīng)前后諸證。主要病機(jī)以“腎虛”為主，腎陰陽失調(diào)，影響心、肝、脾，并導(dǎo)致諸多變證。

2.1 腎虛

腎虛可分為腎陰虛、腎陽虛與腎陰陽兩虛。腎陰為一身陰氣之源，“五臟之陰氣，非此不能滋”，素體陰虛，或數(shù)脫血，或房勞多產(chǎn)致腎陰虧虛，天癸漸竭，陰虛不能滋養(yǎng)心神，則表現(xiàn)出手足心熱、潮熱、盜汗等癥狀。腎陽作為體內(nèi)陽氣之源頭，能夠激發(fā)人體的各項功能，腎陽充盈，推動人體的各方面運行。腎陽虛衰，溫煦、推動和興奮功能減退，出現(xiàn)畏寒肢冷、腰背冷痛等癥。“五臟之陽氣，非此不能發(fā)”。腎陰腎陽作為體內(nèi)陰陽之本，互根互藏，相互滋生，相互為源。腎陰不足則易腎陽虛衰，腎陽不足則腎陰虧虛，元陰元陽虧虛，則不能推動人體的正常的生理功能，臟腑失于溫煦、濡養(yǎng)，而產(chǎn)生一系列的癥狀。主要表現(xiàn)為乍寒乍熱，烘熱汗出，腰背冷痛等癥。

2.2 心腎不交

清·《吳醫(yī)匯講》曰：“水不升為病者，調(diào)腎之陽，陽氣足，水氣隨之而升；火不降為病者， 滋心之陰， 陰氣足， 火氣隨之而降”。心屬陽，居于上焦，腎屬陰，居于下焦，心屬火，腎屬水，火在上者宜降，水在下宜升。心腎水火升降互濟(jì)，維持人體機(jī)能之協(xié)調(diào)平衡?！秴轻t(yī)匯講》曰:“水不升為病者……陽氣足，水氣隨之而升；火不降為病者， 滋心之陰……火氣隨之而降……陰能降故也”。心火旺盛，則腎水上濟(jì)使之不亢，腎水過寒，則心火溫煦使之不寒，當(dāng)腎陰虧虛，天癸耗竭，腎水不得滋潤心火，則水火不濟(jì)，心腎失交，心火亢盛，不能下交于腎，可見心煩不寐、五心煩熱等癥狀。

2.3 肝腎陰虛

清·張璐《張氏醫(yī)通》曰：“精不泄，歸精于肝而化清血”。肝氣由肝精肝血所化所養(yǎng)，腎氣由腎精化生，精藏于肝，而血由精化，精可生血，故精血同源。腎主封藏而肝主疏泄，故肝腎藏泄互用。腎陰為體內(nèi)陰氣之本，肝陰有賴于腎陰之滋養(yǎng)，腎陰虧虛，則肝陰不足，水不涵木，則陰不制陽，而見肝火上炎、肝陽上亢之象，而兼見雙目干澀，頭痛眩暈等癥。

可見EMT患者在“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)后，主要表現(xiàn)為“腎虛”兼“血瘀”，故治療當(dāng)補腎兼以活血。時師總結(jié)多年臨床經(jīng)驗，結(jié)合本病機(jī)特點，創(chuàng)立內(nèi)異停方，用于EMT“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)后的患者，臨床收效良好。

3 內(nèi)異停方及其加減

自擬內(nèi)異停方(方藥：鬼箭羽10 g、貫眾10 g、昆布10 g、夏枯草10 g、生山楂10 g、黨參10 g、茯苓10 g、木饅頭10 g、海藻10 g、皂角刺10 g、全當(dāng)歸10 g、土鱉蟲10 g、黃芪10 g)是時師多年臨床經(jīng)驗的總結(jié)，主要由鬼箭羽、木饅頭、土鱉蟲等活血消癥和黨參、黃芪等扶正補氣藥兩部分組成，前者為主，后者為輔，攻補兼施，使祛邪不傷正，標(biāo)本兼治。術(shù)后輔以GnRH-α治療的患者，瘀血漸消、正氣益虛，當(dāng)以扶正固本為主、活血消癥為輔，故在原方的基礎(chǔ)上加菟絲子10 g、三棱10 g、莪術(shù)10 g、浮小麥30 g、蓮子心5 g、紅藤10 g等活血化瘀、養(yǎng)心安神等藥物，去海藻、皂角刺、全當(dāng)歸、土鱉蟲等。黨參性甘平，善補脾肺之氣、生氣補血?！侗静菥V目拾遺》云：“……古名上黨人參，產(chǎn)于山西太行山潞安州等處為勝”，黨參效用近似人參，且具有扶正祛邪之功，使祛邪不傷正；黃芪藥性甘、微溫，為補中益氣之要藥；菟絲子具有補腎益精、養(yǎng)肝明目之效，三藥共為君藥，可奏扶正之效；三棱為血中之氣藥，破血中之氣，善行氣止痛；莪術(shù)為氣中之血藥，善散瘀通經(jīng)，行氣破血；鬼箭羽破血祛瘀、行血散瘀，三藥共為臣藥；浮小麥除煩安神、固表止汗；鉤藤清心肝而安魂；《本草再新》曰:蓮子心“清心火，平肝火，瀉脾火，降肺火”，三藥共用清心平肝，除煩安神；皂角刺、木饅頭、紅藤活血化瘀通絡(luò)，使藥直達(dá)病所；昆布、夏枯草化痰軟堅散結(jié)，痰瘀同治，共為佐藥；生山楂行氣散瘀為使藥，變方與原方相比更注重益氣養(yǎng)陰，扶正固本。

在前期EMT大鼠模型的實驗研究中，證實了內(nèi)異停方能有效抑制大鼠異位子宮內(nèi)膜的生長，進(jìn)一步血清藥理學(xué)研究顯示,內(nèi)異停方可直接抑制離體培養(yǎng)人的異位的子宮內(nèi)膜[8]。經(jīng)分析內(nèi)異停方可通過調(diào)節(jié)內(nèi)分泌和免疫功能，抑制炎癥因子和致痛因子，從而改善臨床癥狀及降低血清CA125水平。

4 驗案舉隅

患者女，27歲，2014年4月4日初診。主訴：經(jīng)行腹痛4年，未避孕1年余未孕?；颊咂剿卦陆?jīng)周期規(guī)律，5～6/30～32天，量中，色暗紅，少量血塊，痛經(jīng)嚴(yán)重，第1～3天明顯，需服用止痛藥物。近1年來，未采取避孕措施，未孕。平素時伴頭暈耳鳴、神疲乏力，小腹隱痛時作，腰骶酸痛，舌質(zhì)黯，脈弦。生育史：0-0-0-0。2014年2月10日外院查婦科B超示：左附件包塊，大小5.3 cm×4.8 cm，泥沙樣回聲。血清CA125：54.31 U/ml。診斷：西醫(yī)：左附件包塊，性質(zhì)待查。中醫(yī)：癥瘕，證型：腎虛血瘀。于2014年4月10在全麻下行腹腔鏡下左側(cè)卵巢囊腫剝離成形術(shù)。術(shù)后病理示：符合子宮內(nèi)膜樣囊腫?；颊咝g(shù)后首次月經(jīng)2014年4月20日，4月23日至我院注射第一針諾雷得(醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑)3.6 mg。分別于2014年5月19日、2014年6月09號注射第二針、第三針。

一診(2014年6月15日)主訴：左側(cè)卵巢巧囊術(shù)后2月余，烘熱汗出半月?；颊咝g(shù)后已注射三針諾雷得，注射后無月經(jīng)來潮，無不規(guī)則陰道流血，6月初起出現(xiàn)時烘熱汗出，心煩易怒，焦慮急躁，頭暈耳鳴，無胸悶心慌，夜寐差，失眠夢多，胃納可。舌質(zhì)紅，有紫氣，苔薄白，脈細(xì)弦。測雌二醇：29.800 pmol/L;血清CA125：7.510 U/mL。診斷：西醫(yī)：左側(cè)卵巢巧囊術(shù)后，中醫(yī)：癥瘕，證型：氣陰兩虛、瘀血內(nèi)阻。

時師認(rèn)為，該患者為青年女性，屬“三七”至“四七”之間，當(dāng)是“腎氣平均、身體盛壯”之年，生殖機(jī)能旺盛，臟腑氣血充足，經(jīng)脈通暢，血海按時滿盈，經(jīng)事如期，陰陽交暢，精血合凝而胚胎成也。然患者平素頭暈乏力，是為腎氣虛之象；腰為腎之府，腰骶酸痛，多為腎虛；經(jīng)行腹痛明顯，色黯夾血塊，則為瘀血阻滯胞宮沖任，新血不得歸經(jīng)，不通則痛，故患者術(shù)前即為腎虛血瘀之證，此為“邪氣實而正氣亦虛”?；颊咝懈骨荤R手術(shù)，邪雖祛而正氣更損，予GnRH-α治療，瘀血得祛，沖任氣血更衰，腎-天癸-沖任-子宮軸的平衡失調(diào)，腎陰虧虛，不能滋養(yǎng)心肝，心肝氣火上擾，而見頭暈耳鳴、心煩易怒。證屬肝腎陰虛，瘀血內(nèi)阻。治療當(dāng)扶正滋腎益肝，兼以活血化瘀。在加減內(nèi)異停方的基礎(chǔ)上減去三棱、莪術(shù)、昆布、生山楂，而加用山茱萸滋腎養(yǎng)陰，牡丹皮制山茱萸之溫，并清泄肝火，加用合歡皮安神解郁。處方：黨參15 g，黃芪15 g，菟絲子10 g，鬼箭羽10 g，鉤藤(后下)15 g，浮小麥30 g，蓮子心5 g，紅藤30 g，木饅頭10 g，皂角刺10 g，夏枯草10 g，合歡皮10 g，山茱萸10 g，牡丹皮10 g。14劑，每日1劑，早晚溫服。

二診(2014年6月29日)患者服用上方14劑后復(fù)診，訴心煩易怒、頭暈耳鳴稍緩解，然小腹隱痛時作，且夜寐不得安，汗出淋漓。復(fù)測雌二醇：52.860 pmol/L;血清CA125：7.380 U/mL。故時師在在上方基礎(chǔ)上減去蓮子心清心降火，加用三棱10 g、莪術(shù)10 g以活血祛瘀止痛，酸棗仁30 g寧心安神斂汗。續(xù)服7劑。

三診(2014年7月6日)患者訴藥已服完，現(xiàn)煩躁易怒、頭暈耳鳴等改善明顯，夜寐稍安。患者繼續(xù)諾雷得注射治療。后多次復(fù)診，間斷服用上方加減，2014年8月28日最后一針諾雷得后，2014年10月13日月經(jīng)來潮，訴月經(jīng)量中，色紅，少量血塊，經(jīng)行腹痛不顯。囑患者測量基礎(chǔ)體溫，可備孕。2015年1月患者告知已孕。

5 小結(jié)

GnRH-α是目前治療EMT最常用的藥物，對于術(shù)后的患者能有效的消除殘余病灶，較少復(fù)發(fā)。然長期使用對垂體-卵巢軸具有降調(diào)作用，可引起雌激素水平降低，引起一系列的圍絕經(jīng)期癥狀。故治療當(dāng)審證求因，標(biāo)本兼治，恢復(fù)機(jī)體陰陽。時燕萍主任根據(jù)臨床多年研究，采用補腎活血化瘀之法，靈活化裁，注意變通，隨證加減，治療多例EMT患者，收效良好[8]。因此，隨著現(xiàn)代生活習(xí)慣的改變，EMT日漸高發(fā)，在尋求迅速去除病灶本身的同時，也應(yīng)當(dāng)注重術(shù)后調(diào)理，恢復(fù)機(jī)體的正常功能。

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江蘇省中醫(yī)藥管理局支持項目(No.LZ13059)

陳香(1990-)，女，南京中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生，主要研究方向：中醫(yī)婦科學(xué)。

時燕萍*(1956-)，女，教授，主要研究方向：中醫(yī)婦科學(xué)。

2016-03-05

R249.8

A

1002-2406(2016)05-0026-03

修回日期：2016-04-01