孫曉峰，　王勝軍，　孫金海，　郭強(qiáng)

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健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)應(yīng)用分析及發(fā)展策略探討

孫曉峰1，3，王勝軍1，孫金海2，郭強(qiáng)1

【摘要】介紹了健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)的發(fā)展過程和主要研究方法，闡述了健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)在促進(jìn)不良行為改變并加強(qiáng)個(gè)體健康管理、篩選確定高危人群并降低慢性病發(fā)病率及死亡率、提高工作效率并減少短期缺勤、收集危險(xiǎn)因素資料并合理配置衛(wèi)生資源、降低醫(yī)療費(fèi)用并減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等方面的應(yīng)用，提出了健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)在我國(guó)下一步的發(fā)展策略。

【關(guān)鍵詞】健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)；應(yīng)用；策略

健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)(health risk appraisal，HRA)是研究危險(xiǎn)因素與慢性病發(fā)病率、死亡率之間數(shù)量依存關(guān)系及其規(guī)律性的一種技術(shù)方法。它研究各種危險(xiǎn)因素對(duì)疾病發(fā)生和發(fā)展的影響程度，以及通過改變生產(chǎn)和生活環(huán)境，來(lái)改變?nèi)藗儾涣嫉男袨樯罘绞?，降低危險(xiǎn)因素的作用，可能延長(zhǎng)壽命的程度。Framinghan在1961年首先提出了“危險(xiǎn)因素”與心血管疾病關(guān)系學(xué)說，證實(shí)了可以根據(jù)人群存在危險(xiǎn)因素的嚴(yán)重程度來(lái)估計(jì)慢性病發(fā)生及死亡的可能概率。20世紀(jì)60年代，Robbins和Hall兩位臨床醫(yī)師在總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上提出了健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)方法，奠定了健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)；70年代，生物統(tǒng)計(jì)學(xué)家Geller和健康保險(xiǎn)學(xué)家Gesner制定了Geller-Gesner危險(xiǎn)分?jǐn)?shù)轉(zhuǎn)換表，制定了危險(xiǎn)因素量化標(biāo)準(zhǔn)，完善了健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)方法；70年代末，隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，美國(guó)疾控中心首次推出了健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)軟件，其關(guān)鍵指標(biāo)是：實(shí)際年齡、健康年齡、可達(dá)最低年齡；80年代末，美國(guó)埃默里大學(xué)的卡特中心與美國(guó)疾控中心共同推出了用于個(gè)人電腦的第二代健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)軟件，評(píng)價(jià)的疾病種類由26種上升到44種。健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)軟件的出現(xiàn)，推動(dòng)了健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)的迅猛發(fā)展；自20世紀(jì)90年代至今，健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)在更大程度上針對(duì)不同疾病的患病率以及整體健康，美國(guó)密西根大學(xué)健康管理研究中心的健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)，以健康得分取代了以往的健康年齡和可達(dá)最低年齡等指標(biāo)，與第一、第二代軟件相比，更具個(gè)性化、可行性、可比性、教育性[1]。大量的研究表明，健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)在改變?nèi)藗儾涣忌罘绞?、降低危險(xiǎn)因素、維護(hù)人群健康等方面發(fā)揮著重要作用，并取得了明顯效果。

1HRA的主要研究方法

1.1單因素加權(quán)法

該方法主要是建立在單一危險(xiǎn)因素與發(fā)病率基礎(chǔ)上，以相對(duì)危險(xiǎn)性表示這些單一危險(xiǎn)因素與發(fā)病率的關(guān)系強(qiáng)度，從而得出各相關(guān)因素的加權(quán)分?jǐn)?shù)，即為發(fā)生某種疾病的危險(xiǎn)性。這種方法不需要大量的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)分析，輸出結(jié)果易于理解，相對(duì)比較簡(jiǎn)單，實(shí)用性強(qiáng)，是健康管理發(fā)展早期的主要危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)方法，現(xiàn)階段也仍被廣泛應(yīng)用。哈佛癌癥危險(xiǎn)分?jǐn)?shù)是這類方法的典型代表。

1.2多因素模型法

該方法主要是建立在多因素?cái)?shù)理分析基礎(chǔ)上，采用統(tǒng)計(jì)學(xué)概率理論方法得出患病危險(xiǎn)性與危險(xiǎn)因素之間的關(guān)系模型，定量分析健康危險(xiǎn)因素，綜合評(píng)估個(gè)體未來(lái)發(fā)生疾病的絕對(duì)危險(xiǎn)，以便對(duì)處于不同危險(xiǎn)等級(jí)的個(gè)體進(jìn)行不同干預(yù)，屬于一級(jí)預(yù)防。所采用的統(tǒng)計(jì)方法，除常見的多元回歸外，還有基于模糊數(shù)學(xué)的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)方法等[2]。目前在世界各國(guó)得到廣泛的應(yīng)用。Framingham心血管疾病預(yù)測(cè)模型是這類方法的典型代表。

1.3其他方法

WHO 2002年度報(bào)告特別提到借鑒毒理學(xué)危險(xiǎn)度評(píng)價(jià)方法進(jìn)行健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)。危險(xiǎn)度評(píng)價(jià)主要是利用現(xiàn)有流行病學(xué)研究資料及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究等資料，對(duì)環(huán)境因素作用于人群的不良健康效應(yīng)進(jìn)行綜合定性與定量評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括危害作用識(shí)別、暴露程度評(píng)價(jià)、劑量-反應(yīng)關(guān)系評(píng)價(jià)、危險(xiǎn)特征評(píng)價(jià)。目前其應(yīng)用范圍已由化學(xué)毒物等有害環(huán)境因素推廣到各種不同健康危險(xiǎn)因素，用于對(duì)個(gè)體或人群的健康危險(xiǎn)度進(jìn)行推斷，如預(yù)測(cè)某人群發(fā)生某種疾病的概率或比例，同時(shí)也用于健康危險(xiǎn)因素導(dǎo)致疾病負(fù)擔(dān)的比較研究[3]。但危險(xiǎn)度評(píng)價(jià)方法在健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)應(yīng)用中發(fā)展相對(duì)緩慢。

2HRA的應(yīng)用及效果

2.1促進(jìn)不良行為改變，加強(qiáng)個(gè)體健康管理

健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)作為健康管理的核心部分，既是研究個(gè)體生活方式的重要途徑，也是健康教育的實(shí)用工具及健康相關(guān)行為的促進(jìn)手段。它可以快速便捷地對(duì)每一咨詢個(gè)體的危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)價(jià)及反饋結(jié)果，通過在此基礎(chǔ)上針對(duì)性地提出降低危險(xiǎn)因素的相應(yīng)建議和干預(yù)措施，可以在一定程度上改變個(gè)體的不良生活行為方式。Baier等[4]針對(duì)血壓及血清總膽固醇對(duì)評(píng)價(jià)個(gè)體提供健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)結(jié)果及心血管疾病危險(xiǎn)因素，并進(jìn)行健康教育，8個(gè)月后隨訪結(jié)果顯示，評(píng)價(jià)個(gè)體有積極的行為改變，部分評(píng)價(jià)個(gè)體血壓及血清總膽固醇有所降低。

2.2篩選確定高危人群，降低慢性病發(fā)病率、死亡率

健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)可以根據(jù)比較實(shí)際年齡、評(píng)價(jià)年齡和增加年齡之間的差異，將評(píng)價(jià)個(gè)體劃分為健康型、自創(chuàng)性危險(xiǎn)因素類型、歷史危險(xiǎn)因素類型及少量危險(xiǎn)型。然后根據(jù)個(gè)體評(píng)價(jià)結(jié)果中不同類型在人群中所占比例，確定高危人群或防治重點(diǎn)人群，然后計(jì)算危險(xiǎn)型人群中難以改變的危險(xiǎn)因素與自創(chuàng)性危險(xiǎn)因素的比例，能夠說明有多大比重的危險(xiǎn)因素可以避免，通過采取針對(duì)性的干預(yù)及防治措施，可以提高人群的健康水平，降低慢性病發(fā)病率及死亡率。張曉方等[5]在2008年對(duì)某市交響樂團(tuán)員工進(jìn)行健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)，確定了員工健康危險(xiǎn)因素等級(jí)，篩選出高危個(gè)體，并采取了群體策略和高危個(gè)體策略相結(jié)合的健康干預(yù)，干預(yù)3個(gè)月后，員工平均健康危險(xiǎn)因素個(gè)數(shù)顯著減少，健康危險(xiǎn)等級(jí)干預(yù)前與干預(yù)后呈負(fù)相關(guān)。

2.3提高工作效率，減少短期缺勤

研究表明，員工的健康狀況可以影響到企業(yè)的生產(chǎn)率，隨著健康危險(xiǎn)因素增多，生產(chǎn)率降低也隨之增多。而導(dǎo)致生產(chǎn)率降低的最主要原因是工作效率低下和短期缺勤。Burton等[6]對(duì)一家公司的28 375名員工調(diào)查發(fā)現(xiàn)，生活滿意度、工作滿意度、健康差和壓力與工作效率低下的關(guān)聯(lián)最強(qiáng)。Musich等[7]研究顯示，因病缺勤與超重、健康自評(píng)差和糖尿病有顯著關(guān)聯(lián)，其中，健康自評(píng)差、超重與缺勤的關(guān)聯(lián)最強(qiáng)。因此，利用健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)開展健康促進(jìn)項(xiàng)目，可以有效減少健康危險(xiǎn)因素，改善工作效率低下，減少短期缺勤，進(jìn)而提高生產(chǎn)率。

2.4收集危險(xiǎn)因素資料，合理配置衛(wèi)生資源

如何合理、有效地配置衛(wèi)生資源一直是衛(wèi)生決策者關(guān)注的重點(diǎn)問題。而衛(wèi)生資源配置方法是制定衛(wèi)生資源配置標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)與根本。目前采用的衛(wèi)生資源配置方法大多圍繞疾病進(jìn)行，重治輕防，具有嚴(yán)重的缺陷。而將衛(wèi)生資源配置落腳點(diǎn)前移，以健康和危險(xiǎn)因素為導(dǎo)向，以增加、增強(qiáng)引發(fā)促進(jìn)健康因素的原因，減少、消滅誘發(fā)危險(xiǎn)因素的原因這兩方面為基礎(chǔ)進(jìn)行衛(wèi)生資源配置，可以體現(xiàn)預(yù)防為主的理念，提高衛(wèi)生資源配置效果的可觀測(cè)性，縮短區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃收效時(shí)間，起到事半功倍的效果。2012年陳小嫦[8]采用這種方法，對(duì)東莞市的衛(wèi)生資源配置提出了科學(xué)評(píng)價(jià)保護(hù)因素和危險(xiǎn)因素、預(yù)測(cè)疾病譜、重點(diǎn)發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系、加強(qiáng)全科醫(yī)生培養(yǎng)、對(duì)慢性病人群進(jìn)行定向行為干預(yù)等建議。

2.5降低醫(yī)療費(fèi)用，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

2011年，世界銀行發(fā)布題為《創(chuàng)建健康和諧生活：遏制中國(guó)慢性病流行》的研究報(bào)告指出，在2010—2040年的30年里，如果中國(guó)每年能夠?qū)⑿难懿∷劳雎式档?%，其經(jīng)濟(jì)效益就會(huì)相當(dāng)于2010年中國(guó)實(shí)際GDP的68%，超過10.7萬(wàn)億美元。美國(guó)的許多醫(yī)療健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)正在利用健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)進(jìn)行疾病管理，并作為一、二級(jí)預(yù)防的重要內(nèi)容，減少客戶健康風(fēng)險(xiǎn)，從而減少賠付，以控制不斷上漲的醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)于個(gè)體而言，通過有效的控制健康危險(xiǎn)因素，不但可以減少疾病發(fā)生的可能性，還可減少醫(yī)療費(fèi)用，減輕個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，帶來(lái)良好的成本效果和成本效益。美國(guó)密歇根大學(xué)一項(xiàng)研究表明，過量的危險(xiǎn)因素所導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用占總醫(yī)療費(fèi)用的21%～31%，隨著危險(xiǎn)因素減少，醫(yī)療費(fèi)用也相應(yīng)下降，平均每增加一個(gè)危險(xiǎn)因素導(dǎo)致增加的醫(yī)療費(fèi)用是每減少一個(gè)危險(xiǎn)因素導(dǎo)致降低的醫(yī)療費(fèi)用的2倍[9]。

3HRA的發(fā)展策略

3.1重視宏觀研究，倡導(dǎo)大樣本調(diào)查

大樣本調(diào)查研究是健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)的根基，既有利于建立完善我國(guó)健康狀況數(shù)據(jù)資料，又便于健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)的成果利用及應(yīng)用推廣。但通過文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn)，目前我國(guó)開展的健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)大多出于個(gè)人研究方向選擇，主要集中在小規(guī)模調(diào)查研究，且重復(fù)研究多，資源浪費(fèi)嚴(yán)重。因此，建議相關(guān)研究部門有必要在課題立項(xiàng)時(shí)加強(qiáng)政策引導(dǎo)，全面綜合考慮，嚴(yán)格設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)，積極整合地區(qū)資源，加強(qiáng)區(qū)域合作，倡導(dǎo)鼓勵(lì)基于大樣本調(diào)查基礎(chǔ)上的健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)研究。

3.2拓展研究范圍，開闊研究思路

一方面，在疾病、死亡與健康危險(xiǎn)因素的關(guān)系研究成果的基礎(chǔ)上，還應(yīng)加大對(duì)傷殘及健康結(jié)局早期階段與健康危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)的關(guān)系及相關(guān)問題研究；另一方面，目前健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)大多是以疾病或其他不健康結(jié)局為出發(fā)點(diǎn)尋找其影響因素，這種思路對(duì)疾病或不良健康結(jié)局的影響因素雖然考慮得較為全面，但仍存在一定的局限性。在今后的研究中可以拓寬思路，將評(píng)估的出發(fā)點(diǎn)立足于危險(xiǎn)因素，對(duì)每一個(gè)危險(xiǎn)因素引起不同疾病的危險(xiǎn)度進(jìn)行量化評(píng)估，有助于健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)研究的全面性、完整性。

3.3規(guī)范評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，建立本土化評(píng)價(jià)指標(biāo)系統(tǒng)

美國(guó)的健康危險(xiǎn)因素評(píng)估系統(tǒng)已經(jīng)開發(fā)得比較成熟完善，并得到了廣泛的推廣應(yīng)用，但美國(guó)疾病譜、死亡譜以及與之有關(guān)的危險(xiǎn)因素與我國(guó)不盡相同，因此單純采用國(guó)外評(píng)價(jià)量表得出的結(jié)論與我國(guó)的實(shí)際情況存在較大差異。受前期國(guó)內(nèi)流行病學(xué)資料不完善的限制，尚無(wú)完全適合我國(guó)人群的危險(xiǎn)因素量化標(biāo)準(zhǔn)，健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)缺乏統(tǒng)一規(guī)范。隨著我國(guó)病因?qū)W、流行病學(xué)研究的迅速發(fā)展及相關(guān)資料的不斷完善，已經(jīng)為制定適合我國(guó)人群健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)提供了可能，因此有必要建立本土化健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)指標(biāo)系統(tǒng)。

3.4完善轉(zhuǎn)化機(jī)制，加強(qiáng)成果推廣利用

目前，國(guó)內(nèi)的科技成果整體轉(zhuǎn)化利用率較低，科技與經(jīng)濟(jì)相分離的現(xiàn)象比較普遍。而目前的健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)研究主要集中于院校與科研結(jié)構(gòu)，研究成果也主要用于學(xué)術(shù)領(lǐng)域，沒有得到很好的轉(zhuǎn)化利用，既造成了科技資源和經(jīng)費(fèi)的浪費(fèi)，又未能滿足人群健康管理的需要。但另一方面，健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)在衛(wèi)生領(lǐng)域需求較高，國(guó)內(nèi)雖然有目前5 000多家健康管理機(jī)構(gòu)，但大多數(shù)僅從事單純體檢，缺乏與健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的結(jié)合，因而針對(duì)性差。同時(shí)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的開展也迫切需要通過健康危險(xiǎn)因素，評(píng)價(jià)篩選出社區(qū)居民中的高危人群和危險(xiǎn)因素，為有針對(duì)性的個(gè)體和群體干預(yù)提供依據(jù)[10]。因此，必須提高研究者轉(zhuǎn)化意識(shí)，暢通健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)化路徑，密切與其他領(lǐng)域聯(lián)系，在建立標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估框架的基礎(chǔ)上，切實(shí)將研究成果推廣利用到公共衛(wèi)生、商業(yè)保險(xiǎn)等領(lǐng)域。

綜上，健康的影響因素多種多樣，包括環(huán)境、行為、社會(huì)、文化、生物遺傳等多個(gè)方面，如何識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)、規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，維護(hù)和增進(jìn)健康，意義深遠(yuǎn)而重大。隨著我國(guó)疾病譜的改變以及人民健康需求的提高，預(yù)防性醫(yī)療衛(wèi)生體系替代現(xiàn)有的“重治輕防”醫(yī)療衛(wèi)生體系成為發(fā)展的必然趨勢(shì)。而健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)符合預(yù)防為主的醫(yī)學(xué)理念，與醫(yī)療衛(wèi)生體系發(fā)展相匹配；另外，從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度看，健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)可以在滿足健康促進(jìn)的需求下降低醫(yī)療費(fèi)用，具有較好的成本效益。因此，在新的醫(yī)學(xué)模式下，健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)無(wú)疑是健康管理的重要研究方向，具備廣闊的發(fā)展前景。

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Application Analysis and Development Strategy Discussion of the Health Risk Appraisal

SUN Xiaofeng，WANG Shengjun，GUO Qiang，et al.

DepartmentofTraining，SecondMilitaryMedicalUniversity，Shanghai，200433，China

【Abstract】This article introduced the development process and the main method of health risk appraisal，summarized the application of health risk appraisal in promoting bad behavior change and strengthening individual health management，screening high-risk groups and reducing incidence and mortality of chronic diseases，improving work efficiency and reducing short-term absenteeism，collecting risk factor data and allocating health resources rationally，reducing the medical cost and lightening the economic burden，etc.，and raised its development strategy in China.

【Key words】Health risk appraisal；Application；Strategy

(收稿日期2015-04-12)(本文編輯周鈮)

【中圖分類號(hào)】R181.2+1

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

DOI:10.3969/j.issn.1673-5625.2016.02.028

【通訊作者】郭強(qiáng)

·衛(wèi)生服務(wù)評(píng)價(jià)·

【作者單位】1第二軍醫(yī)大學(xué)訓(xùn)練部，上海，200433

2第二軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生勤務(wù)學(xué)系軍隊(duì)健康管理學(xué)教研室，上海，200433

3解放軍第401醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，山東青島，266071