王鳳麗，張西潔

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008)

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·臨床經(jīng)驗·

理中湯治療泄瀉經(jīng)驗

王鳳麗，張西潔

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008)

摘要理中湯源于《傷寒論》，原方為丸劑，由人參、干姜、炙甘草、白術(shù)組成。本方適用于中焦虛寒所致的諸癥，如：中陽不足，陽虛失溫，寒從中生，寒性凝滯，導(dǎo)致畏寒肢冷、脘腹綿綿作痛；脾胃虛寒，納運升降失常，導(dǎo)致脘痞食少、嘔吐、泄瀉；中陽衰弱，固攝無力，脾不統(tǒng)血，陽虛失血證，或吐、衄，或便血、崩漏，伴見面色白、氣短神疲、脈細(xì)或虛大無力；上焦陽氣不足，陰寒之邪上乘，胸中之氣痹阻所致胸痹病；病后脾氣虛寒，不能攝津，津上溢于口所致多涎唾病癥。

關(guān)鍵詞理中湯/治療應(yīng)用；泄瀉/中醫(yī)藥療法；經(jīng)驗

理中湯源于《傷寒雜病論》中的理中丸，臨床為了方便加減運用而化裁為湯劑，又名人參湯。原書中5處涉及此方，如《傷寒論》386條曰：“霍亂，頭痛發(fā)熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之?！?96條曰：“大病瘥后，喜唾，久不了了，胸上有寒，當(dāng)以丸藥溫之，宜理中丸?！?59條 曰：“傷寒服湯藥，下利不止，心下痞硬，服瀉心湯已，利不止。醫(yī)以理中與之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余糧湯主之。復(fù)不止者，當(dāng)利其小便。”277條曰：“自利、不渴者，屬太陰，以其藏有寒故也，當(dāng)溫之。宜服四逆輩?！薄督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治》曰：“胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之。

1方劑分析

理中湯由人參、干姜、炙甘草、白術(shù)組成。方中干姜為君，大辛大熱，溫脾陽，祛寒邪，扶陽抑陰；人參為臣，性味甘溫，補氣健脾；脾為濕土，虛則易生濕濁，故用甘溫苦燥之白術(shù)為佐，健脾燥濕；甘草與諸藥等量，寓意一為合人參、白術(shù)以助益氣健脾，二為緩急止痛，三為調(diào)和藥性，是佐藥而兼使藥之用?？v觀全方，溫補并用，以溫為主，溫中陽，益脾氣，助運化，故曰“理中”。本方適用于中焦虛寒所致的諸癥，如：中陽不足，陽虛失溫，寒從中生，寒性凝滯，導(dǎo)致畏寒肢冷、脘腹綿綿作痛；脾胃虛寒，納運升降失常，導(dǎo)致脘痞食少、嘔吐、泄瀉；中陽衰弱，固攝無力脾不統(tǒng)血，陽虛失血證，或吐、衄，或便血、崩漏，伴見面色白、氣短神疲、脈細(xì)或虛大無力；上焦陽氣不足，陰寒之邪上乘，胸中之氣痹阻所致胸痹??；病后脾氣虛寒，不能攝津，津上溢于口所致多涎唾；小兒先天不足，后天失調(diào)，或過服寒涼之品，或大病后調(diào)理不善，損害脾胃陽氣所致慢驚風(fēng)。若形氣羸瘦、手足不溫、嘔吐泄瀉、神疲食少、舌淡苔白、脈細(xì)遲或沉細(xì)緩弱，純屬中焦虛寒者，亦可用本方治療。

本方運用應(yīng)始終圍繞理中的旨意，中即為太陰脾土，太陰為三陰之首，并為陰氣外出的門戶，故其主開，其性喜燥惡濕且太陰之上濕氣主之。因此，治療太陰病應(yīng)以理為要，這里的“理”非是一般的調(diào)理氣機之意，而是溫陽化氣。從該方的君藥干姜可以看出，仲景配伍的本意重在一個“溫”字上，中焦得溫則濕氣自化，化源足則氣得生，故一切無有不生。就消化系統(tǒng)疾病而言，治療思路始終不離中土，中土是機體氣機升降的樞紐，氣血生化之源，氣機的升降要經(jīng)過中土調(diào)節(jié)，氣血的來源要依靠中土。臨床辨證遇到中焦陽氣不足的證候，均可運用理中湯加減治療。

2病案舉例

例1患者，男，35 歲，2010年7月10日初診。主訴：腹瀉1周?；颊咂剿卮蟊沅?，1周前因飲用冰鎮(zhèn)啤酒后出現(xiàn)腹痛、腹瀉，在某醫(yī)院診斷為急性腸胃炎，給予抗生素及對癥處理后癥狀緩解?，F(xiàn)癥：大便溏泄，每日5～7次，且大便急迫，排便時有下墜感，肛門有灼熱感，大便前腹痛，納呆，口苦口干，眠可，小便黃，舌質(zhì)淡，苔黃膩，脈沉細(xì)微數(shù)。西醫(yī)診斷：腹瀉。中醫(yī)診斷：泄瀉，辨證為脾陽虛證。治宜溫中健脾。給予理中湯加減。處方：干姜10 g，白術(shù)15 g，黨參10 g，甘草6 g，茯苓30 g，蒼術(shù)10 g，陳皮10 g，黃連10 g。7劑，1 d 1劑，水煎服。7月18日二診，患者腹瀉止，大便仍溏，每日3次，已無灼熱下墜感，納可，眠可，口中和，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。上方去黃連、蒼術(shù)，繼服7劑。

按大便溏泄、肛門有灼熱感、口苦口干，似是濕熱泄瀉、葛根黃芩黃連湯證；但詢問病史，被告知平素大便溏，屬脾虛體質(zhì)，復(fù)因飲用冰鎮(zhèn)啤酒，更傷脾胃陽氣所致，舌質(zhì)淡而不紅，脈沉細(xì)微數(shù)而不是弦數(shù)有力，說明以上濕熱癥狀是由于素體脾胃陽虛，復(fù)傷生冷，運化失職，濕邪內(nèi)生，濕郁化熱所成。因此，根據(jù)辨證要點，找出脾胃陽虛、胃腸濕熱是其病機，脾胃陽虛為本，胃腸濕熱為標(biāo)；透過標(biāo)象看本質(zhì)，是黃連理中湯方證。生姜瀉心湯及甘草瀉心湯也治療寒熱錯雜之泄瀉，但生姜瀉心湯證由脾胃氣虛、水氣內(nèi)停、與入里之邪互結(jié)而致，不僅腸鳴下利，而且心下痞硬、干噫食臭；甘草瀉心湯證除痞、嘔、利外，更見“水谷不化，心煩不得安”。因此，首先要分辨虛實真假，還要衡量寒熱多少，處理好標(biāo)本關(guān)系。黃連理中湯溫中祛寒，清熱燥濕，厚腸止瀉。黃連既能上清胃熱，療口干口苦，又能下清大腸濕熱，除大便前腹痛，肛門灼熱；加蒼術(shù)苦溫燥濕，醒脾止瀉；茯苓、陳皮化濕理氣以助運化。二診患者濕熱得解后，去黃連之苦寒，仍以理中湯善后，就是考慮患者中陽不足，繼續(xù)服用，會損傷中陽。

例2患者，女，56歲，2012 年4月10日初診。主訴：五更瀉20 a余?；颊呓?0 a每日凌晨4：00，5:00腹痛后欲便，大便溏泄?，F(xiàn)癥：大便溏泄、每日4～5次，乏力，納呆，口淡無味，眠可，小便清長，腰腹發(fā)冷，四肢不溫，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉細(xì)無力。給予理中湯加減，處方：干姜10 g，黨參15 g，炒白術(shù)15 g，甘草6 g，制附子10 g，砂仁10 g，茯苓30 g。7劑，1 d 1劑，水煎服。4月19日二診，患者雖仍有五更時腹痛欲便，但腹痛較前減輕，大便每日2～3次，腰腹得溫，四肢已不涼，納可，眠可，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)，上方去砂仁，加吳茱萸6 g、肉豆蔻10 g、五味子10 g、補骨脂10 g，繼服7劑。4月27日三診，患者五更瀉愈，大便成形，每日1次，效不更方，再服7劑，以善其后。

按本案病機為脾腎陽虛，溫運無力。諸癥分析，容易辨出屬于脾腎陽虛證，但偏于附子理中湯證，或四神丸證；進(jìn)一步結(jié)合納呆、口淡無味、苔白膩，不僅脾腎陽虛，而且胃納受限，宜先用附子理中湯加味，溫中扶陽，化濕和胃，改善脾胃功能，能納能化，然后再脾腎并補，固其根本。若先四神丸，或四神丸合附子理中湯，恐有礙脾胃，影響消化。顧護(hù)脾胃，應(yīng)該貫穿治療疾病的始終。初診用附子理中湯溫中補腎、健脾止瀉，加砂仁和胃醒脾，茯苓健脾祛濕。二診胃納改善，仍有五更時腹痛欲便，腎寒明顯，去砂仁，合四神丸溫補脾腎、澀腸止瀉。本例腹痛后欲便，說明腸中有寒積，肝脾失調(diào)，用吳茱萸暖肝和胃、散寒除積。

3小結(jié)

理中湯一方，臨證加減，治療泄瀉獲效頗豐，恰如《溫病條辨》所云：“理中湯溫中散寒，人參、甘草，胃之守藥；白術(shù)、甘草；脾之守藥；干姜能通能守，上下兩泄者，故脾胃兩守之；且守中有通，通中有守，以守藥作通用，以通藥作守用?！?/p>

(編輯馬虹)

文章編號:1001-6910(2016)04-0046-02

中圖分類號:R256.34

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

doi:10.3969/j.issn.1001-6910.2016.04.22

收稿日期：2015-12-25；修回日期：2016-02-26