楊愛民黑龍江省農(nóng)墾牡丹江管理局中心醫(yī)院

腹腔幾種消化系手術(shù)麻醉初探

楊愛民
黑龍江省農(nóng)墾牡丹江管理局中心醫(yī)院

腹腔手術(shù)的麻醉是麻醉的基本操作之一，也是比較復(fù)雜的操作之一。不僅僅包括成年人，新生兒至高齡老人都可能成為腹腔手術(shù)的對(duì)象。腹腔手術(shù)種類較多，病人的情況亦變化較多，所以操作自然也就各有不同，許多腹部手術(shù)病例是急診，其中病情重危者也不少，都可能使麻醉的處理發(fā)生一定困難。腹腔內(nèi)臟的功能為消化及代謝，當(dāng)此類器官遭受病變時(shí)，病人難免發(fā)生脫水、電解質(zhì)紊亂、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良等情況.嚴(yán)重時(shí)則可引起循環(huán)的紊亂。

腹腔；手術(shù)；麻醉

麻醉的選擇應(yīng)以對(duì)代謝、血化學(xué)和循環(huán)影響最小者為宜。腹腔手術(shù)都需要良好的肌肉松弛，以便服腔內(nèi)臟的顯露，手術(shù)方易于進(jìn)行。要達(dá)到完善的松弛作用.一方面決定于麻醉的深度、肌肉松弛藥的恰當(dāng)應(yīng)用和局部神經(jīng)的完善阻滯，另一方面也決定于病人肌肉及骨镕(肋骨及骨盆)的結(jié)構(gòu)。

一、闌尾切除術(shù)

闌尾切除術(shù)通常于局部麻醉、脊椎麻醉或硬脊膜外腔阻滯下施行，小兒或特殊病例亦有施行全身麻醉的必要。局部麻醉時(shí)于闌尾系膜部雖進(jìn)行浸潤(rùn)，但一般仍未能完全消除牽引痛的發(fā)生，而且某些病例由于炎癥的進(jìn)行或粘連的結(jié)果，顯露闌尾系膜時(shí)難免需施行若干程度的牽引，牽引痛即難避免。脊椎麻醉時(shí)如能使麻醉平面達(dá)到胸d，大部牽引痛可減輕或免除。硬脊膜外阻滯更可得到階段性的麻醉，術(shù)中的惡心嘔吐較脊椎麻醉少。小兒闌尾切除術(shù)可采用基礎(chǔ)麻醉復(fù)合局部、椎管內(nèi)阻滯或全身麻醉進(jìn)行。

二、胃部分勿除術(shù)及胃腸吻合術(shù)

1.胃部分切除術(shù)

胃部分切除術(shù)時(shí)的麻醉與手術(shù)的配合最為密切，可謂典型的麻醉操作之-。在肌肉松弛藥廣泛使用之前，常用以學(xué)習(xí)或示教吸入麻醉的基本方法。當(dāng)使用全身麻醉做胃部分切除時(shí)，麻醉達(dá)到第三期第一級(jí)下部便可以進(jìn)行皮膚消毒及開始手術(shù)。在手術(shù)進(jìn)行的同時(shí)，如不使用肌肉松弛藥，麻醉深度仍繼續(xù)加深。在切開腹膜以前，麻醉深度應(yīng)已達(dá)第三級(jí)，這時(shí)便在切開腹膜以前進(jìn)行氣管內(nèi)插管，以防萬(wàn)一因插管而引起嗆咳時(shí)影響手術(shù)的進(jìn)行。插管以后仍將病人保持于第三級(jí)上部，使形成員有利的腹腔探查條件.待探查完畢及內(nèi)臟已有良好顯露時(shí)，可將麻醉減淺至第二級(jí)中部，以便于施行胃、腸系膜的分離及十二指腸截端的縫合。至于胃腸吻合的操作則在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中耗時(shí)最久，同時(shí)只需第一級(jí)的麻醉即能滿足，這時(shí)如使病人處于深麻醉中，則于消耗病人的代償功能，并非良好的處理。如果麻醉系采用肌肉松弛藥又或其他復(fù)合全麻進(jìn)行，這時(shí)便可減少或停止肌肉松弛藥的應(yīng)用。當(dāng)吻合完畢時(shí).麻醉深度便應(yīng)迅速增至第二級(jí)中部，使腹膜的縫合容易，待腹膜完全縫合以后，麻醉藥便可以終止給予，并可將麻醉改為半開放式，使麻醉逐漸減淺.待皮膚完全縫合時(shí)，病人應(yīng)能對(duì)外來(lái)刺激發(fā)生反應(yīng)，或是已進(jìn)人清醒階段?？p合腹膜時(shí)如給以肌肉松弛藥.應(yīng)選用做用最短者，并嚴(yán)格限制其劑量。雖然近來(lái)已很少單獨(dú)應(yīng)用某一全麻藥進(jìn)行胃切除的手術(shù)麻醉，但這種麻醉深度與手術(shù)程序相配合的原則仍值得參考。

胃切除術(shù)采用連續(xù)硬脊阻滯時(shí)，如血壓有下降趨勢(shì)，可適當(dāng)加快輸液或可給以少量血管收縮藥以維持血壓.腹膜切開探查腹腔以前可給以適當(dāng)?shù)妮o助藥，如哌替啶25mg，異丙嗪12.5mg靜脈注入使患者入睡.使其感覺不到牽引內(nèi)臟之不適，此時(shí)亦應(yīng)注意探查內(nèi)臟之反應(yīng)，血壓可下降或有惡心嘔吐發(fā)生。探查胺腔前如能先將胃內(nèi)吸空，則可減少嘔吐的發(fā)生，分離胃和處理十二指腸殘端時(shí)腹肌要求松弛，至胃腸吻合時(shí)可適當(dāng)延長(zhǎng)注藥時(shí)間或減少用藥量即可滿足手術(shù)要求，待胃腸吻合將結(jié)束時(shí)需提供充分的麻醉平面使沖洗腹腔和關(guān)閉腹膜能順利進(jìn)行，切忌沖洗腹腔關(guān)閉腹膜時(shí)麻醉不充分造成手術(shù)困難和患者不適，但腹膜關(guān)閉后麻醉反而充分發(fā)揮作用.術(shù)畢較廣的平面又不便搬動(dòng)病人，仍需手術(shù)臺(tái)上等候麻醉平面縮小后才能將病人送回病房。一船最好在沖洗腹腔前15min給一充分的劑量，至手術(shù)結(jié)束時(shí)麻醉的高峰已過(guò)，是為較好的配合。

2.胃腸吻合術(shù)

如依手術(shù)性質(zhì)而言.胃腸吻合術(shù)一般應(yīng)能于連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉下施行，對(duì)于極其不良的病例，亦可于局部麻醉或全身麻醉下施行。在局部麻醉下施行胃腸吻合術(shù)時(shí)，其操作完全與胃切時(shí)相同。在全身麻醉下施行胃腸吻合術(shù)時(shí)，除探查及縫合腹膜階段有時(shí)尚需要較深麻醉以外，其他操作只需要較淺的麻醉即能滿意完成。連續(xù)硬督膜外阻滯往往用小量分次注藥可完成這類手術(shù)，適量輸血輸液配合適當(dāng)?shù)难苁湛s藥，可維持較平穩(wěn)的循環(huán)狀態(tài)。

三、結(jié)腸手術(shù)

橫結(jié)腸及乙狀結(jié)腸是結(jié)腸中活動(dòng)性最大的部分，手術(shù)時(shí)并不需要顯著的肌肉松弛，但是升結(jié)腸及降結(jié)腸則緊附著于后腹壁.而月常是結(jié)核和腫瘤的手術(shù)對(duì)象，在此種部位施行結(jié)腸手術(shù)時(shí)需要非常良好的肌肉松弛，全身麻醉時(shí)如非復(fù)合大劑量的肌肉松弛藥.否則難以滿足手術(shù)要求、但由此也帶來(lái)大劑量肌肉松弛藥的問題。脊椎麻醉則可以得到最完善的肌肉松弛，同時(shí)所需要的麻醉平面亦不高。部麻醉藥時(shí)，一般單次脊椎麻醉已能滿足手術(shù)時(shí)間的需要。穿刺的連續(xù)碩脊膜外腔阻滯可得到很滿意的麻醉而手術(shù)時(shí)間不受限制。手術(shù)過(guò)程中除探查對(duì)可以引起牽引痛外.處理結(jié)腸時(shí)便不易發(fā)生牽引痛，此所需輔助藥甚少。故脊椎麻醉和硬脊膜外阻滯為最適宜的麻醉方法。

總之，腹腔手術(shù)時(shí)常有使用肌肉松弛藥的必要，而且此時(shí)使用肌肉、松弛藥的最主要目的是在于求得腹肌的松弛，并非僅為增強(qiáng)麻醉作用或其他意圖。

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