吳　榮，王　階

(1.甘肅省中醫(yī)藥研究院，甘肅 蘭州 730050； 2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053)

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·名師高徒·

名老中醫(yī)運(yùn)用活血化瘀諸法治療冠心病經(jīng)驗(yàn)*

吳榮1，王階2

(1.甘肅省中醫(yī)藥研究院，甘肅 蘭州 730050； 2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053)

摘要活血化瘀法在臨床得到廣泛重視始于清代王清任的創(chuàng)新性研究，在20世紀(jì)50年代以來(lái)，瘀血在冠心病發(fā)病中的重要作用通過基礎(chǔ)及臨床研究得到證實(shí)，活血化瘀法成為冠心病治療中較為常用的方法。諸多醫(yī)家在臨床工作中豐富了活血化瘀法的內(nèi)涵，積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn)；在運(yùn)用活血化瘀時(shí)，靈活佐用理氣、化痰、祛濕、益氣、養(yǎng)陰、溫陽(yáng)、補(bǔ)腎等法，提高了臨床療效。

關(guān)鍵詞冠心病/中醫(yī)藥療法；益氣養(yǎng)陰；活血；除濕化痰活血；清熱活血；補(bǔ)腎活血；名老中醫(yī)；經(jīng)驗(yàn)

冠心病屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心痛”范疇，是危害人民生命健康的重大疾病。歷代醫(yī)家給予該病高度關(guān)注，并積累了豐富的治療經(jīng)驗(yàn)。自清代王清任始，活血化瘀法在臨床得到廣泛運(yùn)用，尤其在治療冠心病方面得到極大重視，豐富與發(fā)展了活血化瘀的理論與運(yùn)用。筆者在“十五”攻關(guān)課題總結(jié)名老中醫(yī)的典型醫(yī)案的過程中，系統(tǒng)總結(jié)名醫(yī)運(yùn)用活血諸法治療冠心病的經(jīng)驗(yàn)，擇要介紹如下，為提高冠心病的防治水平提供有益的思路與方法。

1理論探析

1.1益氣養(yǎng)陰活血是常用的扶正祛邪法

《血證論·陰陽(yáng)水火血?dú)庹摗吩唬骸斑\(yùn)血者，即是氣?！毖疄轲鰧?shí)為氣不能運(yùn)血以行，詳析病理，有虛實(shí)兩端：實(shí)則氣滯，虛則氣虛。冠心病患者多為高年體虛，機(jī)體生理失其常度，是由虛致病；其見瘀候是由虛致實(shí)，多由氣虛不能運(yùn)血，血液遲緩或停滯而成，即如周學(xué)海所言“氣虛不足以推血，則血必有瘀”。瘀既成，阻滯氣機(jī)常表現(xiàn)為氣滯，故理氣活血為臨床通則，且益氣之法則根據(jù)病情緩急有先后之分。心病養(yǎng)陰其義有二：一則，“年四十，而陰氣自半也”，冠心病患者多為四十歲以上中老年人，陰氣素虧；二則，心居胸中，為一身陽(yáng)氣之主。張景岳云：“善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰，則陰得陽(yáng)助而源泉不竭；善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮?！惫拭t(yī)常益氣養(yǎng)陰相兼為用，常用方為生脈散合用活血化瘀方藥，如血府逐瘀湯、冠心Ⅱ號(hào)方等。

1.2除濕化痰活血是重要之祛邪治標(biāo)法

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：肺通調(diào)、脾運(yùn)化、腎蒸騰氣化是機(jī)體津液代謝正常的關(guān)鍵，故曰：“蓋水為至陰，故其本在腎；水化為氣，故其標(biāo)在肺；水惟畏土，故其制在脾?！比舴?、脾、腎功能失調(diào)，津液代謝失常，水液停滯則為濕、為痰。冠心病患者有3點(diǎn)易致水液代謝失常：①患者多嗜食肥甘厚味、喜飲酒漿，易損傷脾胃；②患者多形體肥胖，形厚氣薄，難以周流，影響津液代謝；③高年患者，腎氣不足，失于蒸騰氣化，水液氣化失常。冠心病此3者常同時(shí)并見，津液輸布失常，而痰濕內(nèi)生。

痰濕和瘀血可互為因果。祝諶予云：“痰濕屬陰邪，重著黏滯，最易損傷脾胃，脾胃受傷氣機(jī)升降失調(diào)則痰濕阻于經(jīng)絡(luò)致使氣行不暢，氣滯則血瘀。”唐容川謂：“血積既久，亦能化為痰水?！敝该魈叼隹苫橐蚬?，相兼為病。名醫(yī)認(rèn)為：痰濕阻于胸中，影響心主陽(yáng)氣的功能，痰濕不除則胸陽(yáng)難展。臨證常化痰除濕與活血并重，常用瓜蔞薤白半夏湯寬胸化痰；藿香、佩蘭芳香化濕；血府逐瘀湯、冠心Ⅱ號(hào)方等活血化瘀。

1.3宣痹通陽(yáng)、芳香溫通是重要活血輔助治法

名醫(yī)認(rèn)為：胸痹心痛是由上焦陽(yáng)微寒盛而導(dǎo)致血運(yùn)失常和血脈痹阻；從辨證治療的標(biāo)本關(guān)系來(lái)看，冠心病心絞痛的氣滯血瘀是標(biāo)，心陽(yáng)不宣、心氣不足等臟腑功能低下是本；宣痹通陽(yáng)治法就是“以通為補(bǔ)”“通補(bǔ)兼施”的一種方法。胸陽(yáng)不振、心陽(yáng)不宣者，運(yùn)用瓜蔞薤白半夏湯、枳實(shí)薤白桂枝湯、瓜蔞片等；平素胃寒者，可進(jìn)食蔥、蒜、薤定痛。名醫(yī)臨證時(shí)常結(jié)合兼癥論治，如運(yùn)用瓜蔞薤白半夏湯時(shí)，若伴有胃氣脹滿、噫氣干嘔者，選加桔枳姜湯；動(dòng)則氣短、心悸胸悶者，選加茯苓杏仁甘草湯；伴心悸脈數(shù)者，選加生脈散、炒棗仁、生龍牡、當(dāng)歸等；伴脅下逆滿、肢涼者，選加枳實(shí)薤白桂枝湯；伴體弱、便溏者，選加人參湯；伴頭昏、脈弦者，選加天麻鉤藤飲、杞菊地黃丸；有煩躁胸悶者，加百合地黃湯。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：“不通則痛?！币虼耍谛牟⌒慕g痛的發(fā)生也被認(rèn)為是“氣滯血瘀”“血脈不通”的結(jié)果?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》曰：“血?dú)庹撸矞囟鴲汉?，寒則泣不能流，溫則消而去之?！庇需b于此，名醫(yī)臨證常運(yùn)用芳香溫通法治療冠心病心絞痛，如蘇合香丸、冠心蘇合丸等；但被認(rèn)為此類藥物不宜過用久用，以免耗傷心氣和心陰，必要時(shí)可佐以保元湯加龍眼肉、柏子仁、酸棗仁等藥。

1.4清熱活血亦是冠心病的重要治法

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：冠心病(胸痹)多由“陽(yáng)微陰弦”所致，臨床主張以溫通為正治，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“心得炅則痛止?！钡?yàn)之臨床，仍有不少患者表現(xiàn)出心煩、口苦、口干、大便干、舌苔黃膩、脈弦勁等表現(xiàn)，究其緣由，多由患者嗜食香燥、進(jìn)食補(bǔ)品、合并高血壓、耗傷陰液及郁久化火等導(dǎo)致。名醫(yī)辨此證多為“痰熱內(nèi)阻，夾有瘀血”，常用黃連溫膽湯或小陷胸湯合活血通脈劑先治其標(biāo)，好轉(zhuǎn)后再加用扶正固本之品。

1.5補(bǔ)腎活血是冠心病常用的固本治法

張仲景認(rèn)為“陽(yáng)微陰弦”是胸痹心痛的主要病機(jī)。“腎為陽(yáng)氣之根，心為陽(yáng)氣之主”，又“陽(yáng)統(tǒng)乎陰，心本于腎”，故名醫(yī)認(rèn)為冠心病之虛本在腎之精氣不足，治宜補(bǔ)益法，常從補(bǔ)腎入手，補(bǔ)陽(yáng)選加淫羊藿、仙茅、補(bǔ)骨脂丸、右歸丸，補(bǔ)陰選加首烏延壽丹、左歸丸等。

2典型醫(yī)案

2.1陳可冀院士醫(yī)案

患者，女，72歲，2005年11月2日初診。主訴：反復(fù)胸悶、憋氣15 a，加重7個(gè)月?；颊?5 a前出現(xiàn)快步行走或上樓梯時(shí)胸悶、憋氣，休息后減輕。7個(gè) 月前上癥加重，活動(dòng)稍劇即覺胸悶、憋氣，無(wú)胸痛，于某醫(yī)院住院治療，給予靜脈點(diǎn)滴硝酸甘油注射液等好轉(zhuǎn)。行冠脈造影檢查示：左冠前降支第一對(duì)角支開口處局限性狹窄約80%，前降支遠(yuǎn)端約60%狹窄，回旋支開口處約85%管狀狹窄，右冠近99%次全閉塞，血流TIMI 0～1級(jí)。行球囊擴(kuò)張術(shù)失敗，建議搭橋手術(shù)。暫行保守治療，給予鹽酸地爾硫卓片、阿司匹林腸溶片、辛伐他汀片、硝酸異山梨酯片、酒石酸美托洛爾片等藥物口服有所好轉(zhuǎn)?？滔拢盒貝?，憋氣，活動(dòng)后氣短，夜尿多，納眠可，舌淡暗，苔白厚膩，脈弦滑而緩?；颊呒韧哐獕翰∈?5 a，高脂血癥史多年。西醫(yī)診斷：①冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟??；②自發(fā)性心絞痛；③高血壓病3級(jí)(高危)；④高脂血癥。中醫(yī)診斷：胸痹，辨證為氣虛痰阻血瘀。治宜化痰活血，兼以益氣。方擬瓜蔞薤白半夏湯合冠心II號(hào)方加減，處方：全瓜蔞30 g，薤白30 g，法半夏12 g，麩枳殼12 g，青竹茹10 g，生黃芪20 g，紫丹參30 g，赤芍12 g，延胡索12 g。1 d 1劑，水煎服。同時(shí)口服苯磺酸氨氯地平片，1次1片，1 d 1次。11月16日二診，患者胸悶、憋氣明顯減輕，納可，二便調(diào)，舌淡暗，苔白膩，脈弦滑，血壓120/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，心率55次/min。效不更方，前方繼服7劑。

2.2趙冠英醫(yī)案

患者，男，57歲，1999年1月14日初診。主訴：胸悶、乏力20 d?；颊?0 d前因工作緊張勞累于夜間突發(fā)心前區(qū)悶痛、瀕死感，伴心慌、冷汗、面色蒼白、周身無(wú)力，急查心電圖提示急性前間壁、前壁心肌梗死。經(jīng)住院給予吸氧、擴(kuò)冠、抗凝等處理，病情控制。于25日行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后仍感胸悶、乏力。刻下：胸悶，乏力，心慌，多汗，面色白，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)弱。西醫(yī)診斷：心肌梗死恢復(fù)期。 中醫(yī)診斷：真心痛，辨證為氣虛血瘀型。治宜益氣養(yǎng)心，活血通脈。方擬生脈散加減，處方：生曬參(另煎兌服)6 g，五味子6 g，白術(shù)20 g，炙黃芪15 g，麥冬15 g，丹參15 g，川芎15 g，當(dāng)歸15 g，紅花10 g，陳皮10 g，雞內(nèi)金10 g，砂仁(后下)6 g，三七粉2 g(沖)。1 d 1劑，水煎服。1999年1月21日二診，患者精神好轉(zhuǎn)，體力稍增，心慌胸悶、氣短乏力好轉(zhuǎn)，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)弱。效不更方，守方7劑。

3小結(jié)

瘀血既是冠心病的致病因素，又是冠心病的病理產(chǎn)物，是貫穿冠心病始終的關(guān)鍵因素。通過前期對(duì)名老中醫(yī)診療冠心病中醫(yī)證候要素的研究發(fā)現(xiàn)[1]：血瘀證是名醫(yī)辨識(shí)冠心病最主要的證候要素，是治療的關(guān)鍵靶點(diǎn)。名老中醫(yī)針對(duì)瘀血產(chǎn)生的內(nèi)在因素和患者的兼夾證候，佐用理氣、化痰、祛濕、益氣、養(yǎng)陰、溫陽(yáng)、補(bǔ)腎等法，極大提高了臨床療效，足為臨證效法。

4參考文獻(xiàn)

[1]王階，吳榮，周雪忠.基于支持向量機(jī)的名老中醫(yī)治療冠心病證候要素研究[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，31(3)：45.

(編輯田晨輝)

中醫(yī)研究雜志社投稿信箱：zgzyyj@126.com

文章編號(hào):1001-6910(2016)04-0025-02

中圖分類號(hào):R541.4

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

doi:10.3969/j.issn.1001-6910.2016.04.13

* 基金項(xiàng)目：“十五”國(guó)家科技攻關(guān)計(jì)劃(2004BA721A01H09)；甘肅省自然科學(xué)基金(148RJZA071)

收稿日期：2015-10-12；修回日期：2016-02-01