李在斯，馬伯艷，馬育軒，湯陽，李冀*

(1.北京理工大學珠海學院，廣東 珠海 519088；2.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040)

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淺辨清胃散君藥

李在斯1，馬伯艷2，馬育軒2，湯陽2，李冀2*

(1.北京理工大學珠海學院，廣東 珠海 519088；2.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040)

清胃散君藥之認定歷來存有爭議。結合歷代清胃散中所涉病證特點、時代特點、醫(yī)家習慣等因素，著重辨析《脾胃論》《蘭室秘藏》《醫(yī)方簡義》所載清胃散君藥，淺析清胃治法演化過程，探討方劑配伍特點，以求臨證有更為精妙施治。

清胃散；發(fā)散；君藥

清胃散乃治胃火牙痛之方，歷代對其君藥見仁見智，或言為黃連，或言為升麻……。然“清胃散”同名方眾多，或有主治證之微變，或有藥味之增減，或有藥量之變化。諸醫(yī)家對清胃之法體會多存在差異，故其所用之方君藥亦或有變，倘以一言敝之，恐有偏頗。

清胃散君藥之爭議集于黃連、升麻、生地黃三藥。遴選數(shù)首，辨析其君藥之異，探尋古今清胃法之演變，揣摩古人立法用藥之深意，以求臨證中精妙之診治。

1 黃連為君藥

李東垣《脾胃論》中所載清胃散臨證習用，其君藥之見亦頗存異爭?！镀⑽刚摗匪d清胃散組成為真生地黃、當歸身(各三分)，牡丹皮(半錢)，黃連(揀凈，六分，如黃連不好更加二分，夏月倍之。大抵黃連臨處時，增減無定)，升麻(一錢)。主治上下牙痛不可忍，牽引頭腦滿熱，發(fā)大痛，喜寒惡熱之證。東垣淺析此證為足陽明別絡入腦、陽明經(jīng)中熱盛[1]。本方君藥之認定，須隨東垣之本意。李東垣于《脾胃論·君臣佐使法》中載有：“一法，力大者為君……熱者，黃芩、黃連……之類為君。”然其又論：“君藥，分兩最多，臣藥次之，使藥又次之，不可令臣過于君，君臣有序，相與宣攝之論[1]”。故此方君藥，頗有爭議。然君藥之判定，應綜合奪之。本方之中，黃連量雖略遜于升麻，《湯液本草》載“升麻味薄……黃連味厚”[2]，黃連之藥力強于升麻，且黃連夏月可倍之語。判黃連之綜合藥力勝于升麻，與“力大者為君”相合，此可為黃連為君佐證之一。清胃散所主之火熱證，病位在胃。《湯液本草·東垣先生用藥心法》所述：“主病者為君……治中焦熱，黃連為君……兼見何證，以佐使藥分治之。此制方之要也[2]”。黃連于本方最合清胃之用，此可為黃連為君佐證之二。本方中黃連有夏月倍之之用。因夏月易感暑濕，黃連倍之，使其清熱之功更彰，又解暑濕之困。《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》中載：“凡藥能去濕者，必增熱，能除熱者，必不能去濕。惟黃連能以苦燥濕，以寒除熱，一舉兩得，莫神于此[3]”。以黃連一藥之變化，取四季之良效，此東垣用藥之妙意也?？蔀辄S連為君藥佐證之三。黃連清中焦火熱，升麻助發(fā)熱郁火、兼助黃連清熱解毒；生地黃涼血養(yǎng)陰，一可助黃連清血分之火，二可養(yǎng)火傷之陰；牡丹皮涼血清熱行滯，可助黃連散火涼血；以上三藥可為黃連之臣。再以當歸養(yǎng)血活血為佐，諸藥相合，共奏清胃散火之效。

2 升麻為君藥

李東垣《蘭室秘藏》探得清胃散另方，主治證幾同于《脾胃論》，方藥所異之處有二：一為黃連減至三分，夏月倍之；二為生地黃酒制[4]。

臆東垣先生之意，其臨證得黃連有傷胃之嫌，故更減之；二為生地黃黃酒制，此或因清胃火之黃連量減，病勢仍盛，欲以發(fā)散兼除火郁，以酒制藥，增其升散之力。減苦寒清熱之黃連，增他藥升散之力者，一由黃連傷中之弊，一由本證乃為火郁重證，必以散火為要。

李東垣擅用發(fā)散升陽之藥，為后世所贊。東垣云：“脾胃不足之證，須少用升麻，乃足陽明、太陰引經(jīng)之藥也。”然考《脾胃論》所涉“升麻”23首方劑，唯清胃散、胃風湯兩方中升麻藥量獨勝于他藥。細品二方，均由胃中之病，牽及面部，或致牙痛，或有牙關急搐，此為胃火上炎，郁之重象。且二方之證，未顯脾胃不足之象，胃風湯更有“能食”之明示，不單為升陽之用。概而言之，上二方之升麻皆主為升陽散火之意，二證皆由郁火上沖頭面所致。本方火源于胃，郁于胃與頭面，《本草撮要》云：“火在上非升不散”[5]。升麻重用，因勢利導，使內(nèi)郁之火升而散之。且升麻清涼之性，本經(jīng)云其可解百毒，可使熱毒能消者消之，不消者散之。宋代朱肱認為升麻可引地黃及余藥，同入陽明經(jīng)，與犀角功同。揣東垣重用升麻，意在速散火郁，清解熱毒，引諸藥入經(jīng)。又胃主通降，非專指胃主飲食通降，亦主氣機之通降。清胃散所主之證，火郁一處，即阻氣機，欲降之，先升之，故每投以升麻之藥。此本為散郁之治，亦為通降之法，合胃之特性。本方升麻藥量之用，更有奪目之處。升麻一錢之量，雖與《脾胃論》中清胃散量同，然黃連之量減半，升麻數(shù)倍于黃連，其于本方之藥力不遜于黃連。以上諸點，可推升麻為此方君藥最合東垣本意。

3 生地黃為君藥

清·王清源《醫(yī)方簡義》所載清胃散，其組方為升麻七分、黃連一錢、當歸三錢、生地六錢、丹皮三錢、石膏三錢。主治胃火牙痛，或胃中伏火[6]。本方生地黃以六錢之量重于余藥，故其藥力為上，當為此方君藥。本病之主治為胃火牙痛或胃中伏火，當清散胃火。清·《得配本草》載有：“至時行熱癥，生地尤為切要，邪火郁于胃，胃陰干涸，勢難救藥，若胃中陰血未干，斷無不可救藥之理，惟生地實所以滋胃陰也”[7]。本證即有火郁于胃之象，多有傷胃陰之弊，故以生地黃重投以養(yǎng)陰清熱。此可為生地黃為君藥佐證之二。明清之疾，多因于濕熱，易耗傷陰液，此與東垣所述“過服補胃藥”之因已有差異。故明清醫(yī)家多重視養(yǎng)陰清熱藥物之用。探王氏《醫(yī)方簡義》中所涉生地黃之方五十余首，大多重用生地黃。如王氏主治兩感癥之緩癥九味羌活湯方，仍以生地黃三錢之量重于羌活等解表諸藥一錢之量，其對養(yǎng)陰之重視可見一斑。依王氏用藥習性，此可為生地黃為君藥佐證之三。生地黃養(yǎng)陰偏清營血之熱，故本方之中，石膏清熱瀉火，助生地黃除氣分之余熱；丹皮清熱涼血，助生地黃清血中之伏火；當歸養(yǎng)血活血，一可助生地黃補養(yǎng)陰血，二可活血以助生地黃散火，三以其辛微溫通行之力，稍防生地黃養(yǎng)陰礙胃之弊。以上三藥可共為臣藥，增生地黃養(yǎng)陰清熱之效。黃連清熱燥濕瀉火，其制生地黃，使其養(yǎng)陰而不滋膩。黃連雖有燥濕傷胃之弊，然其受生地黃養(yǎng)潤之約，清胃中之伏火而不傷及胃中之陰。細觀本方生地黃、黃連六一之制，略有左金丸之意，前者重在調(diào)燥濕，后者重在制寒熱，配伍之巧，值得玩味。升麻量居末，一可引諸藥行于足陽明胃經(jīng)，二可輕清發(fā)散郁火。諸藥臣佐于生地黃，可為生地黃為君佐證之四。治胃之法，當合胃之生理特性。胃喜潤惡燥，用藥當以甘寒養(yǎng)潤之品為佳，以達“潤”態(tài)。生地黃功用，正合此意，此可為生地黃為君佐證之五。以上五點，大抵可辨明王氏清胃散中生地黃當為君藥。

4 討論

從金元至明清時期，升麻于方中分量之變化尤顯。李東垣以升麻一錢為君之用至王清源七分之量為佐使之用，演化之因，大抵有二。一為病機認識之變化。明清溫病學派，對氣機之通暢尤為重視，其認識及治療多有巧妙之處。葉天士即有“通陽不在溫，而在利小便”之語。通胃火郁滯之法可類于此。凡郁閉之熱，當有發(fā)散之機，或使膠著之邪得以開破，滯泥之濕得以轉動，而熱無所依，自然透達，此皆屬于火郁發(fā)之。若以開者開，降者降，不透發(fā)而實透發(fā)。清胃散中，非唯專有升麻一藥發(fā)散郁火，黃連可清而發(fā)之，生地黃涼而發(fā)之，丹皮、當歸行而發(fā)之，故升麻之量可減?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)疏》中載：“升麻屬陽而性升，其功用俱如經(jīng)說。凡吐血、鼻衄、咳嗽多痰，陰虛火動，腎經(jīng)不足，及氣逆嘔吐，驚悸怔忡，癲狂等病，法咸忌之”[8]。金元時期，百姓多傷于脾胃，氣血不足，尚可升提。至明清時期，溫熱之邪橫行，百姓多傷于陰，若升提太過，虛火上沖，恐生他變。而當今之時，胃火牙痛之患，多呈氣血充盈之態(tài)，升麻重用，恐“血菀于上”。亦可為升麻量減之因。

綜合以上，歷代清胃散方，雖均以清胃為主，然受病勢不同、素體差異及時代特點等因素影響，醫(yī)家對胃火之認識及治療多有側重，其用藥各具特點。若醫(yī)者慎思“三因制宜”，多可參透古人未言之法，臨證之時，靈活立法，其效亦佳。

[1] 金·李東垣.脾胃論[M].文魁,丁國華,整理.北京：人民衛(wèi)生出版社,2005.

[2] 元·王好古.湯液本草[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2011.

[3] 清·徐大椿.神農(nóng)本草經(jīng)百種錄[M].北京:學苑出版社,2011:26.

[4] 金·李東垣.蘭室秘藏[M].文魁,丁國華,整理.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:61.

[5] 清·陳蕙亭.珍本醫(yī)書集成·第一冊·本草撮要[M].裘慶元,輯.北京:中國中醫(yī)藥出版出版社,1999:424.

[6] 清·王清源.珍本醫(yī)書集成·第三冊·醫(yī)方簡義[M].裘慶元,輯.北京:中國中醫(yī)藥出版出版社,1999:243.

[7] 清·嚴西亭,施西亭,洪緝?nèi)C.得配本草[M].太原:山西科學技術出版社,2015:85.

[8] 明·繆希雍.神農(nóng)本草經(jīng)疏[M].太原:山西科學技術出版社,2013:147.

李在斯(1998-)，男，北京理工大學珠海學院外國語學院學生。

李冀*(1960-)，男，教授，博士研究生導師，主要研究方向：方劑配伍規(guī)律及藥效物質(zhì)基礎研究。

2016-01-10

R22

A

1002-2406(2016)05-0104-02

修回日期：2016-01-20