劉　杰，王雪臣，李賽賽，周圓滿

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院2014級碩士研究生，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院2015級碩士研究生，河南 鄭州 450046)

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·名師高徒·

李慶海教授治療頑固性心絞痛經(jīng)驗(yàn)*

劉杰1，王雪臣1，李賽賽2，周圓滿2

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院2014級碩士研究生，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院2015級碩士研究生，河南 鄭州 450046)

摘要李慶海教授是河南省名中醫(yī)，博士生導(dǎo)師，中華中醫(yī)藥學(xué)會理事，河南省中醫(yī)學(xué)會常務(wù)理事，河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院國家中醫(yī)藥管理局心血管重點(diǎn)專業(yè)學(xué)科帶頭人等。心絞痛是冠狀動脈硬化性心臟病的主要臨床表現(xiàn)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療該病雖有諸多方法，但在臨床運(yùn)用過程中仍存在許多問題，尤其對于介入后再次出現(xiàn)心絞痛癥狀的患者后期治療沒有很好的方案。通過對李教授臨床中治療頑固性心絞痛的經(jīng)驗(yàn)分析，發(fā)現(xiàn)運(yùn)用中醫(yī)藥治療在控制心絞痛癥狀、提高患者生活質(zhì)量方面有獨(dú)特優(yōu)勢。

關(guān)鍵詞頑固性心絞痛/中醫(yī)藥療法；李慶海；中醫(yī)師；經(jīng)驗(yàn)

心絞痛是由于心肌的需氧與冠狀動脈的供氧失去平衡，心肌缺血缺氧導(dǎo)致以心前區(qū)疼痛為主要表現(xiàn)的疾病[1]。臨床中常用的心絞痛分型為穩(wěn)定型心絞痛和不穩(wěn)定型心絞痛。頑固性心絞痛是指在最大限度的治療后仍然存在、影響日?；顒拥男慕g痛[2]。對于此類心絞痛，最大限度的內(nèi)科治療無效，不適合冠脈內(nèi)介入或冠脈旁路移植，或已經(jīng)手術(shù)治療但心絞痛癥狀仍然存在。本文討論的主要是由于冠狀動脈粥樣硬化引起的心絞痛。

李慶海教授是河南省名中醫(yī)，博士生導(dǎo)師，中華中醫(yī)藥學(xué)會理事，河南省中醫(yī)學(xué)會常務(wù)理事，河南中醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院國家中醫(yī)藥管理局心血管重點(diǎn)專業(yè)學(xué)科帶頭人等。筆者有幸隨師侍診，受益匪淺?，F(xiàn)將李教授治療頑固性心絞痛經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1病因病機(jī)

1.1現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病因

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為：心絞痛的主要原因是由于冠狀動脈本身粥樣硬化導(dǎo)致管腔狹窄所引起。除了上述原因外，甲狀腺功能亢進(jìn)、肥厚性或擴(kuò)張性心肌病、主動脈瓣狹窄、貧血等也可以引起心絞痛[3]。

1.2中醫(yī)學(xué)病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)并無心絞痛之病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸為中醫(yī)學(xué)“心痛”“胸中痛”范疇。關(guān)于胸中痛的病因，歷代中醫(yī)家均有論述，如《傷寒論后條辨》曰：“胸中痛者，從前津液被傷，欲吐則氣逆而并及之，故痛?！碧岢鰵鈾C(jī)上逆引起胸中痛，胸中邪聚導(dǎo)致胸痛?！靶刂小痹谥嗅t(yī)學(xué)中包括心、肺，心肺同居胸中，自然相互影響，痰飲邪氣導(dǎo)致肺癰熱聚而致胸中痛[4]；陽虛邪閉、陰邪內(nèi)盛導(dǎo)致胸痹心痛[5]；《金匱要略》提出“陽微陰弦”，認(rèn)為陽虛易致邪氣乘虛而入，此處陰邪應(yīng)包括寒、痰、瘀等致病因素；肝為病導(dǎo)致胸中痛；肝中寒可致胸中痛不得轉(zhuǎn)側(cè)；肝主疏泄且藏血，與心主血脈相互為用，臨床中胸痛的發(fā)作多與情志不舒密切相關(guān)；心血瘀阻導(dǎo)致胸中痛[6]。血瘀既可以導(dǎo)致不通則痛，日久又可夾雜不營則痛。

2臨床常規(guī)治法及存在的問題

2.1臨床常規(guī)治法

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療穩(wěn)定性心絞痛臨床常用藥有抗血小板藥(包括阿司匹林、氯吡格雷、Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑)、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、降脂藥他汀類；若藥物治療不滿意，則實(shí)行冠脈血運(yùn)重建治療，包括冠脈內(nèi)介入或冠脈旁路移植術(shù)。治療不穩(wěn)定性心絞痛常用藥與穩(wěn)定性心絞痛基本相同[7]。需要指出的是：近年來有研究證明溶栓治療對于不穩(wěn)定性心絞痛無效，甚至有害。非藥物治療有主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)和冠脈血運(yùn)重建術(shù)。

2.2存在的問題

上述現(xiàn)代醫(yī)學(xué)內(nèi)科常規(guī)治療方法對于大多數(shù)心絞痛有效，但臨床中對于經(jīng)過上述治療仍無法緩解的頑固性心絞痛，目前尚無有效治療措施。較多的患者因?yàn)樗幬锼挛改c道副作用而不能堅(jiān)持長期服藥；甚至有觀點(diǎn)認(rèn)為冠脈血運(yùn)重建可以徹底解決心絞痛，手術(shù)后不再服用藥物，以致于術(shù)后血管再次狹窄或堵塞。李教授針對存在的問題，經(jīng)過多年臨床實(shí)踐，提出中醫(yī)藥治療頑固性心絞痛有較大優(yōu)勢。

3李教授治療該病的經(jīng)驗(yàn)

3.1對病因病機(jī)認(rèn)識

心為陽臟，心血的運(yùn)行靠心氣的推動。臨床中心絞痛的發(fā)病年齡多在50歲以上，而且多在深秋和隆冬季節(jié)加重，這與人體年過半百而陽氣衰、秋冬陰氣盛有密切關(guān)系。現(xiàn)代人生活節(jié)奏偏快、熬夜、生活壓力大，易導(dǎo)致心陰虛、心血耗損；飲食肥膩、吸煙多，易導(dǎo)致內(nèi)生痰飲濕邪。心氣虛、心陽虛導(dǎo)致心臟運(yùn)血無力，心血煎灼、痰飲阻滯又極易引起心血瘀阻。李教授認(rèn)為：該病的病因與氣虛、陽虛、痰、瘀關(guān)系最為密切，病機(jī)多為氣陽兩虛、痰瘀互結(jié)。

3.2立法用藥

李教授臨證治療心絞痛時(shí)常以益氣溫陽、化痰祛瘀為主要治法，根據(jù)患者的具體病情加以辨證論治，如：肝氣郁結(jié)、易生悶氣者，輔以疏肝；脾胃虛弱、消化差、易腹瀉者，輔以健脾養(yǎng)胃；心血虧虛、心煩少寐者，輔以補(bǔ)益心血；心神不定、夢多易醒者，輔以重鎮(zhèn)安神等[8]。遣方用藥多以益心氣、溫心陽、祛痰活血藥為主，自創(chuàng)冠脈寧通方，主要由黃芪、人參、法半夏、酒薤白、桂枝、制附子、陳皮、石菖蒲、三七粉、水蛭粉、紅景天、紅花、絞股藍(lán)等組成。方中重用黃芪補(bǔ)氣；半夏辛，祛痰，且能引陽入陰，交通陰陽；薤白酒炙既祛痰又入絡(luò)脈祛濁邪；三七粉、水蛭粉祛瘀通血絡(luò)；石菖蒲、陳皮共輔半夏、薤白祛痰邪。李教授臨床用藥時(shí)遵從《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》中“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的原則，擅用桂、附；根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“少火之氣壯，壯火食氣”的理論，指出桂枝、制附子用量不宜過大。臨證時(shí)謹(jǐn)守病機(jī)，隨癥加減。如肝郁者，加郁金、百合；有熱者，去桂枝、附子；大便干結(jié)者，加火麻仁；心陰虛者，加炒棗仁、麥冬等。

3.3頑疾久治的原則

心絞痛特別是在介入治療后仍無法緩解的頑固性心絞痛是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一大難題。李教授借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)血管再塑研究結(jié)果和傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)治病求本的思想，主張?jiān)谥委熜慕g痛的過程中堅(jiān)持頑疾久治的原則，所謂“久痛入絡(luò)”，頑固性心絞痛病在臟腑血絡(luò)，祛除病邪非朝夕之事，只有堅(jiān)持長期服藥，遵從醫(yī)囑才能達(dá)到理想的效果。李教授臨證時(shí)多囑患者要有足夠的耐心和信心，做好長期服藥的準(zhǔn)備，短則3個月，長則1 a余。待癥狀消失時(shí)，經(jīng)過影像學(xué)診斷提示冠狀動脈狹窄明顯逆轉(zhuǎn)、血流通暢時(shí)，則改湯劑為丸劑，以防復(fù)發(fā)。

4病案舉例

案1患者，男，82歲，2015年7月22日初診。主訴：心慌、心痛2 a余?，F(xiàn)癥：心慌，心痛，伴乏力、聽力下降，納食可，二便調(diào)，舌質(zhì)紅、邊有齒痕，苔黃膩，脈細(xì)滑。西醫(yī)診斷：冠心病心絞痛。中醫(yī)診斷：胸痹心痛，辨證為氣虛痰瘀互結(jié)證。治宜益氣化痰活血。處方：黃芪40 g，瓜蔞20 g，酒薤白30 g，法半夏12 g，陳皮12 g，紅花12 g，水蛭粉3 g(沖服)，石菖蒲10 g，桂枝6 g。每日1劑，水煎服。服藥3個月，心慌、心痛未再出現(xiàn)。

案2患者，男，39歲，2015年10月28日初診。主訴：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)術(shù)后胸悶、心痛6個月?；颊甙肽昵耙蛐募」Ｋ佬蠵CI術(shù)治療，治療后胸悶、心痛、氣短癥狀持續(xù)存在?，F(xiàn)癥：胸悶，心痛，氣短，遇冷加重，頸肩酸困，腰酸痛，易打嗝，納食可，睡眠佳，大、小便正常，舌質(zhì)紅、有瘀點(diǎn)，脈沉細(xì)滑。西醫(yī)診斷：①冠心病心絞痛；②陳舊性心肌梗死。中醫(yī)診斷：胸痹心痛，辨證為氣虛痰瘀互結(jié)證。治以益氣祛痰活血為主，兼顧陰血。處方：黃芪50 g，瓜蔞20 g，酒薤白30 g，法半夏15 g，丹參30 g，紅花10 g，水蛭粉3 g(沖服)，絞股藍(lán)30 g，雞血藤30 g，枸杞子30 g。每日1劑，水煎服。11月7日二診，患者胸悶、心痛、氣短癥狀明顯好轉(zhuǎn)，服藥期間僅出現(xiàn)1次，且持續(xù)時(shí)間較治療前明顯縮短，頸、肩、腰部不適明顯減輕，打嗝好轉(zhuǎn)。目前，該患者仍在堅(jiān)持服用中藥。

5討論

冠心病心絞痛是威脅現(xiàn)代人健康的一類重要疾病。雖然近年關(guān)于該類疾病的治療手段不斷更新，但仍存在許多問題。對于介入或搭橋術(shù)治療后癥狀仍不能緩解，或經(jīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)采用強(qiáng)化內(nèi)科治療等措施仍不能控制者，中醫(yī)藥治療有明顯優(yōu)勢。李教授臨證時(shí)以益氣溫陽、化痰祛瘀為冠心病心絞痛的主要治法，自擬冠脈寧通方，并靈活加減運(yùn)用，收到了顯著療效，值得臨床推廣和研究。

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(編輯顏冬)

文章編號:1001-6910(2016)04-0031-03

中圖分類號:R541.4

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

doi:10.3969/j.issn.1001-6910.2016.04.16

通信作者：李慶海，主任中醫(yī)師，lqh960918@qq.com

* 基金項(xiàng)目：河南省中醫(yī)藥科學(xué)研究專項(xiàng)課題(2014ZY02001)

收稿日期：2015-11-23；修回日期：2016-01-03