張美仙，　范建明，　邵振

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具有我國(guó)行業(yè)特點(diǎn)的公立醫(yī)院薪酬制度設(shè)計(jì)

張美仙，范建明，邵振

【摘要】醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療衛(wèi)生體系的核心，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的重要基石，建立具有我國(guó)行業(yè)特點(diǎn)的醫(yī)務(wù)人員薪酬體系，對(duì)進(jìn)一步優(yōu)化公立醫(yī)院公益性、穩(wěn)定醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍、提高醫(yī)務(wù)人員工作效率、促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革均有重要價(jià)值。通過明確公立醫(yī)院薪酬制度設(shè)計(jì)目標(biāo)，制定薪酬制度設(shè)計(jì)原則，改善公立醫(yī)院薪酬結(jié)構(gòu)，完善績(jī)效考核制度，兼顧公立醫(yī)院公益性，可以為公立醫(yī)院薪酬制度的設(shè)計(jì)帶來益處。

【關(guān)鍵詞】公立醫(yī)院；薪酬制度；行業(yè)特點(diǎn)；醫(yī)改

醫(yī)療行業(yè)是特殊的社會(huì)崗位，醫(yī)務(wù)人員的工作與人民群眾的生命健康密切相關(guān)，醫(yī)務(wù)人員也承擔(dān)著極大的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)和社會(huì)壓力，建立科學(xué)合理的公立醫(yī)院薪酬制度，可以增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)信心，吸引更多優(yōu)秀人才進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，促進(jìn)醫(yī)療行業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展。有研究人員曾對(duì)某醫(yī)院進(jìn)行的實(shí)證研究也表明，醫(yī)院職工利益訴求中最為看重的是“合理的薪酬待遇”[1]。

1我國(guó)公立醫(yī)院薪酬制度的歷史沿革

長(zhǎng)期以來，我國(guó)醫(yī)務(wù)人員被納入國(guó)家事業(yè)單位人員管理，因此我國(guó)公立醫(yī)院薪酬制度變革與國(guó)家薪酬制度改革發(fā)展息息相關(guān)。

我國(guó)關(guān)于工資制度的大范圍改革始于1956年6月16日國(guó)務(wù)院發(fā)布并于同年7月4日施行的《關(guān)于工資改革的決定》(56國(guó)議周字第53號(hào))。該次改革，要求事業(yè)單位職工和行政機(jī)關(guān)工作人員實(shí)行職務(wù)工資制度，按職務(wù)高低、責(zé)任大小、技術(shù)要求等劃分了30個(gè)等級(jí)，以此進(jìn)行收入分配。盡管該文件同時(shí)規(guī)定對(duì)于技術(shù)水平較高的技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)加發(fā)技術(shù)津貼，但也要求同類技術(shù)人員之間的工資水平適當(dāng)平衡，不能差別過大[2]。

第二次關(guān)于事業(yè)單位工資改革方案源于中共中央、國(guó)務(wù)院于1985年6月4日發(fā)布實(shí)施的《關(guān)于國(guó)家機(jī)關(guān)和事業(yè)單位工作人員工資制度改革問題的通知》(中發(fā)[1985]9號(hào))，國(guó)務(wù)院工資制度改革小組、原勞動(dòng)人事部于1985年6月13日發(fā)布實(shí)施的《關(guān)于實(shí)施國(guó)家機(jī)關(guān)和事業(yè)單位工作人員工資制度改革方案若干問題的規(guī)定》(勞人薪[1985]19號(hào))和1985年7月4日發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位專業(yè)技術(shù)人員套改工資標(biāo)準(zhǔn)表的通知》(勞人薪[1985]25號(hào))。該次改革擯棄了事業(yè)單位工作人員和技術(shù)人員完全按職務(wù)高低進(jìn)行收入分配的模式，開始探索以職務(wù)因素為主，職能為輔的結(jié)構(gòu)工資制度，結(jié)構(gòu)工資以其基礎(chǔ)工資、職務(wù)工資、工齡工資和獎(jiǎng)勵(lì)工資等4個(gè)方面內(nèi)容構(gòu)成[3]。

1993年國(guó)家開始對(duì)事業(yè)單位和行政機(jī)關(guān)工資制度進(jìn)行區(qū)別管理。國(guó)務(wù)院于1993年11月15日發(fā)布的《關(guān)于機(jī)關(guān)和事業(yè)單位工作人員工資制度改革問題的通知》(國(guó)發(fā)[1993]79號(hào))要求，1993年10月1日起根據(jù)不同事業(yè)單位特點(diǎn)和經(jīng)費(fèi)來源對(duì)事業(yè)單位進(jìn)行分類管理，將事業(yè)單位分為全額撥款、差額撥款、自收自支3種不同類型。全額撥款單位執(zhí)行國(guó)家統(tǒng)一的工資制度和工資標(biāo)準(zhǔn)，在工資構(gòu)成中固定部分為70%，活動(dòng)部分為30%；差額撥款單位按照國(guó)家制定的工資制度和工資標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，在工資構(gòu)成中固定部分為60%，活動(dòng)部分為40%；自收自支單位做到自主經(jīng)營(yíng)，自負(fù)盈虧[4]。公立醫(yī)院大多屬于差額撥款事業(yè)單位，國(guó)家按照規(guī)定僅僅支付人員工資，各種津貼、獎(jiǎng)金均由公立醫(yī)院自己創(chuàng)收解決，這也是飽受詬病的“以藥補(bǔ)醫(yī)”現(xiàn)象出現(xiàn)的重要節(jié)點(diǎn)。

原人事部、財(cái)政部于2006年6月15日發(fā)布并于7月1日實(shí)施的《關(guān)于印發(fā)〈事業(yè)單位工作人員收入分配制度改革方案〉的通知》(國(guó)人部發(fā)[2006]56號(hào))和《關(guān)于印發(fā)〈事業(yè)單位工作人員收入分配制度改革實(shí)施辦法〉的通知》(國(guó)人部發(fā)[2006]59號(hào))揭開了我國(guó)事業(yè)單位第4次重大工資改革。該次改革原則上要求事業(yè)單位實(shí)行崗位績(jī)效工資制度，事業(yè)單位工作人員的工資由崗位工資、薪級(jí)工資、績(jī)效工資和津貼補(bǔ)貼4個(gè)方面內(nèi)容組成，其中崗位工資和薪級(jí)工資構(gòu)成基本工資[5]。作為衛(wèi)生行業(yè)的配套文件，2006年10月23日，原人事部、財(cái)政部、原衛(wèi)生部聯(lián)合下發(fā)《衛(wèi)生事業(yè)單位貫徹〈事業(yè)單位工作人員收入分配制度改革方案〉的實(shí)施意見》(國(guó)人部發(fā)[2006]111號(hào))，要求相關(guān)衛(wèi)生事業(yè)單位進(jìn)行績(jī)效工資改革[6]。2009年9月2日，國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議決定從2009年10月1日起，在疾病預(yù)防控制、健康教育、婦幼保健、精神衛(wèi)生、應(yīng)急救治、采供血、衛(wèi)生監(jiān)督等專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位實(shí)施績(jī)效工資。

總體上看，我國(guó)公立醫(yī)院薪酬制度經(jīng)歷的4次改革，醫(yī)務(wù)人員薪酬總水平呈上升趨勢(shì)，但醫(yī)務(wù)人員人均薪酬、薪酬結(jié)構(gòu)、薪酬滿意度等方面還存在一定的不足。

2公立醫(yī)院薪酬制度設(shè)計(jì)的研究?jī)?nèi)容

醫(yī)務(wù)人員是公立醫(yī)院改革的主力軍，涉及醫(yī)務(wù)人員切身利益的改革將直接影響到公立醫(yī)院改革的成敗，因此學(xué)界和實(shí)務(wù)界對(duì)公立醫(yī)院薪酬制度的研究也頗為重視。當(dāng)前對(duì)公立醫(yī)院薪酬制度設(shè)計(jì)研究主要集中在以下幾個(gè)方面。

2.1薪酬管理

劉澤球[7]認(rèn)為，我國(guó)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)薪酬管理方面欠缺更為科學(xué)合理的量化指標(biāo)以及績(jī)效評(píng)估模式，主要表現(xiàn)為：薪酬設(shè)計(jì)的針對(duì)性不強(qiáng)，沒有體現(xiàn)出醫(yī)療行業(yè)高風(fēng)險(xiǎn)性和高職業(yè)壓力的特點(diǎn)；薪酬設(shè)計(jì)量化程度不高，除固定工資外，同一醫(yī)院不同人員或同一等級(jí)醫(yī)院不同醫(yī)院的獎(jiǎng)金等活的工資沒有規(guī)范的量化標(biāo)準(zhǔn)；薪酬福利透明度不高，大多數(shù)醫(yī)院實(shí)行“院科二級(jí)核算”制度，對(duì)獎(jiǎng)金實(shí)行二次分配，獎(jiǎng)金透明度低，極易引發(fā)“以藥補(bǔ)醫(yī)”和“大處方”“大檢查”等過度醫(yī)療行為。

2.2薪酬結(jié)構(gòu)

鄭大喜[8]認(rèn)為，公立醫(yī)院在薪酬結(jié)構(gòu)上最大的問題在于基礎(chǔ)薪酬部分所占比重過大，而績(jī)效薪酬部分過小，此種薪酬制度不能起到良好的激勵(lì)作用；同時(shí)，政府籌資比例在衛(wèi)生總費(fèi)用中的比例急劇下降，在政府財(cái)政不能承擔(dān)在職人員工資的情況下，政府仍然要求公立醫(yī)院執(zhí)行不含人力成本的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，醫(yī)院就只能依靠業(yè)務(wù)收入尤其是其中的藥品和檢查收入來彌補(bǔ)支出，造成醫(yī)務(wù)人員薪酬結(jié)構(gòu)出現(xiàn)與公益性背道而馳的狀況。

2.3薪酬滿意度

楊筱倩[9]認(rèn)為，薪酬滿意度是薪酬管理的重要內(nèi)容和指標(biāo)，作為一種激勵(lì)激勵(lì)方法，薪酬系統(tǒng)的有效性很大程度上得益于被激勵(lì)對(duì)象的主觀感受，因此將薪酬滿意度作為其中一種評(píng)估效果的參考變量，從員工的角度了解薪酬系統(tǒng)設(shè)計(jì)是否合理，對(duì)于員工是否起到了激勵(lì)作用乃至提高生產(chǎn)效率，同時(shí)為薪酬系統(tǒng)的調(diào)整提供依據(jù)顯得非常重要。

2.4績(jī)效評(píng)價(jià)

潘嵩妍[10]認(rèn)為，將患者滿意度指標(biāo)作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)中的關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)，有利于社會(huì)公眾對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行有效監(jiān)督；其次，醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)考核指標(biāo)體系的構(gòu)建也能整合優(yōu)化社會(huì)資源，以此為政府職能部門制定財(cái)政補(bǔ)助政策及補(bǔ)助額度提供必要支持與保障。

3具有我國(guó)行業(yè)特點(diǎn)的公立醫(yī)院薪酬制度設(shè)計(jì)

筆者認(rèn)為，當(dāng)前解決公立醫(yī)院薪酬制度設(shè)計(jì)的核心在于如何解決薪酬結(jié)構(gòu)性矛盾以及薪酬評(píng)價(jià)體系。作為區(qū)別于一般行業(yè)的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，普遍認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員個(gè)人薪酬水平應(yīng)高于社會(huì)平均個(gè)人薪酬水平，以此才能吸引更多優(yōu)秀人才投入到高風(fēng)險(xiǎn)高技術(shù)水平的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)。但公立醫(yī)院作為具有一定公益性質(zhì)的機(jī)構(gòu)，又需要限制醫(yī)務(wù)人員無限制的利益回報(bào)。因此，公立醫(yī)院薪酬制度設(shè)計(jì)可以從以下幾方面加以考慮。

3.1明確薪酬制度設(shè)計(jì)的目標(biāo)

薪酬制度設(shè)計(jì)的目標(biāo)是要解決價(jià)值認(rèn)同感的問題。首先，需要肯定醫(yī)務(wù)人員的工作價(jià)值，醫(yī)務(wù)人員的工作不應(yīng)當(dāng)僅僅被認(rèn)為是一種普通的商業(yè)服務(wù)，盡管在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下也需要被賦予價(jià)格標(biāo)簽，但這個(gè)價(jià)格標(biāo)簽要脫離固定不變的政府定價(jià)，以政府指導(dǎo)價(jià)為宜，有彈性空間，可以隨市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)規(guī)律變化而及時(shí)調(diào)整。如門診診療費(fèi)，目前大多數(shù)公立醫(yī)院對(duì)同技術(shù)職稱的醫(yī)務(wù)人員定價(jià)相同，考慮到同技術(shù)職稱醫(yī)務(wù)人員間又存在工作年限不同的情況，那么可以對(duì)同技術(shù)職稱醫(yī)務(wù)人員不同工作年資進(jìn)行診療費(fèi)分檔，體現(xiàn)出對(duì)醫(yī)療技術(shù)水平與工作年資成正比這一醫(yī)學(xué)規(guī)律的認(rèn)同。其次，要明確薪酬分配的可量化指標(biāo)，確定醫(yī)務(wù)人員工資水平的標(biāo)準(zhǔn)、基本要素、要素權(quán)重和適當(dāng)?shù)牟罹啾壤Ｈ绨凑蔗t(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的不同，設(shè)置不同的基礎(chǔ)工資和績(jī)效標(biāo)準(zhǔn)，隨著醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的不斷推廣，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)可以參考醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)加以確定。

3.2制定薪酬制度設(shè)計(jì)的原則

結(jié)合國(guó)內(nèi)學(xué)者的研究，薪酬制度設(shè)計(jì)的原則可以囊括為：公平原則、平等原則、增資原則和約束原則[11]。公平原則主要是指醫(yī)務(wù)人員薪酬水平與同地區(qū)具有可比性行業(yè)人員薪酬水平保持一致，與不同地區(qū)相同行業(yè)人員薪酬水平具有趨同性。平等原則主要包括兩個(gè)內(nèi)容，一方面，同地區(qū)相同工種和水平的醫(yī)務(wù)人員薪酬水平應(yīng)當(dāng)一致，即“同工同酬”，如同地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主治醫(yī)師與縣級(jí)醫(yī)院主治醫(yī)師在薪酬水平應(yīng)保持一致；另一方面，同地區(qū)相同工種不同職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)、資質(zhì)人員薪酬水平需要有合理差距，也有學(xué)者稱之為“激勵(lì)性薪酬制度”[12]，如同地區(qū)主任醫(yī)師與副主任醫(yī)師或是高年資主治醫(yī)師與低年資主治醫(yī)師之間應(yīng)當(dāng)保持適當(dāng)?shù)男匠陿?biāo)準(zhǔn)差距。值得一提的是，從一些公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)地區(qū)情況來看，實(shí)行薪酬差距制度后人數(shù)較多的護(hù)理、管理后勤等人員產(chǎn)生了一些不滿情緒[13]，所以實(shí)施“激勵(lì)性薪酬制度”要全盤考慮，避免消極怠工現(xiàn)象的出現(xiàn)。增資原則要求保持醫(yī)務(wù)人員薪酬水平隨經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、工作年限及考核結(jié)果進(jìn)行適當(dāng)增加；約束原則是避免醫(yī)務(wù)人員出現(xiàn)“大處方”“大檢查”等過度醫(yī)療行為。

3.3改善薪酬結(jié)構(gòu)

我國(guó)2006年第4次事業(yè)單位工資制度改革以來，績(jī)效工資制度成為事業(yè)單位的主要工資制度。2009年10月1日起，公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以及一些基層地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)已實(shí)行了績(jī)效工資制度，績(jī)效工資取消了各種形式的補(bǔ)貼和獎(jiǎng)金，薪酬制度更加合理，但績(jī)效工資制度仍然沒有很好地解決公立醫(yī)院內(nèi)部薪酬分配不足的問題，主要表現(xiàn)在基礎(chǔ)薪酬占比過高(基礎(chǔ)薪酬占總薪酬的70%)，而績(jī)效薪酬占比太低(績(jī)效薪酬占總薪酬的30%)?；A(chǔ)薪酬考核指標(biāo)又是單純以學(xué)歷、技術(shù)職稱為主，忽略了壓力、風(fēng)險(xiǎn)等因素，績(jī)效薪酬考核指標(biāo)也多以經(jīng)濟(jì)性因素為主，忽略醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療滿意度權(quán)重。2014年以來，有更多公立醫(yī)院加入到公立醫(yī)院改革之中，公立醫(yī)院改革的一項(xiàng)內(nèi)容就是取消藥品加成政策，提高醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)，診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的收費(fèi)有所提高，這也為薪酬結(jié)構(gòu)改革提供了便利。

3.4完善績(jī)效考核

薪酬制度設(shè)計(jì)的最終目的是為了調(diào)動(dòng)醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)人員的潛能，提高勞動(dòng)效率，而績(jī)效考核是檢驗(yàn)薪酬制度設(shè)計(jì)成功與否的有效措施[14]。從一些已實(shí)施績(jī)效工資制度的地區(qū)情況來看，出現(xiàn)了“喜憂參半”的現(xiàn)象。有的地區(qū)在實(shí)施績(jī)效工資制度后，醫(yī)務(wù)人員工資得到提高，工作積極性增強(qiáng)，服務(wù)效率也得到提升。也有一些地區(qū)出現(xiàn)了新的“平均主義”現(xiàn)象，推諉病人、消極怠工情況出現(xiàn)。究其原因，還在于績(jī)效考核制度的不完善，比如實(shí)行績(jī)效工資制度以后，加班費(fèi)等取消，作為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員勢(shì)必有多加班少加班一個(gè)樣的想法，特別是作為本身服務(wù)能力就比較強(qiáng)的公立醫(yī)院，更容易因“平均主義”的想法而導(dǎo)致效率降低[15]。因此，筆者建議將加班費(fèi)等納入基本工資，必要時(shí)適當(dāng)突破工資總額，但要做到“效率優(yōu)先，兼顧公平”。

3.5薪酬制度設(shè)計(jì)要兼顧公益性

薪酬制度設(shè)計(jì)要兼顧公立醫(yī)院的公益性，就要求薪酬制度設(shè)計(jì)要有約束機(jī)制。醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效工資制度設(shè)計(jì)建議不要過度與醫(yī)院或科室的收入掛鉤，而應(yīng)著重與患者評(píng)價(jià)、醫(yī)療服務(wù)水平相聯(lián)系。考核醫(yī)生的工作績(jī)效，不能簡(jiǎn)單地看醫(yī)務(wù)人員的“創(chuàng)收能力”，而應(yīng)看醫(yī)務(wù)人員的綜合水平，如患者滿意度調(diào)查、治愈率、患者平均住院天數(shù)、患者平均住院費(fèi)用、抗生素使用率等綜合考慮。

建立具有我國(guó)行業(yè)特點(diǎn)的公立醫(yī)院薪酬制度，不僅需要從制度層面加以充分考慮，更重要的是各地方政府在制定符合本地區(qū)實(shí)際情況的公立醫(yī)院薪酬制度時(shí)，要認(rèn)識(shí)到醫(yī)療行業(yè)的特殊性，在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)財(cái)政經(jīng)常性支出方面給予充分保障，以便于公立醫(yī)院薪酬制度能真正提升醫(yī)務(wù)人員滿意度，發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員積極性。

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The Design on Remuneration System in Public Hospitals with Chinese Industry Characteristics

ZHANG Meixian，F(xiàn)AN Jianming，SHAO Zhen.

TraditionalChineseMedicineHospitalofTaicangCityinJiangsuProvince，Taicang，215400，China

【Abstract】Doctor is the core of the health system and an important cornerstone of the development of medical institutions, thus, the establishment of physician compensation system with Chinese industry characteristics is important to further optimize the welfare of public hospitals, stabilize the health care team, improve the efficiency of doctors, and to promote the medical and health system reform.By clearing remuneration system design goals，developing remuneration system design principles，improving salary structure，perfecting performance appraisal system，and taking the welfare of public hospitals into account can benefit the design of the public hospitals remuneration system.

【Key words】Public hospitals；Remuneration system；Industry characteristics；Health care reform

(收稿日期2015-03-26)(本文編輯周鈮)

【中圖分類號(hào)】R197.32

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

DOI:10.3969/j.issn.1673-5625.2016.02.003

·公立醫(yī)院改革·

【作者單位】南京中醫(yī)藥大學(xué)太倉(cāng)附屬醫(yī)院(江蘇省太倉(cāng)市中醫(yī)醫(yī)院)，江蘇太倉(cāng)，215400